射血分?jǐn)?shù)正常的心衰

1、左室射血分?jǐn)?shù)保留的心衰,安陽地區(qū)醫(yī)院心內(nèi)二科,心力衰竭的定義及變遷,定義：各種心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導(dǎo)致心室充盈和（或）射血功能受損，心排血量不能滿足機(jī)體組織代謝需要，以肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血，器官、組織血液灌注不足為臨床表現(xiàn)的一組綜合征，主要表現(xiàn)為呼吸困難、體力活動受限和體液潴留。,變遷,心衰 收縮性心衰 舒張性心衰2005年后改為左室射血分?jǐn)?shù)正常的心

2、衰（HF-NEF）或 左室射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HF-PEF）左室射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（HF-REF）,,,左室射血分?jǐn)?shù)正常的心衰定義,左室射血分?jǐn)?shù)正常的心衰（HFNEF）：是指心臟射血分?jǐn)?shù)(EF)正?；蚪咏?>0.50 or 0.45)但有臨床癥狀和/或體征表現(xiàn)的心力衰竭。,心衰的患病率,66-103,75-86,70-84,75,?50,>40,>25,55-95,78,–,76,75,–,60,68,65

3、,年齡段,平均年齡,美國 (CHS),芬蘭(Helsinki),英國(Poole),丹麥. (Copen.),西班牙 (Asturias),葡萄牙(EPICA),荷蘭 (Rotter.),瑞典(Vasteras),,,左心室收縮功能降低的比例,HF-PSF的比例,55,51,68,46,71,59,39,71,1. Petrie M, McMurray J. Lancet. 2001;358:423-434. 2. Hogg K et

4、 al. J Am Coll Card. 2004;43:317-327.,CHF患病率 (%),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,流行病學(xué),HFNEF發(fā)病率逐漸升高，約占所有心衰患者的50％左右 患者多為老年、女性和肥胖者 生活質(zhì)量差、合并癥多、再入院率高 死亡率與收縮性心衰的死亡率相同,病理生理機(jī)制,心

5、室主動松弛能力（relaxation）：影響因素有 Ca2+-ATP酶表達(dá)減少或活性降低，肌漿網(wǎng)磷酸受納蛋白活性增高，心肌缺血、低氧血癥導(dǎo)致的能量代謝障礙等；心室壁順應(yīng)性降低（compliance）：心肌纖維化、細(xì)胞支架蛋白的改變、以及心肌局部病變和某些全身性疾病。年齡老化 ：年齡老化降低心臟和大血管彈性，結(jié)果導(dǎo)致收縮壓升高和心肌僵硬度增加。,發(fā)病機(jī)制,目前研究表明的其他重要機(jī)制： 二尖瓣環(huán)縮短速度減慢 左

6、心室變形 心室血管偶聯(lián) 變時性機(jī)能不全 左心房擴(kuò)大 容量負(fù)荷過度 肺動脈高壓樣,Aurigemma, Zile, GaaschCirculation 2005,舒張功能不全的評價,有創(chuàng)評估：（介入） 左心室舒緩時間常數(shù)> 48ms 左心室舒張末期壓力>16mmHg或 平均肺毛細(xì)血管楔嵌壓>12mmHg。,組織多普勒評估左心室舒張功能,測量左心室

7、基底部(二尖瓣環(huán))心肌長軸縮短或伸長的速度，組織多普勒的最大收縮(S’)或舒張(E’)速度可以敏感的反映左心室收縮或舒張功能左心室舒張早期跨二尖瓣脈沖多普勒血流速度(E)和組織多普勒E’的比值與左心室充盈壓密切相關(guān)E／E’大于15提示左心室充盈壓升高 小于8提示充盈壓降低或正常,血流多普勒評估左心室舒張功能,采用逆向肺靜脈心房收縮期血流持續(xù)時間(Ard)和二尖瓣A波血流時間(Ad)的差值(Ard-Ad)&

8、gt;30ms作為舒張功能不全的標(biāo)準(zhǔn),測量左心房容積和內(nèi)徑,左心房容積指數(shù)與左心室舒張功能不全的嚴(yán)重程度和持續(xù)時間密切相關(guān)正常時23±6 ml／m2輕度左心室舒張功能不全25±8 ml／m2中度31±8 ml／m2重度48±12 ml／m2,左心室室壁重量指數(shù),左心室壁重量指數(shù)>122 g／m2(女)或>149g／m2(男)可作為診斷左室舒張功能不全的充分證據(jù),鈉尿肽,鈉尿肽

9、主要用于HFNEF的排除診斷而非診斷對臨床上有氣短而無CHF體征且LVEF正常需要排除HFNEF的患者，如果NT-proBNP≤120pg／ml或BNP≤100pg／ml，可基本除外HFNEF,HFNEF的診斷（2007年ESC),有慢性心衰的癥狀或體征。正?；蜉p微異常的左室射血功能。有左室舒張功能不全即左室充盈壓增高的證據(jù)。,診 斷,在2007年ESC的指南中，第一次將組織多普勒（TDI）及利鈉肽的指標(biāo)納入診斷標(biāo)準(zhǔn)，如

10、： 左室舒張末容積指數(shù)（LVEDVI）、左室舒張末壓（LVEDP）、早期經(jīng)二尖瓣血流與早期二尖瓣環(huán)運動速度 （E/E‘ ）、NT-proBNP等。,正?；蜉p微異常的左室射血功能,LVEF>45%,LVEDVI<97 ml/m2,1,2,有左室舒張功能不全即左室充盈壓增高的證據(jù),1,2,3,LVEDP>16mmHg,PCWP>12mmHg,2010年我國診斷標(biāo)準(zhǔn),有充血性心力衰竭的體征或癥狀，并排除心臟瓣

11、膜病、縮窄性心包炎和其他非心臟疾病左室收縮功能癥狀或輕度異常（EF>45%和LVEDVI<97ml/m2)左室舒張功能異常即左室充盈壓升高,HF的癥狀或體征,LVEF > 45% 且 左心室舒張末期容積指數(shù)(LVED VI) < 97 ml / m²,左心室舒張、充盈、舒張期擴(kuò)張和硬度異常,肺動脈楔壓>12 mmHg或左心室舒張末壓>16 mmHg,組織多普勒,NT proBNP &

12、gt; 220 pg/mlBNP > 200 pg/ml,E/E’ > 15,15 > E/E’ > 8,超聲血流多普勒 :. E/A DT. 肺靜脈血流. 左房擴(kuò)大 . LVMI. 房顫,,,,,,NT proBNP > 220 pg/mlor BNP > 200 pg/ml,HFNEF,組織多普勒E / E’ > 8,,,,,,,,,,,,,,,診斷流程,治療與預(yù)后,HF

13、NEF治療缺乏有力的循證依據(jù)，治療尚無明確方案，相關(guān)藥物治療研究均未顯示患者有更多生存獲益。治療目標(biāo)：減輕充血、控制高血壓、預(yù)防和治療心肌缺血、控制心動過速、維持心房收縮功能、組織心肌纖維化、促進(jìn)左室肥厚逆轉(zhuǎn)以及改善左室松弛功能。生活質(zhì)量差、合并癥多、再入院率高，死亡率與收縮性心衰的死亡率相同,治療,積極控制血壓 舒張性心力衰竭患者的達(dá)標(biāo)血壓宜低于單純高血壓患者的標(biāo)準(zhǔn)，即收縮壓<130mmHg，舒張壓<80mmH

14、g(I類，A級)。,控制心房顫動的心率和心律,心動過速時舒張期充盈時間縮短，心搏量降低建議： ①慢性心房顫動應(yīng)控制心室率(I類，c級)；②心房顫動轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律，可能有益(II b類，C級)。,應(yīng)用利尿劑,可緩解肺淤血和外周水腫，但不宜過度，以免前負(fù)荷過度降低而致低血壓(I類，C級)。,血運重建治療,由于心肌缺血可以損害心室的舒張功能，冠心病患者如有癥狀性或可證實的心肌缺血，應(yīng)考慮冠狀動脈血運重建(11 a類，C級)。,

15、可能有效的藥物,使用ACEI、ARB或鈣離子拮抗劑控制血壓可能有效緩解心力衰竭癥狀(1I b類，C級)。,洋地黃制劑,不推薦使用洋地黃制劑緩解心力衰竭癥狀(1I b類，C級),PEP-CHF:培哚普利治療老年人心力衰竭,入選標(biāo)準(zhǔn):年齡≥70歲最近6個月內(nèi)因心衰住院臨床診斷HF利尿劑治療舒張功能不全的證據(jù)隨機(jī):,培哚普利2mg,安慰劑,,,n=426,n=424,平均隨訪 2.2年 主要研究終點:全因死亡或心力衰竭住院,C

16、leland JG. Eur Heart J. 2006;27:2338-2345.,HF hospitalization,Cleland, et al. Eur Heart J. 2006; 27:2338-2345.,Death and HF hospitalization,3,70,69,Placebo,3,PEP-CHF: Effect of perindopril in HF-PEF patients,CHARM-Pres

17、erved,目的驗證ARB坎地沙坦能否使左心室收縮功能正常的慢性心力衰竭 患者受益設(shè)計多國多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照試驗患者年齡>18歲的癥狀性心力衰竭患者3023例 (NYHA分級 II–IV), 左心室射血分?jǐn)?shù)>40%隨訪和主要終點主要終點: 心血管死亡或因心力衰竭住院. 平均隨訪36.6月 治療安慰劑或坎地沙坦, 劑量逐漸增加到32 mg ,每天一次,Yusuf S et al.

18、Lancet 2003;362:777-781.,CHARM 研究,Number at Risk,Candesartan,Placebo,,CHARM-Preserved Primary outcome: CV death or CHF hospitalisation,Yusuf S et al. Lancet. 2003;362:777–781.,Number at riskCandesartan 1514

19、 1458 1377 833 182Placebo 1509 1441 1359 824 195,CV death, CHF hosp.333 366 - CV death170170 -CHF hosp. 241276

20、CV death, HF hosp,365399 MI CV death, HF hosp,388429 MI, stroke CV death, HF hosp,460497 MI, stroke, revasc,,,candesartan better,Hazard ratio,placebo better,,,,,,,,0.8,1.0,1.2,p-value,0.918,0.072,0.118,

21、0.126,0.078,0.123,Covariateadjustedp-value,0.635,0.047,0.051,0.051,0.037,0.13,Candesartan,Placebo,,,0.89,0.99,0.85,0.90,0.88,0.91,CHARM-Preserved Primary and secondary outcomes,Yusuf S et al. Lancet 2003;362:777-781.,

22、目前關(guān)于治療的研究進(jìn)展(1):逆轉(zhuǎn)左室肥厚,有臨床研究表明依那普利、坎迪沙坦等藥物能減少左室體積。雖然研究表明長期的他汀治療對于心肌肥厚的改善沒有明顯作用，但對于左室舒張末直徑有改善作用。磷酸二酯酶抑制劑，西地那非可逆轉(zhuǎn)壓力負(fù)荷過重引起的心肌肥厚，并可以改善左室舒張功能至正常。,目前關(guān)于治療的研究進(jìn)展(2)：細(xì)胞外基質(zhì)的破壞與更新,心肌細(xì)胞膠原沉積與基質(zhì)金屬蛋白酶（MMPs）和基質(zhì)金屬蛋白組織抑制劑（TIMPs）有關(guān)。在

23、HFNEF的病人里，細(xì)胞外基質(zhì)降解減少，這是由于MMPs的向下調(diào)節(jié)和TIMPs的向上調(diào)節(jié)。,目前關(guān)于治療的研究進(jìn)展(3)：左室舒張僵硬的研究,對于代謝綜合癥的病人，左室舒張僵硬可能是最早表現(xiàn)出來的征象，而它最終成為多數(shù)代謝綜合征患者合并HFNEF的主要功能障礙。過度的左室舒張僵硬與晚期糖基化終末產(chǎn)物（AGEs）在心肌的沉積有關(guān)。晚期糖基化終末產(chǎn)物的沉積可抑制內(nèi)皮生成NO，并降低NO的生物利用度。,總 結(jié),HFNEF這一概念