2023年全國(guó)碩士研究生考試考研英語(yǔ)一試題真題(含答案詳解+作文范文)_第1頁(yè)
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文檔簡(jiǎn)介

1、正常射血分?jǐn)?shù)心力衰竭(HF-PEF)診斷和治療進(jìn)展解放軍總醫(yī)院 李小鷹,定 義,左室收縮功能代償性心衰 (preserved left ventricular ejection fraction, PLVEF) 左心室射血分?jǐn)?shù)正常心力衰竭(heart failure with preserved ejection fraction,HF-PEF)包括:(1)舒張性心力衰竭、(2)急性二尖瓣返流、主動(dòng)脈瓣返

2、流、(3)其他原因的循環(huán)充血狀態(tài)。,有充血性心力衰竭典型的表現(xiàn)(肺循環(huán)和體循環(huán)淤血) 非心臟瓣膜病 靜息時(shí)伴異常的舒張性功能不全 收縮功能正?;騼H有輕微減低,舒張性心力衰竭(diastolic heart failure, DHF),由于這些患者通常表現(xiàn)為典型的心力衰竭癥狀, 因此應(yīng)當(dāng)將其歸類(lèi)到C期。孤立的舒張功能不全少見(jiàn),通常伴有不同程度的收縮功能不全。,舒張性心力衰竭的病因與病理生理特點(diǎn),HF-PEF的主要病

3、因和誘發(fā)因素,老年人,女性 ▲ 心房顫動(dòng) 高血壓伴左心室肥厚 ▲ 肺部感染 糖尿病 ▲ 腎功能不全 冠心病心肌缺血 ▲ 貧血 肥胖 限制性和浸潤(rùn)性心肌病,HF-PEF患者有高血壓的比例,大多數(shù)HF-PEF患者有高血壓大多數(shù)既往或目前有LVH,1. Senni M et al. Circulation. 1998;98:2282-2289. 4. Owa

4、n TE et al. N Engl J Med. 2006;355:251-2592. Vasan RS et al. J Am Coll Card. 1999;33:1948-1955. 5. Bhatia RS et al. N Engl J Med. 2006;355:260-2693. Gottdiener JS et al. Ann Intern Med. 2002;137:631-639,Framingham2,O

5、lmsted1,CHS3,Owan4,Bhatia5,37,36,170,60,59,78,880,1570,2167,2429,n=,患者 (%),n =CHF患者總?cè)藬?shù),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,55,63,59,75,58,49,48,57,71,50,0,20,40,60,80,100,,EF尚正常,,EF降低,,,,從危險(xiǎn)因素到心力衰竭,吸煙高脂血癥糖尿病高血壓,,心梗,左室肥厚,,收縮功能不良,

6、舒張功能不良,心力衰竭(收縮性與舒張性),,,,,,,左室結(jié)構(gòu)和功能正常,左室重構(gòu),無(wú)癥狀左室功能不良,癥狀性心力衰竭,年,年/月,Levy et al. JAMA, 275:1557, 1996,Normal,SystolicHeart Failure,DiastolicHeart Failure,Aurigemma, Zile, GaaschCirculation 2005,HF-PEF的發(fā)病機(jī)制和主要病理生理環(huán)節(jié)左心室向

7、心性重構(gòu),左心室舒張功能障礙 血管-心室硬度增大,擴(kuò)張儲(chǔ)備功能降低 左心室長(zhǎng)軸收縮功能減退 對(duì)運(yùn)動(dòng)的心率變時(shí)效應(yīng)減弱 RAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)激活,HF-PEF患者主動(dòng)脈可擴(kuò)張性降低,Hundley WG, et al. J Am Coll Cardiol. 2001;38:796-802.,Picograms per Mililiter,Controls,SHF,DHF,Controls,SHF,DHF,Controls,SHF

8、,DHF,Norepinephrine,Brain Natriuretic Peptide,C-Terminal Atrial Natriuretic Peptide,Kitzman, et al. JAMA. 2002; 288:2144-2150.,神經(jīng)內(nèi)分泌功能: SHF, isolated DHF and controls,2500,2000,1500,1000,500,0,,,,,,,,,,,,900,800,500,400

9、,100,0,,,,700,,,,,600,,,,,,,200,,,300,,,,,500,450,300,250,50,0,,,,400,,,,,350,,,,,,,100,,,200,,,150,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

10、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,左心室功能不全的壓力/容積機(jī)制,,,,,,,左心室壓力,左心室容積,舒張功能不全高血壓 高齡左心室肥厚向心性重構(gòu),,,,,,,,收縮功能不全心梗、心肌病、容量負(fù)荷過(guò)重高血壓離心性重構(gòu),,,Zile

11、MR, Brutsaert DL. Circulation. 2002;105;1387-1393.,左心室舒張功能不全的進(jìn)程,高血壓老齡動(dòng)脈粥樣硬化糖尿病,血管肥厚彈力蛋白和膠原改變鈣化內(nèi)皮功能不全順應(yīng)性喪失,心肌肥厚纖維化/ 膠原改變凋亡心梗/ 缺血細(xì)胞功能不全順應(yīng)性喪失,舒張受損,心力衰竭,,,,,死亡、心梗、急性冠脈綜合征、心衰、心律失常、卒中,,,,1. Zile MR, Brutsaert DL.

12、 Circulation. 2002;105;1503-1508; 2. Kass DA, et al. Circulation Res. 2004;94:1533-1542.,舒張性心功能不全發(fā)病率及預(yù)后,心力衰竭患病率,66-103,75-86,70-84,75,?50,>40,>25,55-95,78,–,76,75,–,60,68,65,年齡段,平均年齡,美國(guó) (CHS),芬蘭(Helsinki),英國(guó)(Poole

13、),丹麥. (Copen.),西班牙 (Asturias),葡萄牙(EPICA),荷蘭 (Rotter.),瑞典(Vasteras),,,左心室收縮功能降低的比例,HF-PSF的比例,55,51,68,46,71,59,39,71,Petrie M, McMurray J. Lancet. 2001;358:423-434. Hogg K et al. J Am Coll Card. 2004;43:317-327.,CHF患病率 (

14、%),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,心力衰竭患者中HF-PEF的比例,EF?50%,EF?45%,EF?50%,EF?50%,Framingham2(n=73),Olmstead1(n=137),CHS3 (n=269),NHF Project4(n=19,710),1. Senni M et al

15、. Circulation. 1998;98:2282-2289. 2. Vasan RS et al. J Am Coll Card. 1999;33:1948-1955. 3. Gottdiener JS et al. Ann Intern Med. 2002;137:631-639.,EF?50%,EF >50%,Owan5(n=4,596),Bhatia6(n=2,802),Patients (%),4. Ma

16、soudi FA et al. J Am Coll Card. 2003;41-217-223. 5. Owan TE et al. N Engl J Med. 2006;355:251-259. 6. Bhatia RS et al. N Engl J Med. 2006;355:260-269.,HF-PEF患病趨勢(shì),Owan TE et al. N Engl J Med. 2006;355:251-259.,HF-PEF的死亡

17、率,,,,Owan TE et al. N Engl J Med. 2006; 355: 251-259; Bhatia RS et al. N Engl J Med. 2006; 355: 260-269.,1 year mortality,29,32,22.2,25.5,SHF與HF-PEF的預(yù)后(5年生存率)OWAN TE et al. N Engl J Med 2006; 355: 251-259,射血分?jǐn)?shù)正常的患者,射血

18、分?jǐn)?shù)降低的患者,危險(xiǎn)病例數(shù),危險(xiǎn)病例數(shù),年,年,生存率,生存率,心力衰竭患者的再住院率,Hogg K et al. J Am Coll Card. 2004;43:317-327.,診 斷 要 點(diǎn),,,+ + + +,+ + ++ + + +,收縮性HF(SHF)與HF-PEF: 癥狀與體征,Givertz MM et al. In: Braunwald E, Zipes DP, Libby P, eds. Heart Disease

19、, 7th edition. Philadelphia, Pa: WB Saunders. 2001;534-561.,ESC 2005年建議舒張性心功能不全 需同時(shí)滿(mǎn)足以下的三個(gè)必要條件充血性心力衰竭的癥狀和體征。左室收縮功能正?;騼H有輕度異常。左室松弛、充盈、舒張期擴(kuò)張能力異?;蚴鎻埰诮┯驳淖C據(jù)。,美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)和美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)(AHA/ACC)建議的診斷標(biāo)準(zhǔn):,有典型的心力衰竭癥狀和體征,同時(shí)超聲心動(dòng)圖顯示

20、患者左心室射血分?jǐn)?shù)正常并且沒(méi)有瓣膜疾?。ㄈ缰鲃?dòng)脈狹窄或二尖瓣返流)。 AHH/ACC 2005年慢性心力衰竭診治指南,中國(guó)舒張性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn) (2007指南),有典型心衰的癥狀和體征;LVEF正常(>45%),左心腔大小正常;UCG有左室舒張功能異常的證據(jù);UCG檢查無(wú)瓣膜病,心包疾病及肥厚或限制型心肌病。,舒

21、張性心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn),Yturralde RF and Gaasch WH. Prog Cardiovasc Dis 2005;47:314-319. Korenstein D et al. BMC Emerg Med 2007;7:6,HF-PEF診斷步驟(ESC共識(shí),2007),HF的癥狀或體征,LVEF > 50% 且 左心室舒張末期容積指數(shù)(LVED VI) < 97 ml / m²,左心室舒張、充盈、

22、舒張期擴(kuò)脹和硬度異常,肺動(dòng)脈楔壓>12 mmHg或左心室舒張末壓>16 mmHg,組織多普勒,NT proBNP > 220 pg/mlBNP > 200 pg/ml,E/E’ > 15,15 > E/E’ > 8,超聲血流多普勒 :. E/A DT. 肺靜脈血流. 左房擴(kuò)大 . 左心室肥厚. 房顫,,,,,,NT proBNP > 220 pg/mlor BNP &

23、gt; 200 pg/ml,HFNEF,組織多普勒E / E’ > 8,,,,,,,,,,,,,From Paulus. Eur Heart J. 2007,,,輔 助 檢 查,超聲心動(dòng)圖射血分?jǐn)?shù): > 45% 舒張功能不全。二尖瓣血流頻譜: E/A IVRT(等容舒張時(shí)間) ED

24、T( E峰減速時(shí)間),三種異常的左室充盈模式:① 松弛受損型: 輕度舒張功能異常, E峰下降A(chǔ)峰增高,E/A減小。②假性正?;溆褐卸仁鎻埞δ墚惓!?E/A和減速時(shí)間正常。③限制型充盈模式:重度舒張功能異常

25、 E峰升高及減速時(shí)間縮短, E/A顯 著增大。,左心室舒張功能超聲心動(dòng)圖分析,Ho CY et al. Circulation. 2006;113:e396-398e.,The Hong Kong Diastolic Heart Failure Study,Normal DHF p-value

26、 Number 38 151 Female/Male 24 / 14 93 / 58 Age (years) 72 ± 7 74 ± 7 0.11

27、 IVSd (cm) 1.2 ± 0.2 1.4 ± 0.3 0.001 LVEDD (cm) 4.4 ± 0.5 4.9 ± 0.7 0.001 LVESD (cm) 2.9 ± 0

28、.5 3.4 ± 0.7 0.068 FS (%) 36 ± 6 32 ± 8 0. 0.005 LVEF2d (%) 62 ± 8 67 ±10

29、 0.12 LVmass (g) 211 ± 61 305 ± 94 <0.001 LAD (cm) 3.4 ± 0.4 4.1 ± 0.7 <0.001 E (m/s)

30、 0.67 ± 0.2 0.65 ± 0.2 0.52 A (m/s) 0.79 ± 0.2 0.92 ± 0.2 <0.0005 E/A 0.9 ± 0.3

31、 0.7 ± 0.3 <0.0005 DT (ms) 200 ± 63 259 ± 77 <0.0005 IVRT (ms) 100 ± 18 117 ± 32

32、 <0.0005 E/Em 12 ± 3 20 ± 9 <0.0005,,,Yip GWK et al. Heart 2008;94:573,心電圖:可發(fā)現(xiàn)心房顫動(dòng)及其它心律失常; 心肌梗死、缺血征象;左室肥厚征象;PtfV1負(fù)值增大。血漿心房肽和腦鈉肽:高于正常血漿水平提

33、示心力衰竭。,胸片: 肺瘀血、肺水腫,心臟大小正常或心臟略擴(kuò)大。 核醫(yī)學(xué)檢查、心導(dǎo)管與冠脈造影檢查等,舒張性心力衰竭治療原則,06年AHA/ACC對(duì)舒張性心力衰竭患者的治療建議 建 議 分類(lèi) 證據(jù)級(jí)別* 醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)發(fā)表的指南控制收縮期和舒張期高血壓 I

34、 A* 醫(yī)師應(yīng)當(dāng)控制心房顫動(dòng)患者的心室率 I C* 醫(yī)師應(yīng)當(dāng)使用利尿劑控制肺充血和周?chē)运[ I C* 冠狀動(dòng)脈疾病患者有癥狀性或可證實(shí)的心肌缺血對(duì)心 臟舒張功能有不利影響時(shí),最好行冠狀動(dòng)脈重建治療 IIa C

35、* 心房顫動(dòng)患者恢復(fù)并維持竇性心律可能有助于改善癥狀 IIb C* 高血壓患者應(yīng)用β受體阻滯劑、ACEI、ARB或 鈣拮抗劑,可能有助于最大程度緩解癥狀 IIb C* 應(yīng)用洋地黃來(lái)最大程度減輕心力衰竭癥狀的價(jià)值尚不清楚 IIb C,,,,HF-PSF治療建議(ACC/AHA,2005),I級(jí) (益處

36、>>>危險(xiǎn))控制血壓(證據(jù)水平: A) 控制房顫患者的心室率 (C) 利尿劑控制肺淤血或外周水腫(C)IIa級(jí) (益處>> 危險(xiǎn))冠心病患者冠脈再通術(shù)對(duì)舒張功能的效應(yīng) (C)IIb級(jí) (益處 ≥ 危險(xiǎn))房顫患者轉(zhuǎn)復(fù)為竇律(C) 使用β阻滯劑、ACEI 、ARB或CCB良好控制血壓以減輕心衰癥狀 (C) 地高辛減輕心衰癥狀 (C),Hunt et al. J Am Coll Cardiol.

37、 2005:46;e1-e82.,HF-PEF治療推薦Heart Failure Society of America Practice Guideline (2006),,■ 低鈉飲食 C

38、 ■ 容量過(guò)度負(fù)荷患者使用噻嗪類(lèi)或襻利尿劑 C■ 使用ARBs或ACEIs ARBs :B, ACEI :C■ 合并冠心病或糖尿病患者使用ACEIs或ARBs

39、C■ 使用β阻滯劑 心肌梗死史 A 高血壓 B 需要控制心室率的心房

40、顫動(dòng) B■ 使用CCB diltilzem或verapamil用于β阻滯劑不能耐受的心房顫動(dòng) C 心絞痛癥狀 A 高血壓

41、 C,,Adams KF, et al. J Card Fail 2006;12:10-38,,,CHARM-added,CHARM-preserved,CHARM 研究,,坎地沙坦在癥狀性心衰患者的研究,CHARM-alternative,,,,,n=2028 LVEF <

42、;40%不能耐受ACEI,n=2548LVEF <40%一直使用ACEI,n=3025LVEF >40%使用或不使用ACEI,Primary outcome for overall program: All-cause death,Primary outcome for each trial: CV death or HF hospitalization,HF, heart failure; LVEF, left

43、ventricular ejection fraction.Pfeffer MA et al. Lancet. 2003;362:759-766.,單獨(dú)使用ARB,ACEI+ARB,有或無(wú)ACEI+ARB,CHARM-Preserved,目的驗(yàn)證ARB坎地沙坦能否使左心室收縮功能尚存的慢性心力衰竭 患者受益設(shè)計(jì)多國(guó)多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)患者年齡>18歲的癥狀性心力衰竭患者3023例 (NYHA分級(jí)

44、II–IV), 左心室射血分?jǐn)?shù)>40%隨訪和主要終點(diǎn)主要終點(diǎn): 心血管死亡或因心力衰竭住院. 平均隨訪36.6月 治療安慰劑或坎地沙坦, 劑量逐漸增加到32 mg ,每天一次,Yusuf S et al. Lancet 2003;362:777-781.,CHARM 研究,Number at Risk,Number at Risk,Candesartan,Placebo,Candesartan,Placebo,,C

45、HARM-Preserved Primary outcome: CV death or CHF hospitalisation,Yusuf S et al. Lancet. 2003;362:777–781.,Number at riskCandesartan 1514 1458 1377 833 182Placebo

46、1509 1441 1359 824 195,CV death, CHF hosp.333 366 - CV death170170 -CHF hosp. 241276CV death, HF hosp,365399 MI CV death, HF hosp,388429 MI, stro

47、ke CV death, HF hosp,460497 MI, stroke, revasc,,,candesartan better,Hazard ratio,placebo better,,,,,,,,0.8,1.0,1.2,p-value,0.918,0.072,0.118,0.126,0.078,0.123,Covariateadjustedp-value,0.635,0.047,0.051,0.051,0.

48、037,0.13,Candesartan,Placebo,,,0.89,0.99,0.85,0.90,0.88,0.91,CHARM-Preserved Primary and secondary outcomes,Yusuf S et al. Lancet 2003;362:777-781.,PEP-CHF:培哚普利治療老年人心力衰竭,入選標(biāo)準(zhǔn):年齡≥70歲最近6個(gè)月內(nèi)因心衰住院臨床診斷HF利尿劑治療舒張功能不全的證據(jù)隨

49、機(jī):,培哚普利2mg,安慰劑,,,n=426,n=424,平均隨訪 2.2年 主要研究終點(diǎn):全因死亡或心力衰竭住院,Cleland JG. Eur Heart J. 2006;27:2338-2345.,HF hospitalization,Cleland, et al. Eur Heart J. 2006; 27:2338-2345.,Death and HF hospitalization,3,70,69,Placebo,3,

50、PEP-CHF: Effect of perindopril in HF-PEF patients,VALIDD Valsartan In Diastolic Dysfunction: Effect of the Angiotensin II Antagonist Valsartan on Diastolic Function in Patients with Hypertension and Diastolic Dysfunct

51、ion,Scott D. Solomon, Rajesh Janardhanan, Anil Verma, Mikhail Bourgoun,Yves LaCourcier, Stephen Hippler, William A. Kaye, Harold Fields,Tasneem Z. Naqvi, William L. Daley, Susan Ritter, Sharon Mulvagh,J. Malcolm O. Ar

52、nold, Michael Zile, James D. Thomas, Gerard P. Aurigemma for the VALIDD Study Investigators,Study Design,Men and Women > 45 yrs oldHistory of or Newly Diagnosed HypertensionPreserved Ejection Fraction (> 50%)E

53、vidence of Diastolic Dysfunction:(by DTI: age 45-55, E’ < 10cm/s; age 55-65, E’ < 9cm/s; age 65+ E’ < 8 cm/s),Valsartan 320 mg qd(plus Standard Antihypertensive Therapy)n = 186,Non- RAAS(plus Standard Anti

54、hypertensive Therapy)n = 198,Primary Endpoint: Change in Diastolic Myocardial relaxation velocity (E’), baseline to 9 monthsSecondary Endpoints: IVRT, S’, DT, LV Mass,Blood Pressure Treated to a target of 135/80 in bo

55、th arms utilizing a menu of concomitant medications (diuretics, beta or calcium-channel blockers, alpha blockers) excluding RAAS inhibitors,,,Randomization,Multi-center, randomized, placebo controlled, double-blind trial

56、,n = 384,n = 482,38 Weeks of Rx,,,Change in Mitral Annular Relaxation Velocity (E’) From Baseline to Follow-Up,Baseline,9 Months,Baseline,9 Months,7.3,7.4,7.5,7.6,7.7,7.8,7.9,8.0,8.1,8.2,8.3,8.4,8.5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

57、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Valsartan,Annular Relaxation Velocity (E') (cm/s),Non-RAAS,,,P < 0.0001,P < 0.0001,0.60 (95% CI 0.39, 0.81),0.44 (95% CI 0.23, 0.65),Between Groups p = 0.30,Relationship Between

58、 BP Lowering And Improvement in Diastolic Function,* p = 0.01 adjusting for baseline BP, Baseline E’, age and treatment group,,,,,■ I - PRESERVE 厄貝沙坦 vs. 安慰劑 4128 例, >60 歲,EF > 45 % ■ TOP CAT 安體舒

59、通 vs. 安慰劑 4500 例, >60 歲,EF > 45 %,HF-PEF正在進(jìn)行中的重要臨床試驗(yàn),I-PRESERVE: 患者基線特征與流行病學(xué)和大樣本臨床資料比較,McMurray JJV, et al. Euro J Heart Fail. 2008;10:149,,I-PRESERVE: 治療方案,I-PRESERVE: 終點(diǎn)事件,主要終點(diǎn): 全因死亡或心血管病原因住院

60、 心血管病住院原因包括: 心力衰竭加重 不穩(wěn)定性心絞痛 心肌梗死 室性心律失常 房性心律失常 腦卒中次要終點(diǎn): 心血管病死亡、非致死性心肌梗死或非致死性腦卒中 心力衰竭死亡或心力衰竭住院 BNP 明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量評(píng)分(L

61、WHF),I-PRESERVE 結(jié)果 (/1000人年),IRBESARTAN 安慰劑 P主要終點(diǎn) 100.4 105.4 0.35總死亡率 52.6 52.3 0.44CVD住院率 70.6 74.3 0.44,I-PRESERVE 結(jié)論,厄貝沙坦不能

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