l腦損傷與腦保護

1、急 救 科（1987年）,中國人民解放軍急救醫(yī)學中心（1992年）上海市急診、ICU質量控制中心（1999年）上海市危重病急救醫(yī)學重點學科（2004年）上海市創(chuàng)傷急救中心（2005年）全軍、上海市ICU培訓基地（2007、2008年）上海市急診醫(yī)學住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地（2010年）急診醫(yī)學碩士（1989年）、博士（2003年）授權學科中華急診醫(yī)學分會副主委單位中華重癥醫(yī)學分會常委單位全軍急救醫(yī)學副主委、重癥醫(yī)學常

2、委單位華東地區(qū)危重病急救專委會主委單位上海市急診、危重病專委會主委、副主委單位,膿毒癥,嚴重病理因素,嚴重創(chuàng)傷、多發(fā)傷各種類型休克CPR、溺水、電擊重癥胰腺炎嚴重感染、中毒,SIRS、CARS,MODS/MOF,死亡,治愈,,,,,,,,急診搶救,,維持生命體征維持內環(huán)境穩(wěn)定維持氧合,,,ICU綜合救治 祛除病因 阻斷病程 臟器功能維持,專業(yè)認識,,,,,,,,,院內搶救,ICU綜合救治,急診搶救病房搶救,

3、,,危重病急救醫(yī)學,,,,前沿陣地,后方基地,院內一體化救治體系,接收國內外進修醫(yī)生700余名，為100余家醫(yī)院采用。,急診醫(yī)學,,重癥醫(yī)學,,,,,,長征醫(yī)院急救科,,急救科,搶救室ICUICU后病房,,,普通外科神經外科骨科內科神經內科?？?急癥病房,,外科留觀神內留觀,急救技術支持,嚴重創(chuàng)傷(多發(fā)傷)一體化救治,急診急救：維持生命體征 急救科,創(chuàng)傷救治團隊----普通外科

4、 創(chuàng)傷骨科 (住院總) 顱腦創(chuàng)傷 心胸外科,救命性手術,ICU綜合救治,創(chuàng)傷并發(fā)癥,連續(xù)性、整體性集中救治，減少救治環(huán)節(jié)，避免推諉,解放軍急救醫(yī)學中心上海市創(chuàng)傷急救中心上海市急診/ICU質控中心上海長征醫(yī)院急救科,林兆奮,腦損傷與腦保護,,,腦損傷,顱腦外傷心跳呼吸驟停(CPR)休克缺血、缺氧腦血管意外中毒、代謝障礙,原發(fā)損傷：創(chuàng)傷、缺血、缺氧、中毒繼發(fā)損傷：腦水腫、腦腫脹→

5、ICP↑ 顱內出血加重損傷：高滲(高糖、高鈉) 高熱、抽搐 腦灌注不足、缺氧,顱腦創(chuàng)傷除原發(fā)傷情外，還與缺血密切相關，腦外傷死亡患者中90%存在缺血性腦損傷。繼發(fā)損傷中，腦灌注壓異常改變起重要作用。,腦血供生理,腦重量占體重2~3%腦供血占心輸出量20%氧、ATP儲備極低,,,腦損傷機制,鈣超載興奮性氨基酸氧自由基其他：血管內皮損傷

6、 細胞因子等,Ca2+超載學說,來源 Ca2+ 內流 ATP耗竭－鈣泵－鈉鉀泵 EAA－NMDA－鈣通道 Ca2+↑－膜去極化－鈣通道 Ca2+ 釋放 內質網 鈣結合蛋白,EAA神經毒性學說,滲透性損傷 通透性Na+、Cl-、水內流 ↓ 細胞內水腫

7、 Ca2+依賴性損傷 EAA→NMDA受體→ Ca2+通道開放 Ca2+超載← Ca2+內流 ↓ 細胞死亡,,,,,氧自由基學說,來源黃嘌呤, 次黃嘌呤氧化花生四烯酸線粒體呼吸機制兒茶酚胺作用等作用破壞脂質細胞膜破壞蛋白質和酶破壞核酸和染色體,,,腦保護策略,損傷控制減輕繼發(fā)損傷 清除血腫、去骨瓣減壓 控制腦水腫/腦腫

8、脹避免損傷加重改善細胞修復內環(huán)境促進細胞功能恢復,,,腦保護—維持腦灌注,維持血壓 液體復蘇與液體管理 血管活性藥物降低顱內壓 血腫清除，去骨瓣減壓 控制腦水腫CPP=MAP-ICP：<40mmHg預后差,,,Murphy CV, Schramm GE, Doherty JA, et al:The importance of fluid management in acute lung injury se

9、condary to septic shock. Chest 2009; 136: 102–109.,,,腦保護—控制腦水腫,腦水腫 數小時開始 2~3天達高峰 持續(xù)3~5天 10~14天恢復,3d,7d,14d,腦水腫時間規(guī)律,,,腦保護—腦水腫(1),方法 甘露醇：125~150ml q6~8h 高滲鹽(3%或7.5%) 白蛋白：10~20g（快速輸入） 速尿：20mg 白蛋白后15min 合并

10、腎衰應用CRRT,水腫與超濾,白蛋白20~40g/次，快速滴注；15~30min后超濾率300~500ml/h，2h后恢復常規(guī)超濾率100~150ml/h。血漿或代血漿維持容量。,控制血管內外液體交換的因素,有效膠體滲透壓(COP),有效靜水壓(HP),血漿膠體滲透壓-) 組織間液膠體滲透壓,血管內流體靜壓-) 組織間液流體靜壓,白蛋白維持70-80%有效膠體滲透壓， 1克白蛋白約可以從組織間液中回收18ml液體,,,腦保護—

11、腦水腫(2),方法 甘油果糖：250~500ml q12h 激素：地米10~20mg/日 鈣離子拮抗劑：減少鈣內流 其他：谷氨酸受體拮抗劑、抗氧化劑、七葉皂甙鈉等,,腦保護—改善氧供需平衡,增加腦氧供 氧療：保持氣道通暢 建立人工氣道 機械通氣 改善血流動力學降低腦氧耗 鎮(zhèn)靜、抗癲癇、亞低溫,,,Shoemaker,氧輸送DO2,CaO2(血氧含量),HR,SaO

12、2,前負荷,心肌收縮力,1/后負荷,CO(心排血量),×,SI,Hb,×,×,,,,,,,,,保證有效循環(huán)血量血液稀釋,,紅細胞,,機械通氣,,血管活性藥,,生理代償,,Hct紅細胞壓積 25%-30%，血紅蛋白 8-10g 攜氧能力最高,,,腦保護—亞低溫,低溫 溫度降1℃，腦代謝降7% 低溫--28~35℃ 亞低溫--32~34℃ 溫度控制--35~36℃,,,時機 6h開始減少50

13、%神經損害 12h開始明顯減輕損害 >24~36h開始無保護,腦保護—亞低溫,越早越好(6h內)；越快越好(2h內),,,腦保護—亞低溫,降溫方法 降溫儀：全身、頭部 4℃生理鹽水2000ml 鼻咽部降溫 頸部降溫 血管內降溫,,,腦保護—亞低溫,降溫輔助措施 冬眠合劑 環(huán)境溫度 肌松劑(初期—寒顫) 機械通氣,,,腦保護—亞低溫,療程 24~72h（水腫高峰） 35℃關鍵溫度點