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1、顱腦損傷的康復(fù),中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院康復(fù)科 竇祖林教授,內(nèi) 容,一、概述二、病理生理三、康復(fù)評(píng)定四、康復(fù)治療五、預(yù)后,一.概 述,顱腦損傷 (traumatic brain injury,TBI),定義:一組因創(chuàng)傷造成腦組織損傷,導(dǎo)致意識(shí)喪失、記憶缺失和神經(jīng)功能缺損的傷病。青年人因創(chuàng)傷致死的主要原因之一。,發(fā)病情況,年齡分布:顱腦損傷可以發(fā)生在各年齡組,其分布呈兩極分化,即15~2
2、4歲青少年(200/10萬人口),65~75歲老年人(200/10萬人口)居多發(fā)生率:男性多于女性,兩者比例為2:1;男性TBI死亡率是女性的3~4倍.原因:半數(shù)TBI與交通事故有關(guān) 另50%由墜落、遭人打劫和其他原因所致,如賽車、 拳擊等。,二.病 理 生 理,臨床:開放性顱腦損傷 閉合性顱腦損傷 前者是指頭皮、顱骨和硬腦膜三層同時(shí)破損,腦組織與外界溝通者; 后者是指頭皮、顱骨
3、和硬腦膜的任何一層保持完整,腦組織不與外界溝通者。,分 類,病理生理:原發(fā)性 局部 彌漫性 繼發(fā)性1、局部腦損傷 顱腦損傷以直接暴力最常見,其次為間接暴力。暴力的方向即加速、減速或旋轉(zhuǎn)及暴力的大小決定了對(duì)腦原發(fā)性或繼發(fā)性損傷的程度。 由于腦組織不是僵硬的而是類似凝膠狀,因
4、此慣性作用可以引起腦組織移位,直至被硬腦膜間隔或顱骨擋住為止。,分 類,暴力損傷是以著力點(diǎn)的損傷或腦灰質(zhì)的挫傷為特征,引起腦實(shí)質(zhì)及表面出血。頭部受到嚴(yán)重打擊后,可在兩個(gè)部位發(fā)生腦損傷即著力點(diǎn)局部、著力點(diǎn)對(duì)側(cè),后一種情況又稱之為對(duì)沖性損傷。撕裂傷是局部腦損傷的另一種形式。顱腦是由堅(jiān)硬的密質(zhì)骨構(gòu)成,其額、顳部?jī)?nèi)部輪廓不規(guī)則,當(dāng)內(nèi)部不規(guī)則骨擦傷腦表面時(shí)可產(chǎn)生腦表面裂傷。壓迫性顱骨骨折是腦挫傷和裂傷的另一主要原因,死亡率相當(dāng)高。血管破裂
5、可產(chǎn)生硬腦膜外、硬腦膜下或顱腦內(nèi)血腫,不論那一種血腫,均要占據(jù)一定空間,壓迫腦組織。,2、彌漫性腦損傷 除了局部損傷外,對(duì)腦的旋轉(zhuǎn)與震蕩力可導(dǎo)致彌漫性損傷,結(jié)果是嚴(yán)重的廣泛的白質(zhì)退行性變化。 白質(zhì)彌漫性損傷的臨床表現(xiàn):病人深度昏迷,兩上肢呈異常的伸展姿勢(shì),常伴有自主功能障礙,植物狀態(tài)可持續(xù)數(shù)周至數(shù)月。 彌漫性損傷在CT表現(xiàn)為散在出血灶或出血點(diǎn)。,,3、繼發(fā)性腦損
6、傷 繼發(fā)性腦損傷是原發(fā)性腦損傷的直接后果包括:①顱內(nèi)壓升高 ②腦缺血 ③腦水腫 ④低血壓 ⑤低鈉血癥 ⑥顱內(nèi)感染 ⑦腦積水,顱腦損傷與腦卒中的不同之處,,病 例,病史:患者xx,女,34歲,因“昏迷、運(yùn)動(dòng)障礙6月余”入院。6個(gè)月前因車禍致昏迷,頭顱CT示“腦挫傷、原發(fā)性腦干損傷、顱底骨折、蛛網(wǎng)膜下腔廣泛出血、腦
7、室內(nèi)出血”,當(dāng)時(shí)GCS評(píng)分3分,經(jīng)清創(chuàng)縫合、防治腦水腫等治療,患者昏迷20余天后清醒。查體:言語不清,記憶力、定向力、計(jì)算力、注意力下降,雙上肢肌力Ⅳ+ ,雙下肢近端肌力Ⅳ+,遠(yuǎn)端肌力Ⅲ。雙側(cè)指鼻試驗(yàn)不準(zhǔn)確,閉目難立征陽性。功能狀態(tài):獨(dú)立完成床上翻身、臥坐轉(zhuǎn)移,坐位平衡2級(jí),坐站轉(zhuǎn)移不能,不能站立,不能步行,雙側(cè)跟腱攣縮,左足下垂、內(nèi)翻,ADL小部分自理。,,問 題,1、入院診斷2、主要存在的問題3、康復(fù)訓(xùn)練方法4、康復(fù)治療的
8、長(zhǎng)期目標(biāo),三.康 復(fù) 評(píng) 定,康復(fù)評(píng)定的意義了解功能障礙的程度,判斷預(yù)后以此為依據(jù)制定合理的康復(fù)方案,判斷康復(fù)治療的療效早期評(píng)定,正確評(píng)價(jià),恰當(dāng)?shù)厥褂迷u(píng)價(jià)工具康復(fù)評(píng)定內(nèi)容 意識(shí)障礙、運(yùn)動(dòng)-感覺功能障礙、言語-交流功能障礙、認(rèn)知-知覺功能障礙、日常生活活動(dòng)障礙、社會(huì)心理等,(一) 嚴(yán)重程度的評(píng)定,格拉斯哥昏迷評(píng)分(Glasgow Coma Scale, GCS),輕型:總分13-15分,傷后昏迷20分鐘以內(nèi)者中型:總分9
9、-12分,傷后昏迷20分鐘-6小時(shí)重型:總分6-8分,傷后昏迷或再次昏迷持續(xù)6小時(shí)以上特重型:總分3-5分GCS能簡(jiǎn)單、客觀、定量評(píng)定昏迷及其深度,而且對(duì)預(yù)后也有估測(cè)意義。,根據(jù)昏迷時(shí)間長(zhǎng)短,將顱腦損傷分為四型:,持續(xù)植物狀態(tài)persistent vegetative state, PVS,在重度腦損傷中,PVS占10%,是大腦廣泛性缺血性損害而腦干功能仍然保留的結(jié)果。診斷標(biāo)準(zhǔn):①認(rèn)知功能喪失,不能執(zhí)行指令;②保持自主呼吸和
10、血壓;③有睡眠-覺醒周期;④不能理解和表達(dá)言語;⑤能自動(dòng)睜眼或刺痛睜眼;⑥可有無目的眼球跟蹤活動(dòng);⑦丘腦下部及腦干功能基本正常。以上7個(gè)條件持續(xù)1個(gè)月以上?;杳裕菏且环N喪失意識(shí)的狀態(tài),既不能被喚醒也沒有注意力,眼睛閉合因而缺乏睡眠-覺醒周期,對(duì)指令沒有反應(yīng)和沒有語言,昏迷存在于損傷的早期階段,通常持續(xù)不超過3-4周。,(二)運(yùn)動(dòng)功能障礙評(píng)定,評(píng)定內(nèi)容: 肌力、肌張力、隨意性、協(xié)調(diào)性和平衡能力、步行能力等評(píng)定方法:
11、 手法肌力測(cè)定(MMT) Ashworth肌張力(痙攣)分級(jí) 指鼻試驗(yàn)和跟-膝-脛試驗(yàn) 定量平衡能力評(píng)定 臨床步態(tài)分析,(三)認(rèn)知功能的評(píng)定,認(rèn)知屬于大腦皮層的高級(jí)活動(dòng)范疇,它包括感覺、知覺、注意力、記憶理解和智能等。認(rèn)知功能障礙包括意識(shí)的改變、記憶障礙、聽力理解異常、空間辨別障礙等。,常用的認(rèn)知評(píng)定量表,Rancho Los Amigos(RLA)認(rèn)知障礙分級(jí)韋氏
12、成人智力量表(WAIS) 神經(jīng)行為認(rèn)知狀況測(cè)試 (NCSE) 簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)量表 (MMSE),Rancho Los Amigos 認(rèn)知功能評(píng)定,描述腦損傷恢復(fù)中行為變化 Ⅰ級(jí):沒有反應(yīng) 病人處于深睡眠,對(duì)任何刺激完全無反應(yīng)Ⅱ級(jí):一般反應(yīng) 病人對(duì)無特定方式的刺激呈現(xiàn)不協(xié)調(diào)和無目的反應(yīng),與出現(xiàn)的刺激無關(guān)Ⅲ級(jí):局部反應(yīng) 病人對(duì)特殊刺激起反應(yīng),但與刺激不協(xié)調(diào),反應(yīng)直接與刺激的類型有關(guān),以不
13、協(xié)調(diào)延遲方式(如閉著眼睛或握著手)執(zhí)行簡(jiǎn)單命令,Ⅳ級(jí):煩躁反應(yīng) 病人處于躁動(dòng)狀態(tài),行為古怪,毫無目的,不能辨別人與物,不能配合治療,詞語常與環(huán)境不相干或不恰當(dāng),可以出現(xiàn)虛構(gòu)癥,無選擇性注意,缺乏短期和長(zhǎng)期的回憶。Ⅴ級(jí):錯(cuò)亂反應(yīng) 病人能對(duì)簡(jiǎn)單命令取得相當(dāng)一致的反應(yīng), 但隨著命令復(fù)雜性增加或缺乏外在結(jié)構(gòu),反應(yīng)呈現(xiàn)無目的、隨機(jī)或零碎的;對(duì)環(huán)境可表現(xiàn)出總體上的注意,但精力渙散,缺乏特殊注意能力,用詞不達(dá)意常常不恰當(dāng)并且是
14、閑談,記憶嚴(yán)重障礙常顯示出使用對(duì)象不當(dāng),可以完成以前常有結(jié)構(gòu)性的學(xué)習(xí)任務(wù),如借助幫助可完成自理活動(dòng),在監(jiān)護(hù)下可完成進(jìn)食,但不能學(xué)習(xí)新信息。,Ⅵ級(jí):適當(dāng)反應(yīng) 病人表現(xiàn)出與目的有關(guān)的行為,但要依賴外界的傳入與指導(dǎo),遵從簡(jiǎn)單的指令,過去的記憶比現(xiàn)在的記憶更深更詳細(xì)。Ⅶ級(jí):自主反應(yīng) 病人在醫(yī)院和家中表現(xiàn)恰當(dāng),能自主地進(jìn)行日常生活活動(dòng),很少差錯(cuò),但比較機(jī)械,對(duì)活動(dòng)回憶膚淺,能進(jìn)行新的學(xué)習(xí),但速度慢,借助結(jié)構(gòu)能夠啟動(dòng)社會(huì)或娛樂
15、性活動(dòng),判斷力仍有障礙。Ⅷ級(jí):有目的反應(yīng) 病人能夠回憶并且整合過去和最近的事件,對(duì)環(huán)境有認(rèn)識(shí)和反應(yīng),能進(jìn)行新的學(xué)習(xí),一旦學(xué)習(xí)活動(dòng)展開,不需要監(jiān)視,但仍未完全恢復(fù)到發(fā)病前的能力,如抽象思維,對(duì)應(yīng)急的耐受性,對(duì)緊急或不尋常情況的判斷等。,(四)言語功能障礙評(píng)定,失語癥篩查 失語癥檢查 口顏面失用、言語失用檢查 構(gòu)音障礙檢查,(五)日常生活能力的評(píng)定Activities of
16、 daily living (ADL),是指人們?yōu)楠?dú)立生活而每天必須反復(fù)進(jìn)行的、最基本的、具有共性的身體動(dòng)作群,即進(jìn)行衣、食、住、行、個(gè)人衛(wèi)生等基本動(dòng)作和技巧。,常用量表:Barthel指數(shù)(BI)改良Barthel指數(shù)(MBI)功能獨(dú)立性評(píng)定(FIM),六、其他評(píng)定,感覺障礙評(píng)定行為障礙評(píng)定情緒障礙評(píng)定,三.康 復(fù) 治 療,康復(fù)治療的目標(biāo),通過以功能訓(xùn)練 為主的綜合措施, 爭(zhēng)取達(dá)到生活自理,過正常人生活。,具體目標(biāo)
17、,防治并發(fā)癥,減少后遺癥促進(jìn)患者功能恢復(fù),充分發(fā)揮殘存功能調(diào)整心理狀態(tài)學(xué)習(xí)使用輔助器具,指導(dǎo)家庭生活,腦外傷康復(fù)的三個(gè)階段,早期康復(fù),后遺癥期康復(fù),恢復(fù)期康復(fù),康復(fù)目標(biāo)穩(wěn)定病情,提高覺醒能力,促進(jìn)健忘癥恢復(fù),預(yù)防并發(fā)癥,促進(jìn)功能恢復(fù),(一) 早期康復(fù)治療,(一) 早期康復(fù)治療,治療方法促神經(jīng)恢復(fù)藥物維持營(yíng)養(yǎng)、保持水和電解質(zhì)平衡合理體位催醒治療預(yù)防并發(fā)癥,預(yù)防并發(fā)癥,壓瘡呼吸道感染泌尿道感染關(guān)節(jié)攣縮變形深靜脈血栓
18、形成等,壓 瘡,催醒治療,藥物之外,可考慮以下刺激的方法,以助催醒。1)音樂療法2)親人談話3)肢體運(yùn)動(dòng)和皮膚刺激4)按摩和針灸治療5)高壓氧治療,(二)恢復(fù)期康復(fù)治療,運(yùn)動(dòng)障礙認(rèn)知障礙行為障礙言語障礙情緒障礙遲發(fā)癲癇,恢復(fù)與增強(qiáng)肌力訓(xùn)練抗痙攣練習(xí)改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度功能活動(dòng)訓(xùn)練ADL訓(xùn)練: 進(jìn)食、穿衣、洗漱、沐浴等,運(yùn)動(dòng)障礙的訓(xùn)練,從哪個(gè)階段開始訓(xùn)練,運(yùn)動(dòng)發(fā)育程序:翻身-起坐-坐位平衡-坐到站-站位平衡-步行
19、(1)床上訓(xùn)練(2)坐起訓(xùn)練(3)坐位平衡訓(xùn)練(4)從坐到站訓(xùn)練(5)站立及及站位平衡訓(xùn)練(6)步行訓(xùn)練(7)上肢與手功能訓(xùn)練,認(rèn)知障礙的康復(fù),認(rèn)知是大腦處理、儲(chǔ)存、回憶和應(yīng)用信息的能力。認(rèn)知障礙主要表現(xiàn)在覺醒和注意障礙、學(xué)習(xí)和記憶障礙、問題解決能力障礙等。根據(jù)認(rèn)知障礙的恢復(fù)程度不同,采用相應(yīng)的治療策略。,訓(xùn)練內(nèi)容 定向力、專注力、結(jié)構(gòu)組織能力、 記憶力、 計(jì)算力、推理能力等訓(xùn)練訓(xùn)練工具
20、 圖片操作法 電腦軟件(自編) 真實(shí)環(huán)境中指導(dǎo),認(rèn)知障礙的訓(xùn)練,認(rèn)知障礙的訓(xùn)練,1.記憶能力訓(xùn)練 原則:循序漸進(jìn)、正性鼓勵(lì) 方法:1)PQRST法 預(yù)習(xí)-提問-閱讀-陳述-檢驗(yàn) 2)編故事法 3)多種途徑:計(jì)算機(jī)輔助、圖形、聲音 4)記憶輔助物:記事本,2.注意力訓(xùn)練,注意力是指在某一時(shí)間內(nèi)
21、人的精神活動(dòng)集中于某一特定對(duì)象的心理過程。猜測(cè)游戲刪字母作業(yè),認(rèn)知障礙的訓(xùn)練,3.定向力訓(xùn)練,定向力:指對(duì)人、地、時(shí)間的辨別能力代償方法:如提示卡、鐘表、日歷,(一)認(rèn)知障礙的訓(xùn)練,認(rèn)知障礙的訓(xùn)練,4.言語功能障礙的康復(fù),訓(xùn)練內(nèi)容 失語訓(xùn)練; 構(gòu)音障礙訓(xùn)練; 訓(xùn)練工具 復(fù)讀機(jī)、寫字板、電腦軟件、實(shí)物等,語言障礙的訓(xùn)練,(三)后遺癥期康復(fù)治療,繼續(xù)強(qiáng)化日常生活活動(dòng)能力的訓(xùn)練,提高其生活質(zhì)量矯形支具與輪椅
22、的訓(xùn)練復(fù)職前的訓(xùn)練繼續(xù)強(qiáng)化認(rèn)知、心理等功能訓(xùn)練,矯形支具,肩吊帶;腕手伸展矯形器動(dòng)態(tài)性踝足矯形器,伸腕夾板,固定腕關(guān)節(jié);預(yù)防腕偏斜;預(yù)防及矯正腕關(guān)節(jié)攣縮緩解關(guān)節(jié)疼痛,五.預(yù) 后,GOS是對(duì)顱腦外傷病人恢復(fù)及其結(jié)局進(jìn)行評(píng)定根據(jù)病人能否恢復(fù)工作、學(xué)習(xí)、生活能否自理,殘疾之嚴(yán)重程度分為5個(gè)等級(jí)該量表一般在顱腦外傷后至少半年才能評(píng)定。,格拉斯哥預(yù)后量表(GOS),格拉斯哥預(yù)后分級(jí)(GOS) 1級(jí)(死亡)
23、 2級(jí)(植物狀態(tài))無意識(shí)、無言語、無反應(yīng),可有自發(fā)性睜眼或閉眼,大腦皮層無功能。特點(diǎn):無意識(shí)但仍存活。 3級(jí)(重度殘疾)患者神志清醒,但生活不能自理,依賴他人照料,嚴(yán)重精神、軀體殘疾。特點(diǎn):有意識(shí)但不能獨(dú)立。 4級(jí)(中度殘疾)患者不能恢復(fù)到原來的生活水平,但日常生活能自理。特點(diǎn):殘疾,但能獨(dú)立。 5級(jí)(恢復(fù)良好)盡管仍遺留有輕微的神經(jīng)癥狀和體征,但已恢復(fù)原來的生活和工作。特點(diǎn):恢復(fù)
24、良好,但仍有缺陷。,病 例 回 顧,患者,女,34歲,因“昏迷、運(yùn)動(dòng)障礙6月余”入院。6個(gè)月前因車禍致昏迷,頭顱CT示“腦挫傷、原發(fā)性腦干損傷、顱底骨折、蛛網(wǎng)膜下腔廣泛出血、腦室內(nèi)出血”,當(dāng)時(shí)GCS評(píng)分3分,經(jīng)清創(chuàng)縫合、防治腦水腫等治療,患者昏迷20余天后清醒。查體:言語不清,記憶力、定向力、計(jì)算力、注意力下降,雙上肢肌力Ⅳ+ ,雙下肢近端肌力Ⅳ+,遠(yuǎn)端肌力Ⅲ。雙側(cè)指鼻試驗(yàn)不準(zhǔn)確,閉目難立征陽性。功能狀態(tài):獨(dú)立完成床上翻身、臥坐轉(zhuǎn)移
25、,坐位平衡2級(jí),坐站轉(zhuǎn)移不能,不能站立,不能步行,雙側(cè)跟腱攣縮,左足下垂、內(nèi)翻,ADL小部分自理。,問題解答,1、入院診斷,認(rèn)知障礙構(gòu)音障礙運(yùn)動(dòng)障礙(協(xié)調(diào)能力差、跟腱攣縮)ADL障礙等,特重型顱腦損傷恢復(fù)期,2、主要存在問題,3、康復(fù)訓(xùn)練方法,問題解答,認(rèn)知訓(xùn)練:定向力、記憶力軟件訓(xùn)練,環(huán)境訓(xùn)練,家屬配合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練:跟腱牽拉、足托,平衡訓(xùn)練構(gòu)音障礙的訓(xùn)練:呼氣訓(xùn)練、冰刺激、舌活動(dòng)度訓(xùn)練等,4、康復(fù)治療——長(zhǎng)期目標(biāo),中度殘疾,能獨(dú)
26、立生活,但需要幫助,總 結(jié)(1),小組工作方式 (team work) : 康復(fù)醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)治療師(PT、 OT、ST、P&O等)、心理醫(yī)師、醫(yī)學(xué) 社會(huì)工作者等共同工作。顱腦損傷后的康復(fù)是指從醫(yī)學(xué)的角度、應(yīng)用主動(dòng)性地再訓(xùn)練和矯形支具等康復(fù)措施,使患者更好地利用個(gè)人和環(huán)境的資源,最大程度地減輕殘疾的影響。,總 結(jié)(2),在顱腦損傷后的康復(fù)中,認(rèn)知功能障礙的康復(fù)尤其重要。特別強(qiáng)調(diào)評(píng)定的意義。顱腦損傷后的康復(fù)不僅
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