原發(fā)性顱腦損傷

1、原發(fā)性顱腦損傷的分類,1.頭皮損傷2.顱骨骨折3.閉合性顱腦損傷4.開放性顱腦損傷,第一節(jié) 頭皮損傷(Scalp Injury),頭皮解剖特點(anatomic feature),①表皮層(epidermis and dermis)：毛發(fā)，皮脂腺，損傷后易污染。② 皮下結(jié)締組織層(subcutaneous tissue)：致密，血管豐富，傷后出血多。③ 帽狀腱膜層(Galea aponeurotica)：張力較大，覆蓋全頭

2、。④ 帽狀腱膜下層(Underlying areolar tissue)：疏松，易剝離，為潛在的腔隙，有導(dǎo)血管與顱內(nèi)交通。⑤ 骨膜層(Skull periosteum)：較致密，可與顱骨分離，但在骨縫處緊密連接。,頭皮解剖圖示,表皮層 皮下結(jié)締組織層帽狀腱膜層帽狀腱膜下層 骨膜層,,,,,,分類,皮下血腫　頭皮血腫　　帽狀腱膜下血腫　　　　　　　骨膜下血腫 　頭皮裂傷　頭皮撕脫傷,,一、頭皮血腫 (scalp

3、 hematoma),頭皮血腫多因鈍器傷所致，按血腫出現(xiàn)于頭皮內(nèi)的具體層次分為皮下血腫、帽狀腱膜下血腫、骨膜下血腫。,血腫位于皮下組織層之間，此層致密血腫不易擴散，體積小，周圍組織腫脹增厚，觸中心有凹感，血腫部位疼痛明顯 。,皮下血腫(Subcutaneous hematoma),皮下血腫示意圖,皮下血腫的治療,皮下血腫無需特殊治療，早期給予冷敷以減少出血和疼痛，24-48小時后改為熱敷以促其吸收,帽狀腱膜下血腫(Underlying

4、 areolar hematoma),多由小動脈或頭皮導(dǎo)血管破裂所致，此層組織疏松、血腫易擴散，甚至遍布全頭，疼痛不如皮下血腫明顯。,帽狀腱膜下血腫的治療,對較小的血腫亦可采用早期冷敷、加壓包扎，24-48小時后改為熱敷，待其自行吸收。若血腫巨大則應(yīng)在嚴(yán)格皮膚準(zhǔn)備和消毒下，分次穿刺抽吸后加壓包扎，尤其對嬰幼兒病人，須間隔1-2天穿刺一次，并根據(jù)情況給予抗生素，必要時尚需補充血容量不足。,骨膜下血腫(Subperiosteal hem

5、atoma),多因受傷時顱骨發(fā)生變形，顱骨與骨膜分離、骨折等，如新生兒產(chǎn)傷、凹陷性顱骨骨折，骨膜撕脫等，血腫范圍常受顱縫限制，局限于某一顱骨表面。,骨膜下血腫的治療,早期仍以冷敷為宜，但忌用強力加壓包扎，以防血腫經(jīng)骨折縫流向顱內(nèi)，引起硬腦膜外血腫，應(yīng)在嚴(yán)格備皮和消毒情況下施行穿刺，抽吸積血1-2次即可恢復(fù)。對較小的骨膜下血腫，亦可采用先冷敷，后熱敷待其自行吸收的方法；但對嬰幼兒骨膜下血腫，往往為時較久即有鈣鹽陳著，形成骨性包殼，難以消

6、散。對這種血腫宜及時穿刺抽吸，在密切觀察下小心加壓包扎。,頭皮血腫的臨床特點,二、頭皮裂傷 (scalp laceration),多由銳器所傷，按裂傷形態(tài)可分為： 單純頭皮裂傷 復(fù)雜頭皮裂傷 頭皮撕裂傷,頭皮單純裂傷,常因銳器的刺傷或切割傷，裂口較平直，創(chuàng)緣整齊無缺損，大多數(shù)單純性裂傷僅限于頭皮，有時可深達骨膜，但顱骨常完整無損，也不伴有腦損傷,頭皮單純裂傷的處理原則,盡早施行清創(chuàng)縫合，即使傷后逾時24小

7、時，只要沒有明顯的感染征象，仍可進行徹底清創(chuàng)1期縫合，同時應(yīng)給予抗菌藥物及TAT注射,頭皮復(fù)雜裂傷,常為鈍器損傷或因頭部碰撞在外物上所致，裂口多不規(guī)則，創(chuàng)緣有挫傷痕跡，創(chuàng)內(nèi)裂口間尚有纖維相連，沒有完全斷離。此類創(chuàng)傷往往伴有顱骨骨折或腦損傷，嚴(yán)重時亦可引起粉碎性凹陷性骨折或孔洞性骨折穿入顱內(nèi)，故常有毛發(fā)、布屑或泥沙等異物嵌入，易致感染。,頭皮復(fù)雜裂傷的處理原則,檢查傷口時慎勿移除嵌入顱內(nèi)的異物，以免引起突發(fā)出血。早期施行清創(chuàng)縫合，并常

8、規(guī)應(yīng)用抗生素及TAT。,頭皮撕裂傷,大多為斜向或切線方向的暴力作用在頭皮所致，撕裂的頭皮往往是舌狀或瓣狀，常有一蒂部與頭部相連。一般不伴有顱骨和腦損傷，但并不盡然，偶爾亦有顱骨骨折和顱內(nèi)出血。這類病人失血較多，但較少達到休克的程度。,頭皮撕裂傷的處理原則,由于撕裂的皮瓣并未完全撕脫，常能維持一定的血液供應(yīng)，清創(chuàng)時切勿將相連的蒂部扯下或剪斷。有時看來十分窄小的殘蒂，難以提供足夠的血供，但卻出乎意料的使整個皮瓣存活。清創(chuàng)縫合，應(yīng)用抗生

9、素及TAT。,三、頭皮撕脫傷 （scalp avulsion）,頭皮撕脫傷是一種嚴(yán)重的頭皮損傷 ，撕脫范圍較大，嚴(yán)重時可撕脫整個頭皮，病人大量失血可致休克，較少合并顱骨骨折或腦損傷 。,頭皮撕脫傷的處理,根據(jù)病人就診的早遲，撕脫頭皮的存活條件，顱骨是否裸露以及有無感染跡象而采用不同的方法處理。,頭皮撕脫傷的處理,1.頭皮瓣復(fù)位再植：,即將撕脫的頭皮經(jīng)過清創(chuàng)后行血管吻合，原位再植。僅適于傷后2-3小時，最長不超過6小時、頭皮瓣完整、

10、無明顯污染和血管斷端整齊的病例。分組行頭部創(chuàng)面和撕脫頭皮沖洗、清創(chuàng)，然后將主要頭皮供應(yīng)血管，顳淺動靜脈或枕動靜脈剝離出來，行小血管吻合術(shù)，若能將其中一對動靜脈吻合成功，頭皮瓣即能存活。由于頭皮靜脈菲薄，斷端不整，常有一定難度。,頭皮撕脫傷的處理,2.清創(chuàng)后自體植皮,適用于頭皮撕脫后不超過6-8小時，創(chuàng)面尚無明顯感染、骨膜亦較完整的病例。將頭部創(chuàng)面沖洗清創(chuàng)后，切取病人腹部或腿部中厚斷層皮片，進行植皮。亦可將沒有嚴(yán)重挫裂和污染的撕脫

11、皮瓣仔細沖洗、清創(chuàng)，剃去頭發(fā)，剔除皮下組織包括毛囊在內(nèi)，留下表皮層，作為皮片回植到頭部創(chuàng)面上，也常能存活。,頭皮撕脫傷的處理,3.晚期創(chuàng)面植皮,頭皮撕脫傷為時過久，頭皮創(chuàng)面已有感染存在，則只能行創(chuàng)面清潔及交換敷料，待肉芽組織生長后再行晚期郵票狀植皮。若顱骨有裸露區(qū)域，還需行外板多處鉆孔，間距約1cm左右，使板障血管暴露，以便肉芽生長，覆蓋裸露之顱骨后，再行種子式植皮，消滅創(chuàng)面。,第二節(jié)　顱 骨 骨 折　　 (skull fract

12、ure),顱骨骨折（Skull Fracture）,顱骨骨折是指顱受暴力作用所致顱骨結(jié)構(gòu)改變?！?顱骨骨折的傷者，不一定合并嚴(yán)重的腦損傷；沒有顱骨骨折的傷者，可能存在嚴(yán)重的腦損傷。,顱骨骨折圖示,顱骨骨折的分類,① 按部位分：顱蓋骨折(fracture of skull vault )與顱底骨折(fracture of skull base)； ② 按形態(tài)分：線型骨折(linear fracture )與凹陷性骨折(depresse

13、d fracture)； ③ 按骨折與外界是否相通分：開放性骨折(open fracture )與閉合性骨折(closed fracture)。,顱蓋骨折,大多系外力直接作用顱骨所致，可單發(fā)或多發(fā)，發(fā)生率高，一般需要依靠X線攝片或CT確診。,線形骨折,顱蓋線形骨折一般不需特殊處理，但警惕合并顱內(nèi)出血及腦損傷。 臨床上顳骨骨折易并發(fā)硬膜外血腫； 枕骨骨折多并發(fā)額顳葉對沖性腦挫傷； 氣竇處骨折易并發(fā)顱內(nèi)積

14、氣。,兒童生長性骨折,多見于嬰幼兒頭部外傷后，大多發(fā)生在一歲以內(nèi)，90%在3歲以內(nèi)，亦可見于稍大的兒童，骨折多位于額頂部。小兒硬腦膜較薄且與顱骨內(nèi)板貼附較緊，顱骨發(fā)生線形骨折時，硬腦膜亦同時撕裂與顱骨分離，以致局部腦組織、軟腦膜、蛛網(wǎng)膜凸向骨折的裂隙。蛛網(wǎng)膜突入后常有某種程度的活瓣作用，使腦脊液易流出而不易返回，形成局部的液體潴留，加重了對骨折緣的壓迫，同時骨折裂隙亦長期受腦搏動的沖擊，因而使骨折線不斷增寬，以致腦組織繼續(xù)突出，最終形

15、成局部搏動性囊性腦膨出，病兒常伴發(fā)癲癇或局限性神經(jīng)廢損。,兒童生長性骨折的治療,治療原則以早期修補硬腦膜缺損為妥。治療方法示病兒有無癲癇而定。對伴發(fā)癲癇者需連同癇源灶一并切除，然后修補硬腦膜。,兒童生長性骨折的治療,對單純生長性骨折腦膨出的病兒，則應(yīng)充分暴露顱骨缺口，經(jīng)腦膨出之頂部最薄弱處切開，清除局部積液及腦疤痕組織，盡量保存殘存的硬腦膜，以縮小修復(fù)的面積。硬腦膜修補材料最好取自病人局部的骨膜、顳肌筋膜、帽狀腱膜。亦可切取大腿闊

16、筋膜來修補缺損，必要時可采用同種硬腦膜或人工腦膜等代用品。顱骨缺損留待后期再行修補，特別是使用人工材料修補硬腦膜后，不宜再用無生機的材料修補顱骨缺損?？刹捎貌∪俗陨砝吖桥_為兩片或顱骨劈開內(nèi)外板，加以修補。,凹陷性骨折,凹陷性骨折多見于額、頂部。一般單純性凹陷骨折，頭皮完整，不伴有腦損傷，多為閉合性損傷，但粉碎凹陷骨折則常伴有硬腦膜和腦組織損傷，甚至引起顱內(nèi)出血。,凹陷性骨折機理（圖示）,凹陷性骨折圖示,閉合性凹陷性骨折,兒童較多，

17、尤其是嬰幼兒顱骨彈性較好，鈍性的致傷物可引起顱骨凹陷，但頭皮完整無損，類似乒乓球樣凹陷，亦無明顯的骨折線?；純憾酂o神經(jīng)機能障礙，無需手術(shù)治療。如果凹陷區(qū)較大較深，或有鬧受壓癥狀和體征時，可于凹陷旁鉆孔，小心經(jīng)硬膜外放入骨撬，將陷入之骨片撬起復(fù)位。術(shù)后應(yīng)密切觀察以防出血,閉合性凹陷性骨折,成人單純凹陷性骨折較少，如果直徑小于5cm，深度不超過1cm，未伴有神經(jīng)缺損癥狀和體征，亦無手術(shù)之必要。若凹陷骨折過大過深，伴有靜脈竇或腦受壓征象時

18、，則應(yīng)手術(shù)整復(fù)或摘除陷入之骨折片。術(shù)前應(yīng)常規(guī)拍攝X片或三維CT，了解凹陷范圍，深度和骨折片位置。,閉合性凹陷性骨折,手術(shù)方法是在全麻下充分暴露凹陷骨折區(qū)，做好輸血準(zhǔn)備，以防突發(fā)出血。先在凹陷的周圍鉆孔，然后沿骨折線環(huán)形咬開一骨槽。小心摘除陷入之骨片，清除挫傷組織及血凝塊，認(rèn)真止血。檢查硬腦膜下有無出血，必要時應(yīng)切開硬腦膜探查。術(shù)畢，硬腦膜應(yīng)妥善修復(fù)，骨折片帶有骨膜的或內(nèi)外板為完全分離的，可用以拼補在缺損區(qū)作為修補。若缺損過大，則應(yīng)留

19、待日后擇期修補。,開放性凹陷性骨折,常系強大打擊或高處墜落在有突出楞角的物體上所致，往往頭皮、顱骨、硬腦膜與腦均同時受累，而引起的開放性顱腦損傷。臨床所見開放性凹陷骨折有洞形凹陷性骨折及粉碎凹陷性骨折兩種類型。,洞形凹陷性骨折,洞形凹陷骨折多為接觸面小的重物打擊所致，多為兇器直接穿透頭皮及顱骨進入顱腔。骨折的形態(tài)往往與致傷物形狀相同，是法醫(yī)學(xué)認(rèn)定兇器的重要依據(jù)。骨碎片常被陷入腦組織深部，造成嚴(yán)重的局部腦損傷、出血和異物存留。但由于顱骨整

20、體變形較小，一般都沒有廣泛的顱骨骨折和腦彌散性損傷，因此，洞形骨折的臨床表現(xiàn)常以局部神經(jīng)缺損為主。,洞形凹陷性骨折,治療原則是盡早施行顱腦清創(chuàng)縫合術(shù)，變開放傷為閉合傷，防止感染，減少并發(fā)癥與后遺癥。術(shù)前X平片或三維CT檢查，了解骨折情況及陷入腦內(nèi)骨碎片位置和數(shù)目。手術(shù)時，延長頭皮創(chuàng)口，充分暴露骨折凹陷區(qū)，將洞形骨折沿周邊稍加擴大，取出骨折片，骨窗大小以能顯露出正常硬腦膜為度。,洞形凹陷性骨折,按需要切開硬膜裂口，探查硬膜下及腦表面情

21、況，然后循創(chuàng)道小心清除腦內(nèi)碎骨片、異物及挫傷的腦組織，并核對X片上的發(fā)現(xiàn)，盡量不造成新的創(chuàng)傷。對位置深在已累及腦重要結(jié)構(gòu)或血管的骨碎片，不可勉強悉數(shù)摘除，以免加重傷情或?qū)е鲁鲅?。術(shù)畢，應(yīng)妥善止血，縫合及修補硬腦膜。骨缺損留待傷口愈合3個月以后，再擇期修補。,粉碎凹陷性骨折,粉碎凹陷骨折伴有著力部骨片凹陷，常為接觸區(qū)較大的重物致傷，不僅局部顱骨凹曲變形明顯，引起陷人，同時，顱骨整體變形亦較大，造成多數(shù)以著力點為中心的放射狀骨折。硬腦

22、膜常為骨碎片所刺破，腦損傷均較嚴(yán)重，除局部有沖擊傷之外，常有對沖性腦挫裂傷或顱內(nèi)血腫。,粉碎凹陷性骨折,治療方法與洞形骨折相似，但除X平片外，尚應(yīng)做CT了解腦組織損傷與出血情況。手術(shù)時對尚連有骨膜的骨片不宜摘除，仍應(yīng)拼補在骨缺損區(qū)，以縮小日后需要修補的面積。,凹陷性骨折手術(shù)示意圖,凹陷性骨折手術(shù)示意圖,顱底骨折,顱底線型骨折多為顱蓋骨折延伸到顱底。 根據(jù)發(fā)生部位分： 顱前窩骨折 顱中窩骨折 顱后窩骨折,

23、,顱底骨折三大臨床表現(xiàn)： ①腦脊液漏 ②遲發(fā)性的局部瘀血 ③相應(yīng)的顱神經(jīng)損傷癥狀,顱底骨折的臨床表現(xiàn),顱前窩骨折(fracture of anterior fossa),累及眶頂和篩骨，可有鼻出血、眶周廣泛瘀血斑(熊貓眼)以及廣泛球結(jié)膜下出血等表現(xiàn)。其中“熊貓眼”對診斷有重要意義。若腦膜、骨膜均破裂，則合并腦脊液鼻漏及/或氣顱，使顱腔與外界交通，故有感染可能，應(yīng)視為開放性損傷。腦脊液鼻漏早期多呈血性，須與鼻衄

24、區(qū)別。前窩骨折還常有單側(cè)或雙側(cè)嗅覺障礙，眶內(nèi)出血可致眼球突出，若視神經(jīng)受波及或視神經(jīng)管骨折，尚可出現(xiàn)不同程度的視力障礙。,顱前窩骨折的治療,顱前窩骨折本身無需特殊治療，治療主要是針對由骨折引起的伴發(fā)癥和后遺癥。早期應(yīng)以預(yù)防感染為主，可在使用能透過血腦屏障的抗菌藥物的同時，做好五官清潔與護理，避免用力擤鼻及放置鼻飼胃管。采半坐臥位，鼻漏任其自然流出或吞下，促其顱壓下降后腦組織沉落在顱底漏孔處，促其愈合，切忌填塞鼻腔。通過上訴處理，

25、鼻漏多可在2周內(nèi)自行封閉愈合，對經(jīng)久不愈長期漏液達4周以上，或反復(fù)引發(fā)腦膜炎及大量溢液的病人，則應(yīng)施行修補手術(shù)。,顱中窩骨折(fracture of middle fossa),顱中窩骨折往往累及巖骨。而若累及蝶骨，可有鼻出血或合并腦脊液鼻漏，腦脊液經(jīng)蝶竇由鼻孔流出。若累及顳骨巖部，可損傷內(nèi)耳結(jié)構(gòu)或中耳腔，病人常有第Ⅶ、Ⅷ腦神經(jīng)損傷，表現(xiàn)為聽力障礙和面神經(jīng)周圍性癱瘓，腦膜、骨膜及鼓膜均破裂時，則合并腦脊液耳漏，腦脊液經(jīng)中耳由外耳道

26、流出；若鼓膜完整，腦脊液則經(jīng)咽鼓管流往鼻咽部，可誤認(rèn)為鼻漏。,顱中窩骨折(fracture of middle fossa),若累及蝶骨和顳骨的內(nèi)側(cè)部，可能損傷垂體或第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ腦神經(jīng)。若骨折傷及頸動脈海綿竇段，可因動靜脈瘺的形成而出現(xiàn)搏動性突眼及顱內(nèi)雜音；破裂孔或頸內(nèi)動脈管處的破裂，可發(fā)生致命性的鼻出血或耳出血。,顱中窩骨折的治療,顱中窩骨折的治療原則與顱前窩骨折相同，仍以防治感染為主。有腦脊液耳漏的病人，應(yīng)清潔消毒外耳

27、皮膚，然后用滅菌脫脂棉或紗布覆蓋，定時更換。采取半坐臥位頭偏向患側(cè)，以促其自愈，如果漏液持續(xù)4周以上應(yīng)考慮手術(shù)治療。對伴有海綿竇瘺的病人，早期可采用mata氏試驗，即于頸部壓迫患側(cè)頸總動脈，每日4-6次，每次15-30分鐘，對部分瘺孔較小的病例有一定效果。但對為時較久、癥狀有所加重或遲發(fā)的動靜脈瘺，則應(yīng)及早手術(shù)治療。,顱中窩骨折的治療,個別病人傷后立即出現(xiàn)大量鼻衄，可因休克或窒息而致死，故需采取急救處理。應(yīng)立即氣管內(nèi)插管，清除氣道內(nèi)

28、血液保證呼吸；隨即填塞鼻腔，有時尚須經(jīng)咽部堵塞鼻后孔；快速補充失血量；于患側(cè)頸部壓迫頸總動脈，必要時施行手術(shù)結(jié)扎，以挽救生命。,顱后窩骨折(fracture of posterior fossa),累及顳骨巖部后外側(cè)時，多在傷后1—2日出現(xiàn)乳突部皮下瘀血斑(Battle征)。若累及枕骨基底部，可在傷后數(shù)小時出現(xiàn)枕下部腫脹及皮下瘀血斑；枕骨大孔或巖尖后緣附近的骨折，可合并后組腦神經(jīng)(第Ⅸ一Ⅻ腦神經(jīng))損傷。,顱后窩骨折的治療,急性

29、期主要是針對枕骨大孔區(qū)及高位頸椎的骨折或脫位，若有呼吸功能紊亂和/或頸髓受壓時，應(yīng)及早行氣管切開，顱骨牽引，必要時做輔助呼吸，甚至施行顱后窩及頸椎椎板減壓術(shù)。,第三節(jié) 閉合性顱腦損傷,閉合性顱腦損傷的分類,腦震蕩腦挫裂傷腦干損傷丘腦下部損傷,閉合性顱腦損傷的機制,（一）接觸力：物體與頭部直接碰撞，由于沖擊，凹陷性骨折或顱骨的急速內(nèi)凹和彈回，導(dǎo)致局部的腦損傷。 （二）慣性力：來源于瞬間頭部的減速或加速運動，使腦在顱內(nèi)急速移

30、位，與顱壁相撞，與顱底摩擦以及受大腦鐮、小腦幕牽扯，而導(dǎo)致多處或彌散性腦損傷。,腦震蕩（Brain Concussion）,意識障礙的原因：外力作用于頭部的瞬間，顱內(nèi)壓急劇升高，腦干扭曲或拉長，網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受損。 以前認(rèn)為其只有功能改變而無結(jié)構(gòu)變化，現(xiàn)在已完全否認(rèn)。其結(jié)構(gòu)改變是多方面的：神經(jīng)細胞、軸突等，有人將其歸于最輕型的彌漫性軸突損傷。 表現(xiàn)為一過性腦功能障礙，無肉眼可見的神經(jīng)病理改變。,（1）短暫的意識障礙（＜30分鐘

31、）； （2）逆行性遺忘； （3）神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征，CT檢查顱內(nèi)無異常。,腦震蕩臨床表現(xiàn),腦震蕩的治療,腦震蕩無需特殊治療，一般只需臥床休息7-14天，給予鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜對癥藥物，減少外界刺激，做好解釋工作，消除病人對腦震蕩的畏懼心理，多數(shù)病人在2周內(nèi)恢復(fù)正常，預(yù)后良好。但有少數(shù)病人也可能發(fā)生顱內(nèi)繼發(fā)病變或其他并發(fā)癥，因此，再對癥治療期間必須密切觀察病人的精神狀態(tài)、意識狀況、臨床癥狀及生命體征。避免使用影響觀察的嗎啡類藥物，

32、最好選用副作用小的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑和改善植物神經(jīng)功能藥。,腦挫裂傷(brain contusions and lacerations),病理： 主要是大腦皮質(zhì)的損傷，好發(fā)于額顳極及其底面，傷灶日后形成疤痕產(chǎn)生癲癇；與腦膜粘連形成腦積水；廣泛性腦挫裂傷數(shù)周以后形成外傷性腦萎縮。,臨床表現(xiàn),（1）意識障礙：傷后立即出現(xiàn)，意識障礙的程度與時間與損傷程度、范圍直接相關(guān)。輕者可無原發(fā)昏迷，重者深昏迷，一般以>30分鐘為參考時限。

33、（2）局灶性癥狀與體征：依損傷部位和程度而定，有偏癱、肢體抽搐、失語等。 （3）頭痛、嘔吐：與顱內(nèi)高壓、蛛網(wǎng)膜下腔出血有關(guān)，要注意排除血腫。 （4）生命體征：多有明顯改變； （5）顱內(nèi)高壓引起腦疝。 （6）腦膜刺激征：蛛網(wǎng)膜下腔出血所致，頭痛、畏光，腦膜刺激征（+）。 CT可顯示腦挫傷的部位、范圍、腦水腫程度、腦受壓、中線移位情況。,治療,腦挫裂傷的治療當(dāng)以非手術(shù)治療為主，應(yīng)盡量減少腦損傷后的一系列病理生

34、理反應(yīng)、嚴(yán)密觀察顱內(nèi)有無繼發(fā)血腫、維持機體內(nèi)外環(huán)境的生理平衡及預(yù)防各種并發(fā)癥的發(fā)生。除非顱內(nèi)有繼發(fā)性血腫或有難以遏制的顱內(nèi)高壓需手術(shù)外，一般不需外科手術(shù)處理。,非手術(shù)治療,保持呼吸道通暢：必要時氣管切開。傷后嚴(yán)密觀察病情：ICU病房監(jiān)測生命體征變化，隨時對比意識及瞳孔變化。防止腦水腫：1.臥床：如無休克，頭抬高15-30°。2.嚴(yán)格控制出入量3.脫水利尿治療：甘露醇為最常用藥物。需注意以下幾點：,非手術(shù)治療,沒有排

35、除顱內(nèi)血腫（尤其是硬膜外血腫）前，不宜傷后立即給予脫水藥物，因腦體積縮小后，反而有助于顱內(nèi)出血。一旦出現(xiàn)腦疝時，為了爭取搶救時間，防止腦干受壓過重，發(fā)生不可逆性損害，可在術(shù)前快速注入甘露醇等脫水藥。脫水利尿藥均可使水分、電解質(zhì)大量喪失，長期用藥者，更需密切觀察，隨時糾正。有心功能損害，而有需應(yīng)用者，宜減量或用藥前先給予強心劑，以防止血容量驟然改變引發(fā)不良后果。休克、嚴(yán)重腎功能不全，用藥需慎重。,非手術(shù)治療,亞低溫療法：全身降溫與

36、局部降溫，全身降溫方法比較可靠。腎上腺皮質(zhì)激素：地塞米松和甲基強地松龍。其他藥物治療：ATP，輔酶A等對癥治療：控制癲癇發(fā)作，制止躁動；抗生素預(yù)防感染。護理,手術(shù)治療,原發(fā)性腦挫裂傷一般不需要手術(shù)治療，但當(dāng)有繼發(fā)性損害引起顱內(nèi)高壓甚至腦疝形成時，則有手術(shù)之必要。對伴有顱內(nèi)血腫30ml以上、CT示有占位效應(yīng)、非手術(shù)治療效果欠佳時或顱內(nèi)壓監(jiān)護壓力超過4.0kPa（30mmHg）或順應(yīng)性較差時，應(yīng)及時施行開顱手術(shù)清除血腫。對腦挫裂傷嚴(yán)

37、重，因挫碎組織及腦水腫而致進行性顱內(nèi)壓增高，降低顱壓處理無效，顱內(nèi)壓達到5.33kPa（40mmHg）時，應(yīng)開顱清除糜爛組織，行內(nèi)、外減壓術(shù)，放置腦基底池或腦室引流；腦挫裂傷后期并發(fā)腦積水時，應(yīng)先行腦室引流，待查明積水原因后再給予相應(yīng)處理。,腦干損傷,腦干損傷是一種嚴(yán)重的，甚至是致命的損傷，約有10%～20%的重型顱腦損傷伴有腦干損傷。腦干損傷常分為兩種：原發(fā)性腦干損傷，外界暴力直接作用下造成的腦干損傷；繼發(fā)性腦干損傷繼發(fā)于其他嚴(yán)重的腦

38、損傷之后，因腦疝或腦水腫而引起腦干損傷。重癥腦干損傷療效甚差，其死亡率幾乎占顱腦損傷死亡率的三分之一，若延髓平面受創(chuàng)，則救治希望甚微。,腦干損傷,臨床特征：受傷當(dāng)時立即出現(xiàn)，主要表現(xiàn)為： （1）意識障礙：受傷當(dāng)時立即昏迷，昏迷程度深、時間長; （2）瞳孔: 大小多變、不等或極度縮小，眼球位置不正或同向凝視; （3）交叉性癱瘓：同側(cè)顱神經(jīng)癱，對側(cè)肢體癱，根據(jù)損傷平面不同，受損的顱神經(jīng)有別; （4）病理反射陽性: 肌

39、張力增高，去大腦強直等, （5）生命體征嚴(yán)重紊亂：累及延髓可出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸、循環(huán)紊亂。,昏迷時程較長的重度原發(fā)腦干傷，要盡早行氣管切開、呼吸機輔助呼吸及亞低溫治療。對于輕度腦干損傷的患者，可按腦挫裂傷治療，部分患者可獲得良好療效，而對于重者，其死亡率很高，所以救治工作應(yīng)仔細認(rèn)真，要有長期的打算，且護理工作顯得尤為重要，同時，密切注意防治各種并發(fā)癥。,,治療,治療,1.保護中樞神經(jīng)系統(tǒng)，酌情采用冬眠療法，降低腦代謝；積極抗腦水腫；使

40、用激素及神經(jīng)營養(yǎng)藥物。2.全身支持療法，維持營養(yǎng)，預(yù)防和糾正水，電解質(zhì)紊亂。3.積極預(yù)防和處理并發(fā)癥，最常見的是肺部感染、尿路感染和壓瘡。加強護理，嚴(yán)密觀察，早期發(fā)現(xiàn)，及時治療，對于意識障礙嚴(yán)重、呼吸功能紊亂的患者，早期實施氣管切開至為必要，但氣管切開后應(yīng)加強護理，減少感染機會,治療,4.對于繼發(fā)性腦干損傷應(yīng)盡早明確診斷，及時去除病因。若拖延過久，則療效不佳。5.恢復(fù)期應(yīng)著重于腦干功能的改善，可用蘇醒藥物，高壓氧艙治療，增強機體抵

41、抗力和防治并發(fā)癥。,丘腦下部損傷,丘腦下部損傷系指顱腦損傷過程中，由于顱底骨折或頭顱受暴力打擊，直接傷及丘腦下部而出現(xiàn)的特殊的臨床綜合征。丘腦下部是自主神經(jīng)系統(tǒng)重要的皮質(zhì)下中樞，與機體內(nèi)臟活動、內(nèi)分泌、物質(zhì)代謝、體溫調(diào)節(jié)以及維持意識和睡眠有重要關(guān)系。因此丘腦下部損傷后臨床表現(xiàn)往往重。單純丘腦下部損傷較少，大多與嚴(yán)重腦挫裂傷和（或）腦干損傷伴發(fā)。,臨床表現(xiàn),1.意識及睡眠障礙2.體溫調(diào)節(jié)障礙3.內(nèi)分泌代謝功能紊亂4.循環(huán)及呼吸紊亂

42、5.消化系統(tǒng)障礙6.局部神經(jīng)體征,治療,丘腦下部損傷的治療與原發(fā)性腦干損傷基本相同，只因丘腦下部損傷所引起的神經(jīng)-內(nèi)分泌紊亂和機體代謝障礙較多，在治療上更為困難和復(fù)雜，必須在嚴(yán)密的觀察、顱內(nèi)壓監(jiān)護、血液生化檢測和水電解質(zhì)平衡的前提下，穩(wěn)妥細心地治療和護理。,第四節(jié) 開放性顱腦損傷,分類,開放性顱腦損傷泛指火器或非火器性致傷物所造成的頭皮，顱骨，硬膜和腦組織均向外界開放的創(chuàng)傷 分為非火器性顱腦開放傷 火器性顱腦開放傷,非火

43、器性顱腦開放傷,非火器性顱腦開放傷是指由銳器或鈍器嚴(yán)重打擊造成的開放性顱腦損傷，與火器傷不同的是它沒有因能量的發(fā)散而造成的中心凝固性壞死區(qū)域，它也不會產(chǎn)生受力部位的對沖傷。顱腦損傷往往局限于受力點附近。顱腦損傷的嚴(yán)重程度取決于受傷部位和深度，一般來說，額部的損傷可引起個性的改變，但預(yù)后較好，顳部的損傷是由于顳部與腦干和主要血管比較接近，故損害較大。可造成海綿竇，3～6對腦神經(jīng)或頸內(nèi)動脈的損傷（前部），以及基底動脈或腦干的損傷（后部），后

44、顱窩的損傷則可能會致命,臨床表現(xiàn),全身癥狀（1）意識改變 開放性腦損傷患者意識變化差別較大，輕者可以始終清醒，例如，銳器穿刺傷，若未傷及功能區(qū)，又未引起顱內(nèi)出血，則情況往往良好。重者可出現(xiàn)持續(xù)昏迷，如果傷及腦干或丘腦下部時，患者常有去皮質(zhì)強直及高熱等表現(xiàn)；若繼發(fā)顱內(nèi)血腫，亦可引起腦疝征象。（2）生命體征 開放性腦損傷多有失血，故常呈面色蒼白、脈搏細弱、血壓下降等表現(xiàn)。即使是伴有顱內(nèi)血腫，其生命體征的變化也多不典型

45、。,臨床表現(xiàn),（3）復(fù)合傷 復(fù)合傷的存在是引起休克的又一常見原因。常見的復(fù)合傷多為胸腹閉合性損傷。若顱腦傷重于復(fù)合傷時，臨床征象大多以腦傷為主，容易漏診復(fù)合傷，特別是對有意識障礙的患者，不可忽視全身體格檢查。（4）癲癇 較閉合性腦損傷多見，傷后早期癲癇可能與損傷的刺激或腦皮質(zhì)挫傷有關(guān)。局限性凹陷骨折、急性硬膜下血腫、腦挫傷、軟腦膜下或蛛網(wǎng)膜下腔出血以及晚期出現(xiàn)的感染、腦膜腦瘢痕，都是引起癲癇的因素。,臨床表現(xiàn),（5）顱內(nèi)感染

46、 開放性腦損傷常有異物、骨片、毛發(fā)被帶入顱內(nèi)，腦內(nèi)創(chuàng)道又是良好的培養(yǎng)基，故較易感染。感染初期多為腦膜炎及化膿性腦炎，患者常有頭疼、嘔吐、頸強直、高熱及脈速等毒性反應(yīng)。晚期則往往形成腦蕈和（或）腦膿腫。,臨床表現(xiàn),局部體征多有面部致傷史，顱面部都有創(chuàng)口。頭部開放傷重者可見傷口裂開，顱骨外露，腦漿外溢，患者也常處于瀕危狀態(tài)。輕傷者局部傷口可以很小，甚至被頭發(fā)所掩蓋，有時系鋼針、鐵釘、竹筷等致傷物，經(jīng)眼眶、鼻腔或耳道刺入顱內(nèi)。檢查

47、時應(yīng)注意創(chuàng)口的大小、方向及深度，對留置在創(chuàng)內(nèi)的致傷物，暫勿觸動，以免引起出血。根據(jù)受傷的部位、失血的多少或有無大量腦脊液流出，可以判斷腦原發(fā)傷情況及有無靜脈竇或腦室穿通傷。,臨床表現(xiàn),腦部癥狀因受傷部位和范圍而異，常見的腦功能損害有：偏癱、失語、偏身感覺障礙及視野缺損等；腦神經(jīng)損傷多見于嗅、視、面及聽神經(jīng)；嚴(yán)重的開放性腦損傷可累及腦干或基底節(jié)等重要結(jié)構(gòu)，患者臨床表現(xiàn)重，預(yù)后不良。,手術(shù)治療,鑒于頭皮、顱骨和腦均已開放，為預(yù)防感染，應(yīng)盡

48、早施行清創(chuàng)術(shù)，排除挫碎組織、異物或血腫，修復(fù)硬腦膜及頭皮創(chuàng)口，將開放傷變?yōu)殚]合傷，然后依靠必要的非手術(shù)治療措施，使病人度過手術(shù)后再出血，腦水腫及感染“三關(guān)”。能否在6-8小時施行清創(chuàng)術(shù)，取決于病人就診時間的早遲，故有早期清創(chuàng)、次期及晚期處理之分：,早期清創(chuàng)術(shù),由于顱腦開放傷的特殊性，早期清創(chuàng)縫合的時限可延長到48小時，如無明顯污染，在強有力的抗菌藥物控制下，可延長到傷后72小時。病人若有休克，應(yīng)首先加以糾正。手術(shù)前常規(guī)給予廣譜抗生素

49、及破傷風(fēng)抗毒血清，做好備血工作。一般宜在氣管插管復(fù)合麻醉下施術(shù)，麻醉應(yīng)平穩(wěn)，避免嗆咳，保持良好氣體交換，以免腦組織膨出。,次期清創(chuàng)術(shù),指傷后4-6天的開放性顱腦損傷，常因就診較晚或因早期清創(chuàng)不徹底，創(chuàng)面已有感染跡象，或有腦脊液外溢。此時不宜進行過多的外科性處理，應(yīng)做創(chuàng)面細菌培養(yǎng)及藥敏試驗。同時清潔創(chuàng)面改善引流條件，并用雙氧水清洗傷口，摘除表淺異物。根據(jù)創(chuàng)口具體情況放置引流條或用鹽水紗布、油紗布更換敷料。待創(chuàng)面分泌物減少、肉芽組織

50、生長良好，局部細菌培養(yǎng)連續(xù)三次陰性時，即可全層減張縫合頭皮創(chuàng)口，留置引流2-3天，處理得當(dāng)創(chuàng)口常如期愈合。,晚期處理,顱腦開放傷已逾一周以上，感染嚴(yán)重，常伴顱內(nèi)感染，局部腦膨出或已有腦蕈形成。此時應(yīng)保持創(chuàng)口引流通暢，及時更換敷料，改善病人營養(yǎng)狀況，增強抵抗力，選用敏感的抗菌藥物控制感染。同時，創(chuàng)面采用弱消毒劑沖洗、高滲濕敷以促肉芽生長，爭取次期植皮，消滅創(chuàng)面。若病人伴有顱內(nèi)高壓明顯腦膨出，則須及時行CT檢查，查明原因，再給予相應(yīng)處

51、理。,火器性顱腦開放傷,1.原發(fā)傷道區(qū)指傷道中心區(qū)，內(nèi)含有毀損與液化的腦組織碎塊，出血和血塊。顱骨碎片，頭發(fā)，泥沙及彈片或槍彈等。碎骨片常位傷道近端。彈片或槍彈則位于傷道遠側(cè)。損傷的腦膜、腦血管和腦組織出血，易在傷道形成硬膜外，硬膜下，腦內(nèi)或腦室血腫。傷道內(nèi)血腫的部位，可位于近端，中段和遠端。,火器性顱腦開放傷,2.其外周為腦挫裂傷區(qū)是由于高速投射物穿入顱腔后的瞬間，在腦內(nèi)形成暫時性空腔，產(chǎn)生超壓現(xiàn)象，沖擊波向周圍腦組織傳遞，使腦組

52、織頓時承受高壓和相繼的負壓作用而引起腦挫裂傷。病理征象表現(xiàn)為點狀出血和腦水腫帶。,臨床表現(xiàn),1.意識障礙傷后意識水平是判斷火器性顱腦損傷輕重的最重要指標(biāo)，是手術(shù)指征和預(yù)后估計的主要依據(jù)。但顱腦穿通傷有時局部有較重的腦損傷，可不出現(xiàn)昏迷。應(yīng)強調(diào)連續(xù)觀察神志變化過程，如傷員在傷后出現(xiàn)中間清醒期或好轉(zhuǎn)期，或受傷當(dāng)時無昏迷隨后轉(zhuǎn)入昏迷，或意識障礙呈進行性加重，都反映傷員存在急性腦受壓征象。在急性期，應(yīng)警惕創(chuàng)道或創(chuàng)道鄰近的血腫，慢性期的變化可能

53、為膿腫。,臨床表現(xiàn),2.生命體征的變化重型顱腦傷員，傷后多數(shù)立即出現(xiàn)呼吸、脈搏、血壓的變化。傷及腦干部位重要生命中樞者，可早期發(fā)生呼吸緊迫，緩慢或間歇性呼吸，脈搏轉(zhuǎn)為徐緩或細遠，脈律不整與血壓下降等中樞性衰竭征象。呼吸深而慢，脈搏慢而有力，血壓升高的進行變化是顱內(nèi)壓增高、腦受壓和腦疝的危象，常指示顱內(nèi)血腫。開放傷引起外出血，大量腦脊液流失，可引起休克和衰竭。出現(xiàn)休克時應(yīng)注意查明有無胸、腹創(chuàng)傷、大的骨折等嚴(yán)重合并傷。,臨床表現(xiàn),3.腦損

54、傷癥狀傷員可因腦挫裂傷、血腫、腦膨出出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀和體征。蛛網(wǎng)膜下腔出血可引起腦膜刺激癥。下丘腦損傷可引起中樞性高熱。4.顱內(nèi)壓增高火器傷急性期并發(fā)顱內(nèi)血腫的機會較多，但彌漫性腦水腫更使人擔(dān)憂，主要表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐及腦膨出。慢性期常是由于顱內(nèi)感染、腦水腫，表現(xiàn)為腦突出，意識轉(zhuǎn)壞和視盤水腫，到一定階段，反映到生命體征變化，并最終出現(xiàn)腦疝體征。,臨床表現(xiàn),5.顱內(nèi)感染穿通傷的初期處理不徹底或過遲，易引起顱內(nèi)感染。主要表現(xiàn)為高熱

55、、頸強直、腦膜刺激癥。注意顱腦創(chuàng)口的檢查這在顱腦火器傷是一項特別重要的檢查。出入口的部位、數(shù)目、形態(tài)、出血、污染情況均屬重要，出入口的連線有助于判斷穿通傷是否橫過重要結(jié)構(gòu),治療,急救和運送（1）呼吸通暢 保持呼吸道通暢，防止窒息，為此患者宜取側(cè)俯臥位。（2）防污染和損傷 迅速包扎頭部和其他部位傷口，減少出血，有腦膨出時，用敷料繞其周圍，保持腦組織以免污染和增加損傷。（3）防止休克 對休克傷員，應(yīng)查明原因及