顱腦損傷治療

1、顱腦損傷,,顱腦損傷craniocerebral injury,發(fā)病率占創(chuàng)傷的10～20％，僅次于四肢損傷居第2位，但死殘率居第1位。顱腦損傷的中心問(wèn)題是腦損傷。,3/110,分類,顱腦損傷head injury,4/110,頭皮解剖層次,5/110,頭皮血腫(scalp hematoma),病因：多因鈍器傷所致。類型： 皮下血腫(subcutaneous hematoma) 帽狀腱膜下血腫(subga

2、leal hematoma) 骨膜下血腫(subperiosteal hematoma),6/110,頭皮血腫臨床特點(diǎn),7/110,,,,8/110,頭皮血腫,9/110,頭皮血腫處理程序,頭皮擦傷→剪發(fā)→清創(chuàng)消毒→包扎,10/110,頭皮血腫的處理,小血腫→1-2周自行吸收。較大的血腫→穿刺抽血加壓迫包扎。穿刺無(wú)效，血腫不消或增大→切開清除血腫并止血。兒童巨大頭皮血腫貧血，可輸血。對(duì)合并顱骨骨折的骨膜下血腫，要注

3、意并發(fā)顱內(nèi)血腫的可能。凡已經(jīng)感染的血腫均需切開引流。,12/110,頭皮裂傷(scalp laceration）,多由銳器傷所致，裂口大小、深淺不一(與帽狀腱膜層是否破裂有關(guān))。頭皮血供豐富，出血較多，容易休克。按裂傷形態(tài)分為:單純頭皮裂傷復(fù)雜頭皮裂傷頭皮撕裂傷。,13/110,頭皮裂傷處理,頭皮裂傷→剪發(fā)→清創(chuàng)消毒→頭皮處理:急救止血:加壓包扎。清創(chuàng)縫合:可延長(zhǎng)至24h內(nèi)，頭皮缺損可減張縫合、皮下松解或轉(zhuǎn)移皮瓣

4、術(shù)中注意有無(wú)顱骨骨折及腦膜損傷?？垢腥?、注射TAT 。,14/110,頭皮撕脫傷(scalp avulsion),多因發(fā)辨卷入轉(zhuǎn)動(dòng)的機(jī)器中，使頭皮部分或整塊自帽狀腱膜下層或骨膜下撕脫，劇烈疼痛及大量出血，易發(fā)生休克。處理:急救:無(wú)菌敷料覆蓋創(chuàng)面，加壓包扎止血、抗休克、保留撕脫頭皮。爭(zhēng)取6-8小時(shí)內(nèi)清創(chuàng)縫合。整塊撕脫可行頭皮再植。小塊撕脫可轉(zhuǎn)移皮瓣或自體植皮。骨膜撕脫不能再植，可外板鉆孔達(dá)板障，待肉芽生長(zhǎng)后再植皮?？垢腥?、TA

5、T。,2024/3/19,15,解 剖,,,顱 蓋,顱 底,顱 骨,借枕外粗隆-上項(xiàng)線-乳突根部-顳下線-眶上緣連線分,16/110,顱骨損傷skull injury,顱骨骨折(fracture of the skull)是指受暴力作用所致顱骨結(jié)構(gòu)改變 。臨床意義不在顱骨本身，而主要在于并發(fā)腦膜、血管、腦和顱神經(jīng)損傷。分類: 按骨折部位：顱蓋骨折 顱底骨折，比例4:1 按骨折形態(tài)：線型骨折 凹陷性骨折 按

6、骨折與外界是否相通：開放性 閉合性,17/110,顱蓋骨折(fracture of skull vault),線形骨折: 顱蓋部發(fā)生率最高，單發(fā)或多發(fā)。局部壓痛、腫脹。X線攝片、CT確診。應(yīng)警惕腦損傷或顱內(nèi)血腫，特別是顱頂骨折易形成硬腦膜外血腫。無(wú)須特別治療，僅需臥床休息，對(duì)癥止痛、鎮(zhèn)靜。凹陷骨折:可觸知凹陷區(qū)，壓迫腦功能區(qū)，可出現(xiàn)偏癱、失語(yǔ)、癲癇等定位病征。確診常須X線攝片或CT。,18/110,凹陷骨折手術(shù)處

7、理,原則是手術(shù)復(fù)位。手術(shù)指征:合并腦損傷或骨折直徑＞5cm致顱高壓骨折壓迫腦功能區(qū)出現(xiàn)病征非功能區(qū)骨折凹陷深度＞1cm開放性粉碎性凹陷骨折靜脈竇的骨折手術(shù)應(yīng)謹(jǐn)慎，作好大出血輸血準(zhǔn)備,19/110,凹陷骨折的修復(fù),手術(shù)操作:骨折片完整、邊緣無(wú)重疊者手術(shù)整復(fù)。嬰幼兒“乒乓球樣”凹陷骨折，可用胎頭吸引器復(fù)位。凹陷骨折呈碎片無(wú)法復(fù)位或碎片刺入腦內(nèi)者，行碎骨片摘除。骨折片刺入腦內(nèi)者，應(yīng)切開硬腦膜探查，同時(shí)將硬腦膜縫合。顱骨缺

8、損者傷后半年作顱骨成形術(shù)。,20/110,凹陷骨折的整復(fù),,①骨片重疊處鉆孔 ②咬除重疊處的骨緣③用骨膜起子整復(fù) ④復(fù)位后,骨瓣取下整復(fù),21/110,顱底骨折(fracture of skull base),多間接暴力所致，常為線形骨折，個(gè)別凹陷。硬腦膜與顱骨貼附緊密，易撕裂產(chǎn)生腦脊液漏而成開放性骨折。分為： 顱前窩骨折　 顱中窩骨折　 顱后窩骨折,22/110,顱前窩骨折(fracture of anterior

9、fossa),骨折累及眶頂及篩骨。腦脊液鼻漏(顱底腦膜骨膜均破裂-額竇或篩竇)。 眶周皮下淤血引起“熊貓眼”征。球結(jié)膜下淤血“兔眼”征。顱神經(jīng)損傷(嗅神經(jīng)、視神經(jīng)) 。,23/110,顱前窩骨折(fracture of anterior fossa),骨折累及眶頂和篩骨，可致鼻出血、 “ ”、“兔眼”征。腦脊液鼻漏(顱底腦膜骨膜均破裂-額竇或篩竇)。 顱神經(jīng)損傷 篩板骨折----損傷嗅神經(jīng)

10、 視神經(jīng)管骨折----損傷視神經(jīng),熊貓眼,24/110,,25/110,“熊貓眼”征,,26/110,“兔眼”征,,,28/110,顱中窩骨折,腦脊液耳漏(骨折累及顳骨巖部) 。鼻出血或腦脊夜鼻漏(骨折累及蝶骨，經(jīng)蝶竇)搏動(dòng)性突眼、顱內(nèi)雜音（累及頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段，形成動(dòng)靜脈瘺）致命性鼻出血或耳出血（破裂孔或頸內(nèi)動(dòng)脈管處破裂）顱神經(jīng)損傷(Ⅱ-Ⅷ):Ⅶ面、Ⅷ聽常見。,29/110,顱后窩骨折,乳突 （

11、顳骨巖部骨折后1-2日出現(xiàn)），咽后壁瘀血枕下瘀血腫脹（枕骨基底部骨折后數(shù)小時(shí)出現(xiàn)）枕骨大孔區(qū)骨折可出現(xiàn)后組顱神經(jīng)損傷(Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ),Battle征,30/110,Battle’s sign,,,31/110,鑒別腦脊液與血液,將血樣液體滴于白色濾紙上，血跡外周有月暈樣淡紅色浸漬圈為腦脊液漏。進(jìn)行血樣液體RBC計(jì)數(shù)并與外周血RBC比較。腦脊液含糖而鼻腔分泌物不含糖，用尿糖試紙測(cè)定。顱底骨折傷及顳骨巖部，且骨膜及腦膜已破但鼓膜

12、完整，CSF經(jīng)耳咽管流至咽部而咽下有腥味的液體。,32/110,顱神經(jīng)損傷的機(jī)制,骨折線通過(guò)顱底骨孔，使孔內(nèi)的神經(jīng)產(chǎn)生擠壓或斷裂。 在腦的運(yùn)動(dòng)過(guò)程中，顱神經(jīng)遭受牽拉甚或撕斷，或與顱骨內(nèi)面發(fā)生摩擦而挫傷。 神經(jīng)在血管之間受壓，見于小腦幕切跡疝時(shí)動(dòng)眼神經(jīng)被擠壓在大腦后動(dòng)脈和小腦上動(dòng)脈之間形成的損傷。 外傷使供應(yīng)神經(jīng)的血管損傷，致使神經(jīng)缺血而發(fā)生功能障礙。,33/110,診斷、治療,臨床表現(xiàn)確診，X線、CT協(xié)助診斷。治療:顱底骨折本

13、身無(wú)須特殊治療，著重處理合并的腦損傷、 CSF 漏。CSF漏1-2周自愈，≥4周應(yīng)手術(shù)修補(bǔ)硬腦膜。耳鼻出血及CSF漏禁填塞、沖洗，以免逆行感染。伴CSF漏的顱底骨折屬于開放傷，均需給予抗生素、TAT。碎骨片壓迫視神經(jīng)或面神經(jīng)，應(yīng)手術(shù)去除骨片。,34/110,原發(fā)性腦損傷(primary brain injury),原發(fā)性腦損傷指暴力作用于頭部時(shí)立即發(fā)生的腦損傷。主要有:腦震蕩腦挫裂傷彌散性軸索損傷原發(fā)性腦干損傷,35/

14、110,閉合性腦損傷,原因:多為交通事故，跌倒，墜落等意外傷及產(chǎn)傷所致。戰(zhàn)時(shí)見于工事倒壓或爆炸沖擊傷。方式:直接損傷:①加速損傷②減速損傷③擠壓傷。間接損傷:①傳遞性損傷:如墜落時(shí)以臀部或雙足著地，外力沿脊柱傳遞到顱底致傷；②甩鞭式損傷③胸部擠壓傷時(shí)并發(fā)的腦損傷。機(jī)理:由于顱骨變形、骨折造成腦損傷；由于腦組織在顱腔內(nèi)呈直線或旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)造成的腦損傷。,36/110,開放性腦損傷,分火器傷與非火器傷兩類?；鹌鱾佬螤罘诸?

15、 1.切線傷 2.盲管傷 3.顱內(nèi)反跳傷 4.顱外反跳傷 5.貫通傷,37/110,腦損傷好發(fā)部位,1.前額受力所致的額顳葉傷灶2.顳部受力所致的對(duì)側(cè)顳葉傷灶3.枕部受力所致的額顳葉傷灶4.枕部受力所致的額顳葉傷灶 5.頂蓋部受力所致的顳枕部葉內(nèi)側(cè)傷灶,,38/110,腦震蕩(cerebral concussion),腦震蕩為外傷引起的短暫的腦功能障礙。無(wú)肉眼可見的病理改變。短暫意識(shí)障礙，傷

16、后立即昏迷＜30min。醒后伴有逆行性遺忘retrograde amnesia?？沙霈F(xiàn)頭痛，惡心、嘔吐等癥狀。NS無(wú)陽(yáng)性體征。CSF無(wú)紅細(xì)胞、CT檢查無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。臥床休息、對(duì)癥止痛，禁用嗎啡、度冷丁。,39/110,腦挫裂傷(cerebral contusion and laceration),軟腦膜保持完整為腦挫傷。軟腦膜、血管、腦組織同時(shí)破裂為腦裂傷。同時(shí)存在為腦挫裂傷。病理:可單發(fā)，或多發(fā)，好發(fā)額顳部。肉眼可見點(diǎn)片狀

17、出血，伴外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血。腦挫裂傷→血管源性腦水腫→細(xì)胞毒性腦水腫。傷后3-4天達(dá)高峰→顱內(nèi)壓增高或腦疝。后期膠質(zhì)細(xì)胞增生形成腦膜腦疤痕，成為癲癇灶。蛛網(wǎng)膜與軟腦膜粘連，形成外傷性腦積水。較重的腦挫裂傷后數(shù)周，多有外傷性腦萎縮。,40/110,臨床表現(xiàn),意識(shí)障礙＞30分鐘，嚴(yán)重者持續(xù)長(zhǎng)期昏迷。 顱高壓癥狀及蛛網(wǎng)膜下腔出血引起腦膜刺激征。局灶癥狀體征:失語(yǔ)、錐體束征、抽搐、偏癱。腦疝:意識(shí)障礙、偏癱、瞳孔散大、錐體束征陽(yáng)

18、性。腦干損傷:持久昏迷、生命體征極度紊亂。兩側(cè)瞳孔時(shí)大時(shí)小，眼球歪斜、凝視，兩側(cè)錐體束征陽(yáng)性，四肢肌張力增高呈去大腦強(qiáng)直。延髓損傷:嚴(yán)重的呼吸，循環(huán)障礙。下丘腦損傷:昏迷、高熱或低溫，可出現(xiàn)消化道出血或穿孔、糖尿、尿崩癥及電解質(zhì)紊亂。,41/110,輔助檢查,腦脊液:壓力增高，有紅細(xì)胞。乳酸、蛋白和乙酰膽堿等增高。CT、MRI是主要診斷手段，可顯示腦挫裂傷的部位、范圍、腦水腫程度有無(wú)腦室受壓和中線結(jié)構(gòu)移位。。,42/11

19、0,腦挫裂傷治療,非手術(shù)為主。一般治療:靜臥、休息，頭高15-30°，保持呼吸道通暢，必要時(shí)氣管切開。營(yíng)養(yǎng)支持，抗感染，對(duì)癥。嚴(yán)密觀察病情:意識(shí)、瞳孔、生命體征。防治腦水腫:脫水、激素、過(guò)度換氣、吸氧、限制入量、冬眠低溫。促進(jìn)腦功能恢復(fù):神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥。手術(shù)治療:腦減壓術(shù)、顱內(nèi)血腫清除術(shù)。,43/110,彌散性軸索損傷(diffuse axonal injury),外力使腦扭曲變形，產(chǎn)生剪切力或牽引作用，造成腦白質(zhì)廣泛性軸

20、索損傷，病變分布于大腦半球、胼胝體、小腦和腦干。顯微鏡下所見為軸突斷裂的結(jié)構(gòu)改變。 主要表現(xiàn)為傷后立即出現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間昏迷，可與腦挫裂傷，顱內(nèi)血腫合并存在，影像可見大腦皮質(zhì)與髓質(zhì)交界處、胼胝體、腦干、三腦室周圍多個(gè)點(diǎn)狀小片狀出血。 原發(fā)性腦干損傷(primary brain stem injury) 與彌散性腦損傷難區(qū)別,44/110,顱內(nèi)血腫(intracranial hematoma),最多見、最危險(xiǎn)、又可逆的繼發(fā)性損傷血腫直接壓

21、迫腦組織血腫→顱高壓→腦疝（主要致命因素）早期發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理可改善預(yù)后分類:硬膜外血腫、硬膜下血腫、腦內(nèi)血腫急性(3天內(nèi))、亞急性(3日-3周)、慢性(3周以上),45/110,腦血管損傷機(jī)理,顱骨骨折時(shí)，硬腦膜動(dòng)脈、靜脈或靜脈竇發(fā)生破裂甚至斷裂。 粉碎或凹陷骨折直接刺破腦表面血管。 腦在顱內(nèi)運(yùn)動(dòng)時(shí)，腦組織與顱底粗糙面相摩擦，使腦表面的血管撕破。 腦在顱內(nèi)大幅移動(dòng)時(shí)，由于腦與顱骨的分離,將腦表面的橋靜脈拉斷。 沖擊波傷或

22、胸部擠壓傷時(shí)，胸腔壓力借靜脈血液傳入顱內(nèi)，引起腦內(nèi)的毛細(xì)血管破裂。,46/110,顱內(nèi)血腫分類,,47/110,硬腦膜外血腫(epidural hematoma,EDH),暴力作用部位，顱蓋骨折(90％)所致。出血來(lái)源:腦膜中動(dòng)、靜脈竇，板障靜脈或?qū)а堋６嘁娪陲D部。表現(xiàn)與診斷:受傷當(dāng)時(shí)短暫的意識(shí)障礙，隨即清醒或好轉(zhuǎn)，繼之因顱內(nèi)出血而急性顱內(nèi)壓增高并進(jìn)行性加重，出現(xiàn)再次昏迷。兩次昏迷之間的時(shí)間稱為“中間清醒期”。 幕上血腫＞20m

23、l、幕下＞10ml→顱高壓→腦疝。CT檢查有雙凸鏡形密度增高影。,48/110,硬腦膜下血腫(subdural hematoma,SDH),顱內(nèi)血腫中最常見。急性硬膜下血腫 血腫多位于額顳部，繼發(fā)于對(duì)沖性腦挫裂傷，出血來(lái)源為挫裂的腦實(shí)質(zhì)血管。 意識(shí)障礙嚴(yán)重，中間清醒期不明顯，一般表現(xiàn)為持續(xù)性昏迷或意識(shí)障礙程度進(jìn)行性加重. CT見新月形高密度影。 一經(jīng)確診盡早手術(shù)。,49/110,慢性硬膜下血腫(chronic subdura

24、l hematoma),好發(fā)50歲以上老人，有輕微外傷史。出血常與腦萎縮及橋靜脈撕裂有關(guān) 出血緩慢→慢性顱內(nèi)壓增高癥狀智力下降、記憶力減退、精神失常間歇性神經(jīng)定位病征:如偏癱、失語(yǔ)、偏身感覺(jué)障礙等。CT是主要診斷方法顱骨鉆孔沖洗術(shù)。,50/110,腦內(nèi)血腫(intracerebral hematoma,ICH),淺部血腫:出血來(lái)自腦挫裂傷灶，伴顱骨凹陷性骨折。好發(fā)于額葉和顳葉。深部血腫:老年人，白質(zhì)深處血腫，腦表面無(wú)明顯挫

25、傷。進(jìn)行性意識(shí)障礙加重，可有腦功能區(qū)受壓病征。一般手術(shù)清除血腫。腦室內(nèi)出血與血腫:出血者少，血腫形成者多見。出血來(lái)源:腦室鄰近的腦內(nèi)血腫破入腦室內(nèi)；外傷時(shí)腦室瞬間擴(kuò)張?jiān)斐墒夜苣は蚂o脈撕裂出血。,51/110,腦損傷的處理,（一）病情觀察意識(shí)：傳統(tǒng)分意識(shí)清楚、意識(shí)模糊、淺昏迷、昏迷、深昏迷。Glasgow昏迷評(píng)分法世界通用。滿分15分，最低3分，5分以下昏迷。瞳孔神經(jīng)系統(tǒng)體征生命體征其他：如躁動(dòng)。,52/110,腦損傷的處理

26、 （一）病情觀察,意識(shí):傳統(tǒng):清醒、模糊、淺昏迷、昏迷、深昏迷Glasgow昏迷評(píng)分法:最高15分，最低3分。瞳孔:變化由動(dòng)眼神經(jīng)、視神經(jīng)及腦干損傷所致。生命體征:有無(wú)中樞高熱、“兩慢一高”、突發(fā)呼吸停止神經(jīng)系統(tǒng)體征:對(duì)側(cè)肢體癱瘓、錐體束征。其他:有無(wú)腦脊液漏、頭痛嘔吐、煩躁不安、CT和MRI結(jié)果、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)體征。復(fù)查CT指征:病情進(jìn)行性加重、臨床癥狀與CT表現(xiàn)不相符、病情一度好轉(zhuǎn)而再

27、度惡化、了解治療效果(如血腫吸收情況),53/110,格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS評(píng)分),54/110,急性腦損傷的臨床分級(jí),輕型(Ⅰ級(jí))主要指單純腦震蕩中型(Ⅱ級(jí))輕型腦挫裂傷，顱內(nèi)小血腫重型(Ⅲ級(jí))廣泛腦挫裂傷、腦干挫傷、顱內(nèi)血腫,55/110,顱腦損傷的急診室處理,重點(diǎn)、簡(jiǎn)明詢問(wèn)病史重點(diǎn)體檢和必要輔檢，盡快作出正確診斷 初步止血、包扎傷口昏迷、腦疝危重患者快速處理:保持呼吸道通暢，必要?dú)夤懿骞芙⑤斠和ǖ溃焖佥斎朊撍?/p>

28、劑護(hù)送患者作CT檢查通知神經(jīng)外科及相關(guān)科室會(huì)診，并作好術(shù)前準(zhǔn)備,56/110,昏迷病人的護(hù)理和治療,保持呼吸道通暢頭位和體位 營(yíng)養(yǎng)尿潴留促蘇醒,57/110,腦水腫的治療,脫水劑：20%甘露醇、甘油果糖、速尿、人血白蛋白激素過(guò)度換氣亞低溫治療氧氣巴比妥類,58/110,開放性顱腦損傷的急救,失血性休克:迅速止血，抗休克治療。 插入顱腔的致傷物在急救中必須特別加以保護(hù)，不可冒然拔出，有條件時(shí)手術(shù)清創(chuàng)取出迅速包扎

29、頭部和其他部位傷口，減少出血，有腦膨出時(shí)，用敷料繞其周圍，保持腦組織以免污染和增加損傷。急救后送時(shí)，應(yīng)注意保持呼吸道通暢。應(yīng)用抗菌素，并常規(guī)注射破傷風(fēng)抗毒素。,59/110,清創(chuàng)術(shù)原則與方法,盡早清創(chuàng)縫合，6h內(nèi)，使用抗生素72h內(nèi)。變開放性為閉合性。清創(chuàng)前作必要檢查了解傷情，必要時(shí)備血。逐層深入清創(chuàng)，徹底清除異物、血腫、碎骨片、失活的腦組織，確切止血。對(duì)過(guò)深難以達(dá)到的金屬物，不強(qiáng)求在一期清創(chuàng)中摘除。經(jīng)清創(chuàng)后腦組織應(yīng)較術(shù)前塌陷并

30、出現(xiàn)腦搏動(dòng)。徹底清創(chuàng)后，原則上嚴(yán)密縫合硬腦膜。,60/110,顱內(nèi)血腫的手術(shù)指征,血腫較大(幕上﹥40ml，幕下﹥10 ml) ，中線移位1cm以上，腦室腦池受壓明顯意識(shí)障礙程度逐漸加深顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)在273mmH2O以上，并呈進(jìn)行性升高有局灶性腦損害體征在非手術(shù)治療過(guò)程中病情惡化者。顳葉血腫及硬膜外血腫手術(shù)指征放寬。,61/110,重度腦挫裂傷合并腦水腫手術(shù)指征,中線明顯移位，腦室明顯受壓意識(shí)障礙程度逐漸加深腦疝表現(xiàn)脫水治

31、療過(guò)程中病情惡化者,62/110,常用手術(shù)方式,開顱血腫清除術(shù)去骨瓣減壓術(shù)鉆孔探查腦室引流術(shù)鉆孔引流術(shù),63/110,,匯報(bào)我科幾個(gè)典型的病例,64/110,65/110,66/110,67/110,68/110,69/110,70/110,71/110,72/110,73/110,74/110,75/110,76/110,77/110,78/110,79/110,,80/110,81/110,82/110,83/110,84/

32、110,85/110,86/110,87/110,88/110,89/110,90/110,91/110,92/110,93/110,94/110,95/110,96/110,97/110,98/110,99/110,100/110,101/110,102/110,103/110,104/110,105/110,106/110,107/110,108/110,109/110,110/110,111/110,112/110,113/110