顱腦損傷手術(shù)指征及其腦保護(hù)用藥

1、中國顱腦創(chuàng)傷外科手術(shù)指南中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)外科分會中國神經(jīng)創(chuàng)傷專家委員會一、一、宗旨宗旨規(guī)范我國顱腦創(chuàng)傷病人外科手術(shù)指證、手術(shù)時機和手術(shù)方規(guī)范我國顱腦創(chuàng)傷病人外科手術(shù)指證、手術(shù)時機和手術(shù)方法，提高我國顱腦創(chuàng)傷病人救治成功率。法，提高我國顱腦創(chuàng)傷病人救治成功率。二、臨床循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和專家共識目前國內(nèi)外有關(guān)顱腦創(chuàng)傷病人，特別是急性顱腦創(chuàng)傷病人外科手術(shù)治療的指證、時機和方法存在爭議。鑒于外科手術(shù)無法進(jìn)行雙盲臨床對照研究和倫理學(xué)問題，至今尚無有關(guān)

2、顱腦創(chuàng)傷病人外科手術(shù)療效的一級循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。2006年，美國神經(jīng)外科專家在收集國際醫(yī)學(xué)刊物發(fā)表的800多篇（二級或三級證據(jù)）有關(guān)顱腦創(chuàng)傷外科手術(shù)方面論著的基礎(chǔ)上，編寫了了美國《顱腦創(chuàng)傷外科治療指南》（Guidelinesfthemanagementoftraumaticbraininjury），在《Neurosurgery》雜志上全文刊登。對美國和全世界神經(jīng)外科醫(yī)師外科手術(shù)治療顱腦創(chuàng)傷病人發(fā)揮了良好指導(dǎo)作用。北京天壇醫(yī)院劉百運教授等在參

3、照美國《顱腦創(chuàng)傷外科治療指南》的基礎(chǔ)上，結(jié)合中國神經(jīng)外科醫(yī)師經(jīng)驗，2007年編寫出版了《急性顱腦創(chuàng)傷外科指南》專著。鑒于我國神經(jīng)外科醫(yī)師在顱腦創(chuàng)傷外科手術(shù)治療方面積累了豐富臨床經(jīng)驗，再結(jié)合我國顱腦創(chuàng)傷病人傷情特點和醫(yī)療條件，2008年11月中國神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)會和中國神經(jīng)損傷專家委員會召集了60多位神經(jīng)外科專家，認(rèn)真分析了我國顱腦創(chuàng)傷病人外科手術(shù)的成功經(jīng)驗和失敗教訓(xùn)，編寫出適合中國國情的顱腦創(chuàng)傷病人外科手術(shù)專家共識，以指導(dǎo)我國從事顱腦創(chuàng)傷

4、診治醫(yī)師的臨床醫(yī)療實踐，提高我國顱腦創(chuàng)傷病人救治水平。（一）急性硬膜外血腫1手術(shù)指證：①急性硬膜外血腫30毫升，顳部20ml需立刻開顱手術(shù)清除血腫；②急性硬膜外血腫8分，沒有腦局灶損害癥狀和體征的病人可保守治療。但必須住院嚴(yán)密觀察病情變化，行頭部CT動態(tài)觀察血腫變化。一旦出現(xiàn)臨床意識改變、顱高壓癥狀、甚至瞳孔變化或CT血腫增大，都應(yīng)該立刻行開顱血腫清除手術(shù)。2手術(shù)方法：按照血腫部位采取相應(yīng)區(qū)域骨瓣開顱，清除血腫和徹底止血，骨窗緣懸吊硬腦

5、膜，骨瓣原位復(fù)位固定。但對于巨大硬膜外血腫、中線依位明顯、瞳孔散大的病人，可采用去骨瓣減壓和硬腦膜減張縫合技術(shù)，避免手術(shù)后大面積腦梗塞造成的繼發(fā)性顱高壓和腦疝，再次行去骨瓣減壓手術(shù)。（二）急性硬膜下血腫1手術(shù)指征：①急性硬膜下血腫30ml、顳部20ml、血腫厚度10毫米，或中線移位5毫米的病人，需立刻采用手術(shù)清除血腫；②急性硬膜下血腫2分，應(yīng)該立刻采用外科手術(shù)治療；③對于具有ICP監(jiān)測技術(shù)的醫(yī)院，GCS評分12歲。對于較大顱骨缺損、影響

6、兒童正常生活和學(xué)習(xí)、頭皮發(fā)育良好，可以不受年齡限制；⑤顱腦傷后發(fā)生顱內(nèi)外感染的病人，顱骨修補術(shù)必須在感染治愈1年以上。2手術(shù)方法：①按照顱骨缺損大小和形態(tài)選擇相應(yīng)塑性良好的鈦網(wǎng)或其他材料；②在顳肌筋膜下與硬腦膜外仔細(xì)分離，盡量不要分破硬腦膜，將修補材料固定在顱骨邊緣；③亦可采用自體顱骨保存和修補術(shù)。三、說明1.顱腦創(chuàng)傷病人的手術(shù)指證適用于絕大部分顱腦創(chuàng)傷病人。但是，臨床醫(yī)師還必須結(jié)合病人年齡、全身復(fù)合傷、生命體征、傷前有無重要臟器疾病、

7、傷后CT掃描時間等綜合因素全面分析，才能做出合理判斷。2.《指南》中標(biāo)明需要開顱手術(shù)的顱內(nèi)血腫量是指成人，由于兒童和老人顱腔代償容積與成人存在較大差異，所以，兒童和老人需要手術(shù)的顱內(nèi)血腫量要適當(dāng)調(diào)整。3.隨著臨床循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不斷增加和經(jīng)驗積累，《中國顱腦創(chuàng)傷外科手術(shù)指南》將不斷完善和修訂。4.《指南》屬于從事顱腦創(chuàng)傷救治技術(shù)臨床醫(yī)師的專業(yè)性指導(dǎo)性文件，不具有任何法律效果。參考文獻(xiàn)1.王忠誠主編?！锻踔艺\神經(jīng)外科學(xué)》，湖北科學(xué)技術(shù)出版社，

8、武漢，2005。2.劉百運，江基堯，張賽，主編?！都毙燥B腦創(chuàng)傷手術(shù)指南》。北京科學(xué)技術(shù)出版社，北京，2007.3.江基堯。介紹一種國外常用顱腦外傷標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣技術(shù)。中華神經(jīng)外科雜志，1998，14：381。4.江基堯。廣泛性腦挫裂傷合并重癥顱內(nèi)高壓患者的手術(shù)原則（專家論壇）。中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志，2006，6：166~168。5.江基堯。努力提高我國顱腦創(chuàng)傷病人的治療效果（專家述評）。中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，2006，11：385~387

9、。6.江基堯。急性顱腦創(chuàng)傷的手術(shù)規(guī)范（專家講座）。中華神經(jīng)外科雜志，2008，24：155~157。7.劉佰運，江基堯，張賽。外傷大骨瓣手術(shù)方法介紹。中華神經(jīng)外科雜志，2008，24：153~154.8.江基堯。我國顱腦創(chuàng)傷救治現(xiàn)狀與展望（專家論壇）。中華創(chuàng)傷雜志，2008，24：81~82。9.BullockMRChesnutRGhajarJetal.Guidelinesfthesurgicalmanagementoftraumati

10、cbraininjury.Neurosurgery2006，58:S1~59.10.JiangJYXuWLiWPetal.Efficacyofstardtraumacraniectomyfrefractyintracranialhypertensionwithseveretraumaticbraininjury:Amulticenterprospectiveromizedcontrolledstudy.JNeurotrauma2005，