低血糖與腦損傷

1、新生兒低血糖與腦損傷,,安徽省立醫(yī)院兒科 潘家華,新生兒葡萄糖的代謝特點,葡萄糖是胎兒和新生兒腦組織代謝的唯一能源；葡萄糖是合成脂質(zhì)、蛋白質(zhì)、DNA和RNA等的前身；新生兒期腦組織占全身體積的 12%，明顯高于成人（2%）；新生兒低血糖可導(dǎo)致腦細胞能量失調(diào)，影響腦細胞代謝和發(fā)育，造成不可逆的損傷；,新生兒葡萄糖的代謝特點,妊娠早期母親-胎兒間血糖的梯度較??；妊娠晚期胎兒血

2、糖水平是母體血糖水平的80% ～90%。,足月新生兒血糖的變化,生后血糖迅速下降：一般在生后1～2 h其血糖水平降到最低點；啟動體內(nèi)內(nèi)分泌和代謝功能：2～4 h后又恢復(fù)到相對穩(wěn)定的水平---如適應(yīng)反應(yīng)發(fā)生故障或被某種病理因素限制時，則出現(xiàn)低血糖，如早產(chǎn)兒；在出生后 12 h 能將血糖維持在 40 mg/dl 以上---如病理狀態(tài)使形成葡萄糖的底物減少，消耗增多的情況下，可以造成腦功能障礙，甚至神經(jīng)系統(tǒng)的后遺癥。,早產(chǎn)、低出生體質(zhì)量兒

3、糖代謝特點,糖原生成不足；糖異生及糖原分解的酶活性低；葡萄糖調(diào)節(jié)激素失衡而易出現(xiàn)低血糖。,早產(chǎn)、低出生體質(zhì)量兒糖代謝特點,胰島素分泌不足且活性低，對葡萄糖反應(yīng)不靈敏和糖的耐受性增高，分解反應(yīng)和調(diào)節(jié)功能較差使血糖處于不穩(wěn)定狀態(tài)，在靜脈輸糖中易出現(xiàn)高血糖；胎齡、日齡和體質(zhì)量越小這種生理特點越明顯，生后第 1日及早產(chǎn)兒對葡萄糖的耐受性最差；低血糖持續(xù)或反復(fù)發(fā)作是智能落后及神經(jīng)系統(tǒng)永久性損害的一個重要因素。,血糖下降最低線及恢復(fù)時間的因

4、素,母親產(chǎn)前用藥和輸液中糖的濃度；母親血糖水平；胎兒宮內(nèi)窘迫；出生時窒息；胎兒宮內(nèi)的營養(yǎng)狀態(tài)等。,血糖低到最低點后,往往很難自行恢復(fù),新生兒低血糖概述,血糖 <2. 2 mmoL/L為低血糖；有癥狀時應(yīng)以 <2. 5 mmol/L作為低血糖診斷；建議理想的早產(chǎn)兒血糖水平在 72～90 mg/dl(4～5 mmol/L) ；嚴重（<1. 5 mmoL/L）而持續(xù)時間長的低血糖可引起腦結(jié)構(gòu)的變化。,新生兒低血

5、糖概述,沒有一個血糖閾值能適合所有的早產(chǎn)兒；健康足月新生兒的閾值低于兒童和成年人；早產(chǎn)兒低血糖的閾值與胎齡有關(guān)，胎齡越大的對低血糖的適應(yīng)能力越好；早產(chǎn)兒血糖低于（45 mg/100 ml）時，會出現(xiàn)腦干誘發(fā)電位的改變，生后18個月時增加了神經(jīng)系統(tǒng)損害的風(fēng)險。,新生兒低血糖癥原因,葡萄糖攝入不足，如新生兒延遲喂養(yǎng) 3～6 h有10%會發(fā)生低血糖，最常見于早產(chǎn)兒和小于胎齡兒；高胰島素血癥所致的葡萄糖利用過多，高胰島素血癥，常見于糖尿

6、病母親嬰兒；常為多種因素共同作用的結(jié)果。,低血糖常見的病因,SGA、LGA或大于胎齡兒的早產(chǎn)兒風(fēng)險更大；出生時窒息；低體溫；感染；母親糖尿病；紅細胞增多癥；家族性高胰島素血癥；代謝性出生缺陷等。,早產(chǎn)兒低血糖的閾值有關(guān)因素,胎齡： 30周的慢；日齡；出生體重；生理狀況（如進食等）；母乳或人工喂養(yǎng)；技術(shù)因素：包括血糖測定是用全血還是血漿，試紙的可靠性；出生時窒息。,IDMS與新生兒低血糖,低血糖是 IDMS最常

7、見的新生兒疾??；其發(fā)生的病理生理基礎(chǔ)是糖尿病母親的慢性高糖血癥,導(dǎo)致胎兒的慢性高血糖癥,因此引起胎兒胰島素生成增加及胰腺的過度刺激，引起β細胞增生，引起胎兒高胰島素血癥；當(dāng)胎兒娩出后，高血糖來源突然中斷,但又存在高胰島素血癥,從而導(dǎo)致新生兒低血糖。,,,腦損傷可直接影響神經(jīng)發(fā)育,運動功能障礙；視、聽覺和認知、行為障礙等。,低血糖與腦結(jié)構(gòu)變化的特點,樹突的丟失；興奮性神經(jīng)遞質(zhì)：興奮性神經(jīng)遞質(zhì)如谷氨酸增加激活神經(jīng)元 N-甲基-D-門

8、冬氨酸（NMDA）受體，細胞離子通道開放，產(chǎn)生細胞毒性水腫；動物實驗：海馬齒狀回有神經(jīng)元壞死，因齒狀回的分子層接近 NMDA受體，在CSF中含有興奮性的氨基酸天冬氨酸；人類低血糖腦損傷：有似齒狀回壞死的圖像，電鏡下神經(jīng)元的早期損傷表現(xiàn)為明顯的樹突腫脹。,早產(chǎn)兒低血糖性腦損傷的病理生理,低血糖的初始階段腦血流量代償性的增加，以維持腦組織血糖的供給；這種腦血流的改變對極低出生體重兒容易誘發(fā)腦室內(nèi)出血。,新生兒低血糖病理生理,線粒體膜和

9、線粒體 DNA的損傷；谷氨酸增加；腦缺氧狀態(tài)下，低血糖也能加重腦損傷。,低血糖性腦損傷的決定因素,低血糖的嚴重程度？持續(xù)低血糖時間？是否伴有其他合并癥；血糖越低，存在時間越長，腦損傷越重。,低血糖程度與腦損傷,Alkalay 綜述 25例新生兒低血糖性腦損傷的影像學(xué)報道，有持續(xù)的 MRI改變和神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥 17例，血漿中平均血糖濃度為 7（2～26）mg/dL（0.11～1.46 mmol/L）明顯低于僅有暫時性影像改變的

10、6例血糖值。Caraballo 報道了15例新生兒期有低血糖病史的癥狀性枕葉癲癎小兒，新生兒最低血糖值為10～25 mg/dL（0. 56～1. 40 mmol/L）, 13例枕頂部損傷有影像改變。,低血糖程度與腦損傷,對89例癥狀性低血糖新生兒分析表明，血漿血糖低于25 mg/dL（1.40 mmol/L）患兒 21%發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)損傷（95% 的可信區(qū)間為 14%～27%），其相當(dāng)于全血血糖 22 mg/dL（1.23 mmol/L

11、）。8例動態(tài)腦電圖結(jié)果表明：腦電圖改變愈重，臨床表現(xiàn)愈重，磁共振成像顯示腦損傷也愈重，可見腦電圖有助于損傷程度的判定。,新生兒低血糖時枕頂葉皮層為易損區(qū),與腦皮層的其他區(qū)域相比較，此處的視覺皮層的4層明顯增厚，有較多的神經(jīng)元和突觸，新生兒期枕葉的軸突和突觸形成過程中對葡萄糖的需要明顯增加 ；代謝障礙和氧自由基損傷可能是細胞水腫的重要原因。低血糖 （1 mmol/L）持續(xù) 2 h，大腦皮層磷酸肌酐降低 50%，線粒體產(chǎn)生大量的活性氧，

12、能量處于衰竭狀態(tài)；嚴重低血糖時腦枕葉的乳酸明顯增高；,,臨床表現(xiàn),無癥狀性低血糖,胎兒早期，葡萄糖作為腦代謝的主要能源；酮體也可以作為替代的原料，腦細胞對酮體的消耗；新生兒對低血糖的耐受，而表現(xiàn)出無癥狀性低血糖。,非特異性的癥狀,疲倦少動、喂養(yǎng)困難、肌張力減低或激惹、呼吸暫?；蚝粑贝?，甚至發(fā)生驚厥；這些臨床表現(xiàn)同樣可以用其他的病理情況解釋，也可以出現(xiàn)在出生時窒息，缺氧，嚴重感染，戒斷綜合征等；如果早產(chǎn)兒同時存在上述情況，低血

13、糖的表現(xiàn)就容易被忽略；癥狀和低血糖的水平與神經(jīng)系統(tǒng)的損傷往往是不一致的。,損傷部位與臨床表現(xiàn),頂枕葉皮層是低血糖性腦損傷的易損區(qū)；單純的頂枕區(qū)皮層受累者臨床上僅表現(xiàn)為驚厥，嗜睡，肌肉張力降低，呼吸暫停等；而昏迷、呼吸衰竭、呼吸心跳驟停是低血糖嚴重的臨床表現(xiàn)，此時低血糖腦損傷常表現(xiàn)為彌漫性的皮層受累甚至累及基底節(jié)、丘腦和皮層下白質(zhì)。,診斷：應(yīng)該包括以下三方面,有典型低血糖的臨床表現(xiàn)；用精確的方法測量出低血糖 ；血糖正常后臨床表現(xiàn)

14、消失，除非神經(jīng)系統(tǒng)損害已經(jīng)形成。,低血糖腦損傷與缺血缺氧性腦病,低血糖腦損傷與缺血缺氧性腦病的發(fā)病機理相似；代謝特點、腦組織影像學(xué)、腦電圖和組織病理學(xué)上各有特點；由于早產(chǎn)兒低血糖經(jīng)常與圍產(chǎn)期其他導(dǎo)致腦損傷的因素同時發(fā)生易被忽略。,低血糖與缺血缺氧性腦損傷影像學(xué)特點,缺氧缺血性腦損傷具有梗塞、界限清楚，累及皮層深部或灰質(zhì)受累，及邊界性損傷的特點；低血糖性腦損傷更容易影響大腦皮層的表面，頂枕皮層區(qū)域較前額的皮層更易受累，腦干和齒狀核也

15、可以有影響，顳葉受影響最小。,低血糖與缺血缺氧性腦損傷影像學(xué)特點,低血糖時常常沒有明顯的腦灌注減少；缺氧缺血性損傷的區(qū)域常常是腦室周圍的白質(zhì)、深部核團和矢狀竇旁；低血糖時枕頂葉的損傷往往是對稱的，此區(qū)域為大腦后動脈供應(yīng)的區(qū)域，是代謝的活躍區(qū)域。,磁共振彌散成像技術(shù),磁共振彌散成像技術(shù) (diffusion-weighted imaging，DWI)對組織損傷后細胞內(nèi)水的移動變化特別敏感，DWI信號改變早于 T1W I和T2W I的信

16、號改變 , 提示細胞毒性水腫是低血糖腦損傷時重要改變 ；嚴重的低血糖時細胞代謝紊亂導(dǎo)致神經(jīng)細胞的水腫或壞死 ,進而發(fā)生細胞內(nèi)水的變化 ,因此 DW I可能為早期低血糖腦損傷提供客觀依據(jù)。,MRI助于區(qū)分不同的原因的腦損傷,嚴重低血糖表現(xiàn)為是枕后皮層急性期的水腫和慢性期的萎縮。DW I主要是反映組織中水分子移動的變化：當(dāng)細胞內(nèi)水增加時，DW I表現(xiàn)為高信號影；反之，組織細胞壞死時，間質(zhì)水分增加,DW I表現(xiàn)為低信號影。上述表現(xiàn)主要見

17、于嚴重的長時間低血糖腦病的病例 。短期輕度低血糖腦損傷的影像學(xué)尚無證據(jù) 。,低血糖性腦損傷影像學(xué)特點,嚴重新生兒低血糖常易導(dǎo)致枕頂葉的損傷；重度的損傷常表現(xiàn)為彌漫性皮層受累，可合并廣泛的白質(zhì)或基底節(jié)丘腦受損；彌漫性損傷改變預(yù)后不良，但對頂枕區(qū)損傷的預(yù)后判定作用尚需進一步研究。,,,,MRI scans :WM was graded as follows:,normal；Mild： mildly increased T1-or

18、T2-weighted MRI SI in the periventricular or deep WM；Moderate：more-marked increase in T1- or T2-weighted MRI SI in the periventricular, deep, or subcortical WM and/or small punctate Hemorrhage；Severe：unilateral or bila

19、teral overt infarction or a severe focal hemorrhagic lesion。,Basal ganglia/thalami (BGT) was graded as follows：,Mild：focal，possibly transient SI abnormalities，with apparently normal myelinationin the posterior limb of

20、the internal capsule (PLIC)；Moderate：multifocal BGT abnormalities，usually with abnormal or equivocal PLIC findings；Severe：abnormalities of the entire BGT and PLIC；moderate/severe are associated with the developm

21、ent of cerebral palsy。,,,生后6天,,生后14D,,生后九天,,生后3天,,,生后3D,,,生后13D,,,生后4D,生后14D,生后3M,,,生后1M,生后4D,生后2W,低血糖性腦損傷腦電圖特點,動態(tài)腦電圖改變與腦損傷程度密切相關(guān)；低血糖可以出現(xiàn)腦干誘發(fā)電位的異常。,新生兒低血糖腦損傷臨床與腦電圖特征,低血糖性腦損傷的預(yù)防和干預(yù),重點在于監(jiān)測和預(yù)防：大部分新生兒低血糖多無癥狀或不典型、無特異性，常被其他癥狀

22、掩蓋，僅憑臨床癥狀難以診斷；早期喂養(yǎng)；早產(chǎn)兒低血糖性腦損傷往往不是單一因素造成的 ,低血糖的癥狀常與其他合并癥的臨床表現(xiàn)和腦損傷的病因有關(guān)；治療的閾值應(yīng)該采用臨床評估而不是僅僅依據(jù)血糖水平；如果患兒已經(jīng)存在神經(jīng)系統(tǒng)的臨床表現(xiàn) ,應(yīng)該適當(dāng)提高血糖水平而不是按照常規(guī)的低血糖標準進行干預(yù)。,預(yù)防早產(chǎn)兒低血糖,出生時應(yīng)立即輸注 5%～10%的葡萄糖 4～6 mg/ (kg·min)---相當(dāng)于 10%的葡萄糖 60～80 ml

23、/(kg·d)；必須監(jiān)測血糖水平。,無癥狀的低血糖處理,給予6 mg/(kg·min)；每 30～60 min監(jiān)測一次血糖直到血糖平穩(wěn)；并根據(jù)血糖水平調(diào)整輸注葡萄糖的速度。,有癥狀的低血糖處理,可先給10%葡萄糖 2 ml/kg，以1ml/min的速度輸入；然后以 6～8 mg/ (kg·min)--- 10%GS0.5ml/kg/h的速度維持；開始時每 30 min監(jiān)測 1次血糖，以后酌情逐漸延

24、長至 60 min監(jiān)測1次直至血糖平穩(wěn) 。,不能立即輸液頑固性低血糖處理,給予胰高血糖素100～300μg/kg肌肉注射（最大劑量不超過 1 mg），可以迅速升高血糖，一般效果可維持 2～3 h，除非糖原儲備已經(jīng)耗竭；但對于極低出生體重兒和小于胎齡兒可能效果不好，因為糖原儲備太少。,已較快輸注G仍不能糾正的頑固性低血糖處理,可應(yīng)用氫化可的松 5 mg/ (kg·d)，分2次；如果低血糖仍不能糾正應(yīng)考慮其他原因（如：感染）或

25、內(nèi)分泌的原因。,注意：,在糾正低血糖時，一定要嚴密監(jiān)測血糖的變化；過度的糾正低血糖造成血糖大范圍的波動，甚至形成高血糖同樣可以造成腦損傷；高血糖可致腦細胞脫水，腦出血、神經(jīng)細胞不可逆的損傷，甚至死亡；用微量泵輸糖，同時進行血糖動態(tài)監(jiān)測，前 8 h每 1～2 h測 1次，以后每 4～6 h測 1次，血糖正常穩(wěn)定后 1次 /d；如無血糖監(jiān)測，輸糖速度應(yīng)以 4～6 mg/ (kg·min)為宜，勿超過 8 mg/(kg

26、83;min)---10%GS0.5ml/kg/h 。,新生兒低血糖性腦損傷早期的干預(yù),早期沒有出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀時應(yīng)及早糾正低血糖，補充腦細胞能量，降低以后神經(jīng)系統(tǒng)損害和智力障礙的風(fēng)險；采用臨床評估而不是僅僅依據(jù)血糖水平：如果患兒已經(jīng)存在神經(jīng)系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)，應(yīng)該適當(dāng)提高血糖水平而不是按照常規(guī)的低血糖標準進行干預(yù)。,新生兒低血糖性腦損傷后期的干預(yù),糾正低血糖的同時最關(guān)鍵的是要積極防止腦損傷進一步加重，以及盡可能的減少腦損傷的后遺癥；早

27、期教育：運動發(fā)育、認知能力、語言發(fā)育和交往能力訓(xùn)練；功能訓(xùn)練：Bobath療法為主的功能訓(xùn)練，包括患肢良好肢位擺放，關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練，由遠端向近端肢體按摩，床上翻身、坐起練習(xí)，橋式運動，坐位平衡訓(xùn)練，行走訓(xùn)練 等。,新生兒低血糖性腦損傷后期的干預(yù),育兒刺激：指導(dǎo)家長根據(jù)新生兒主要的功能障礙訓(xùn)練新生兒 ；藥物干預(yù)：腦蛋白水解物、胞二磷膽堿；水療指針綜合療法：對皮膚給予水溫刺激、穴位按摩、捏脊及被動操等手法治療、家庭干預(yù)；撫觸治療：通