多器官功能障礙和衰竭概要

1、第三十一章 多器官功能障礙綜合征 multiple organ dysfunction syndrome MODS,濱州醫(yī)學(xué)院麻醉科 趙文香,第一節(jié) 多器官功能障礙綜合征概念 MODS： 嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、大手術(shù)、休

2、克和感染等過(guò)程中，在短時(shí)間內(nèi)同時(shí)或相繼出現(xiàn)兩個(gè)或兩個(gè)以上的器官功能損害和障礙。 MSOF：指MODS發(fā)展到嚴(yán)重階段，體內(nèi)多系統(tǒng)器官功能?chē)?yán)重受損以致衰竭的綜合征。,MOF在高危人群中的發(fā)病率約6%~7%，發(fā)病急，進(jìn)展快，死亡率高，從30%~100%不等，平均約70%，呼衰和腎衰對(duì)死亡率的影響較大，死亡率隨衰竭器官的數(shù)量增加而增加。 單個(gè)器官衰竭的死亡率為15%~30% 2個(gè)器官衰竭的死

3、亡率為45%~55% 3個(gè)器官衰竭的死亡率為＞80% 4個(gè)以上器官衰竭很少存活。 MOF是監(jiān)護(hù)病房，外科和創(chuàng)傷病人死亡的重要原因，占外科ICU死亡病例的50%~80%。,歷史概況,,年 代 作 者 命 名,,1973 Tilney等

4、 序貫性系統(tǒng)衰竭,1975 Baue 多發(fā)、進(jìn)行性或序貫性系統(tǒng)或器官衰竭,1976 Eiseman等 多器官衰竭（MOF）,1976 Border等 多系統(tǒng)器官衰竭 （MSOF）,1986 Schieppati等 多器官系統(tǒng)不全綜合征,1988

5、 Demling等 創(chuàng)傷后多系統(tǒng)器官衰竭,1991 ACCP/SCCM 多器官功能障礙綜合征 （MODS）,1995 全國(guó)危重病學(xué)術(shù)會(huì)議 多器官功能失常綜合征,,MODS區(qū)別于其它器官衰竭的臨床特點(diǎn),1.MODS患者發(fā)病前器官功能

6、良好，發(fā)病中伴應(yīng)激、SIRS；,2.衰竭的器官往往不是原發(fā)因素直接損傷的器官；,3.從最初打擊到遠(yuǎn)隔器官功能障礙，常有幾天的間隔；,4.MODS的功能障礙與病理?yè)p害在程度上不一致，病理變化沒(méi)有特異性；,5.MODS病情發(fā)展迅速，一般抗休克、抗感染及支持治 療難以奏效，死亡率高；,6.除非到終末期，MODS可以逆轉(zhuǎn)，一旦治愈，不留后遺， 不會(huì)轉(zhuǎn)入慢性階段。,第二節(jié)病因和病理生理,一 病因 MODS的病因是復(fù)合性的，易于

7、引起MODS的因素稱(chēng)為高危因素。,（1）嚴(yán)重創(chuàng)傷和大手術(shù)：嚴(yán)重多發(fā)性損傷或嚴(yán)重復(fù)合傷，大手術(shù)；（2）重癥感染和敗血癥：如膽道感染等；（3）嚴(yán)重休克；,病理生理基本上表現(xiàn)為嚴(yán)重全身炎癥反應(yīng)綜合癥的特點(diǎn)。1.對(duì)感染的免疫反應(yīng)2.對(duì)感染的炎癥反應(yīng)3.一氧化氮及其對(duì)細(xì)胞呼吸的潛在作用4.器官功能衰竭,,（一）肺臟 MODS病人常最先出現(xiàn)肺功能不全，輕者稱(chēng)為急性肺損傷，嚴(yán)重的稱(chēng)為ARDS。 肺容易受到損傷的原因可能

8、是：①肺是全身靜脈血的濾器，血內(nèi)的有害物質(zhì)容易阻留在肺②肺泡巨噬細(xì)胞、炎性細(xì)胞釋放出種種血管活性物質(zhì)和炎 癥介質(zhì)，損傷肺組織。（二）腎臟 主要表現(xiàn)為ARF。目前認(rèn)為，腎功能障礙最初表現(xiàn)為GFR↓，隨后出現(xiàn)蛋白尿和腎小管細(xì)胞管型。超微結(jié)構(gòu)顯示腎小管周?chē)?xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞水腫。,發(fā)生率僅次于肺、肝，約40%~50%，在決定病情的轉(zhuǎn)歸中起關(guān)鍵作用，有腎衰竭者多死亡。危重病人發(fā)生腎衰竭的危險(xiǎn)因素： ①低血壓

9、②全身性感染 ③腎性毒物（三）肝臟 主要表現(xiàn)為黃疸和肝功能不全。原因機(jī)制：①創(chuàng)傷、休克、全身性感染→肝血流↓→肝線粒體氧化還原電位↓→肝細(xì)胞、枯否細(xì)胞能量代謝障礙②多種損傷因素促發(fā)內(nèi)源性細(xì)菌、毒素吸收入血→對(duì)肝細(xì)胞直接損傷,,③組織碎片和溶血后RBC碎片被枯否細(xì)胞大量吞噬 單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)封閉和功能抑制→對(duì)感染的易感性↑ 枯否細(xì)胞激活后產(chǎn)生TNF、IL-1及其它炎癥介質(zhì) 組

10、織損傷（四）胃腸道的變化 胃粘膜損害、應(yīng)激性潰瘍和腸缺血（五）免疫系統(tǒng)的變化 主要表現(xiàn)為C3a C4a ↑ C5a↓，整個(gè)免疫系統(tǒng)處于全面抑制狀態(tài)。（六）心血管系統(tǒng),,,,,高代謝狀態(tài)：⑴概念：靜息時(shí)全身氧耗量增加的情況。⑵高代謝的標(biāo)志：高分解代謝和高動(dòng)力循環(huán)⑶創(chuàng)傷后高代謝的發(fā)生機(jī)制：①應(yīng)激激素分泌增多 CA、腎上腺皮質(zhì)激素、胰高血糖素、生長(zhǎng)激素、甲狀腺素分泌↑，分解代謝增強(qiáng)，細(xì)胞耗氧量

11、增加。②創(chuàng)面熱量喪失③細(xì)胞因子誘導(dǎo)產(chǎn)生急性期蛋白 創(chuàng)傷后高代謝本質(zhì)上是一種防御性的應(yīng)激反應(yīng)，但若高代謝持續(xù)過(guò)盛，雖然氧運(yùn)輸?shù)浇M織增加，但因氧耗量增加而組織攝氧減少，乳酸生成增多，進(jìn)一步促進(jìn)了器官衰竭的發(fā)生發(fā)展。,,,,第三節(jié) 發(fā)病機(jī)制失控性炎癥反應(yīng)細(xì)菌移位和內(nèi)毒素的作用器官缺血和再灌注損傷細(xì)胞代謝障礙,創(chuàng)傷感染休克,多個(gè)系統(tǒng)器官衰竭,,尚未闡明，目前一般認(rèn)為，其發(fā)病可能與多個(gè)環(huán)節(jié)的障礙有關(guān)。（一

12、）器官微循環(huán)灌注障礙⒈微循環(huán)血液灌注減少，ATP生成減少，導(dǎo)致細(xì)胞功能障礙。⒉組織缺血再灌注時(shí)，通過(guò)黃嘌呤氧化酶大量堆積，中性粒細(xì)胞的呼吸爆發(fā)，線粒體的單電子還原增多及兒茶酚胺的自氧化形成大量氧自由基，導(dǎo)致組織損傷和器官功能障礙。⒊高代謝狀態(tài)引起的耗氧量增加，而組織細(xì)胞攝氧減少，進(jìn)一步加重了細(xì)胞損傷。,器官缺血和再灌注損傷,創(chuàng)傷、失血、休克,器官血流減少,組織缺血缺氧,器官組織損傷,,,,復(fù)蘇,血液再灌注,,,缺血缺氧再灌損傷

13、內(nèi)毒素等,線粒體結(jié)構(gòu)和功能受損,生物氧化障礙,NAD+↓NADH↑,三羧酸循環(huán)受阻,ATP產(chǎn)生↓,,,,,,,,,,（二）全身性炎癥反應(yīng)失控1.全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）⑴概念：指感染或非感染病因（創(chuàng)傷等）作用于機(jī)體而引起的難以控制的全身性瀑布式炎癥反應(yīng)的綜合征。,,,⑵臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)：1991年ACCP/SCCM討論會(huì)上提出 ①T＞380C或T＜360C ②HR＞90次/分 ③R＞20次/分或PaCO2

14、＜4.0kPa(32mmHg) ④WBC＞12×109/L或WBC＜ 4×109/L具備以上4項(xiàng)中2項(xiàng)或以上即可判斷發(fā)生了SIRS。⑶主要病理生理變化： ①全身持續(xù)高代謝狀態(tài) ②高動(dòng)力循環(huán)（CO↑，R↓） ③以細(xì)胞因子為代表的各種炎癥介質(zhì)的失控性釋放⑷發(fā)生機(jī)制：,感染、創(chuàng)傷、休克,內(nèi)毒素、激活補(bǔ)體,中性、單核、巨噬C激活,炎癥介質(zhì)大量釋放,器官組織細(xì)胞廣泛損傷,,,,,發(fā)生機(jī)制：,PMN

15、及單核吞噬細(xì)胞激活并釋放炎癥介質(zhì)示意圖,病 單核吞 TNFα 、C5a 內(nèi)皮C表達(dá) 促進(jìn)WBC粘因 嗜細(xì)胞 IL-1、IL-6 、PAF ICAM-1 附聚集、激活 激活 血管內(nèi)皮受損

16、 釋放炎癥介質(zhì) 微血栓形成， C因子,自由基、 通透性 ↑ 溶酶體酶

17、 器官功能障礙⒉代償性抗炎反應(yīng)綜合癥（CARS）⑴概念：指創(chuàng)傷、休克和感染等因素作用于機(jī)體時(shí)，體內(nèi)釋放抗炎介質(zhì)過(guò)量而引起的免疫功能降低及對(duì)感染的易感性增高的內(nèi)源性抗炎反應(yīng)綜合征。,,,,,,,,,,⑵引起抗炎反應(yīng)的因素：①內(nèi)源性抗炎介質(zhì)：如IL-4、IL-10、IL-11、可溶性TNF- α受體、TGF-β、NO等。 例如：創(chuàng)

18、傷、感染早期 巨噬細(xì)胞產(chǎn)生PGE2 PGE2誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞釋放IL-4、IL-10 抑制TNF、IL-1的釋放②抗炎內(nèi)分泌激素：GC、CA是參與CARS的主要抗炎內(nèi) 分泌素例如：Ⅰ.給動(dòng)物注射內(nèi)毒素后，血漿TNF和IL-1升高的同 時(shí)GC也顯著升高

19、。 Ⅱ.CA能抑制內(nèi)毒素誘導(dǎo)的炎癥介質(zhì)釋放，并呈量 效關(guān)系。,,,,,總之，在MSOF的發(fā)生過(guò)程中，內(nèi)毒素是重要的觸發(fā)劑，引起一系列的細(xì)胞因子產(chǎn)生。其中，TNF可能起核心作用，觸發(fā)了細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)，導(dǎo)致“瀑布反應(yīng)”，加重機(jī)體的損傷。有的細(xì)胞因子對(duì)炎癥起促進(jìn)作用；有的細(xì)胞因子（如IL-4、IL-10、IL-11等）則起抑制作用。有人認(rèn)為，MSOF的失控性炎癥，實(shí)際上是上述兩類(lèi)細(xì)胞因子失平

20、衡的結(jié)果。,三 內(nèi)毒素血癥腸道細(xì)菌移位創(chuàng)傷 腸粘膜屏障功能↓ 細(xì)菌、內(nèi)毒素吸收↑失血休克 肝血供↓ Kupffer功能受抑 清除細(xì)菌,內(nèi)毒素↓大量使用廣譜抗生素 腸道菌群失調(diào) G-及ET產(chǎn)生↑ 細(xì)菌、內(nèi)毒素血癥 細(xì)菌移位

21、 激活巨噬細(xì)胞 MSOF 產(chǎn)生TNF、IL-1 ↑1.細(xì)菌移位（bacterial translocation）⑴概念： 腸道細(xì)菌透過(guò)腸粘膜屏障入血，經(jīng)血循環(huán)（門(mén)靜脈循環(huán)或體循環(huán)）抵達(dá)遠(yuǎn)隔器官，并在遠(yuǎn)隔器官生長(zhǎng)繁殖，產(chǎn)生有害作用的

22、過(guò)程。,,,,,,,,,,,,,⑵產(chǎn)生條件：①正常腸道菌群生態(tài)平衡破壞，G-細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)②機(jī)體防御和免疫機(jī)制受損 腸缺血、缺氧和RI③腸粘膜屏障結(jié)構(gòu)和功能障礙 腸的營(yíng)養(yǎng)障礙2.腸源性感染：有些MODS的病人雖無(wú)明顯的感染病灶，但血培養(yǎng)細(xì)菌陽(yáng)性且有感染癥狀，這種由腸道細(xì)菌移位引起的感染稱(chēng)為腸源性感染。,,,第四節(jié) 臨床診斷及病情評(píng)估,臨床診斷及其分級(jí)診斷依據(jù)：（1）一般存在兩個(gè)基本條件，

23、一是機(jī)體受到嚴(yán)重打擊，二是經(jīng)治療后出現(xiàn)“失控的全身炎癥反應(yīng)綜合癥”;(2)與嚴(yán)重創(chuàng)傷休克感染后同時(shí)或序貫發(fā)生的MODS，但休克本身并不是MODS；（3）高分解代謝且多外源性營(yíng)養(yǎng)不能阻止其自身消耗；（4）高動(dòng)力性循環(huán)，表現(xiàn)為高排低阻；（5）病理學(xué)改變?nèi)狈μ禺愋?，主要是廣泛的炎癥反應(yīng)；（6）一旦治愈可不留器官損害的痕跡；,（二）判斷標(biāo)準(zhǔn) 目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，各家根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)提出各自的標(biāo)準(zhǔn)，比較共同的有如下方面：1.肺衰竭：ARDS

24、，患者有明顯呼吸困難PaO2177μmol/L(2mg/100ml)。3.肝衰竭：黃疸或肝功能不全， 血清總膽紅素＞34.2 μmol/L（2mg/100ml），血清ALT、AST、 LDH、AKP在正常值上限的兩倍以上，有或無(wú) 肝性腦病。4.胃腸道衰竭：發(fā)生胃腸粘膜應(yīng)激性潰瘍，內(nèi)鏡證實(shí)胃粘

25、 膜有淺表潰瘍或出血，患者可突然嘔吐， 潰瘍出血24h內(nèi)需輸血1000ml以上才能維 持心肺功能。,,5.心功能衰竭：突然發(fā)生的低血壓，CI＜1.5L/min/m2,對(duì) 正性肌力藥物不起反應(yīng)。6.凝血系統(tǒng)衰竭：血小板＜50×109/L，凝血時(shí)間和部分

26、 凝血活酶時(shí)間延長(zhǎng)達(dá)對(duì)照的2倍以上， 纖維蛋白原＜200mg/100ml，有纖維蛋 白降解產(chǎn)物存在，臨床上有或無(wú)出血。7.CNS衰竭：表現(xiàn)為反應(yīng)遲鈍，意識(shí)混亂，輕者定向力障 礙，最后出現(xiàn)進(jìn)行性昏迷。8.免疫防御系統(tǒng)功能衰竭：主要表現(xiàn)為菌

27、血癥或敗血癥。,第五節(jié) 預(yù)防、治療和預(yù)后,預(yù)防應(yīng)注意：快速充分的復(fù)蘇，提高血壓與心功能，改善微循環(huán)，保證組織供血、供氧；保持呼吸道通暢，及時(shí)使用機(jī)械輔助通氣；清除壞死組織和感染，控制嚴(yán)重膿度血癥合理使用抗菌素；維持胃腸功能；營(yíng)養(yǎng)支持增強(qiáng)免疫力抵抗力；嚴(yán)密監(jiān)測(cè)各主要器官的功能,（一）防治感染和創(chuàng)傷以去除MODS的病因（二）及時(shí)補(bǔ)足血容量、防治休克和IRI 在輸液的同時(shí)給予抗氧化劑和細(xì)胞保護(hù)劑，如別嘌呤醇、維生素E、鈣拮抗

28、劑等對(duì)防治IRI有一定療效。（三）阻礙炎癥介質(zhì)的有害作用 基于“MODS是SIRS的并發(fā)癥”理論糖皮質(zhì)激素、非類(lèi)固醇抗炎藥、抗氧化藥物、魚(yú)油、己酮可可堿、血液濾過(guò)或血漿交換法除去過(guò)多的炎癥介質(zhì)（四）免疫療法 抗內(nèi)毒素單抗、抗TNF單抗、抗中性粒細(xì)胞-內(nèi)皮細(xì)胞粘附分子單抗（五）盡可能由胃腸道進(jìn)食（六）提高氧供，增加組織對(duì)氧的攝?。ㄆ撸┐x支持療法,Question,1.肺性腦病、生食魚(yú)膽導(dǎo)致黃疸及腎功能衰竭是否屬