mods多器官功能障礙綜合征黃紹華概述

1、多器官功能障礙綜合征,黃紹華,,,,,,,,,,,,,,,目 的,對MODS概念有清晰的了解對MODS的發(fā)病機(jī)制、診斷與治療有所認(rèn)識。,前言,多臟器功能障礙綜合征（Mutiple organ dysfunction syndrome）是創(chuàng)傷及感染后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)病率高。椐統(tǒng)計(jì)，嚴(yán)重創(chuàng)傷及多發(fā)傷后約為10%。急診大手術(shù)后為8%-22%。大面積深度燒傷后約為30%。因MODS的死亡人數(shù)占整個ICU死亡人數(shù)的50%以上。

2、病死率與創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度、患者的年齡以及受累器官多少關(guān)系密切。因此，正確理解MODS的概念是十分必要的。,一，MODS認(rèn)識的歷史,在第二次世界大戰(zhàn)以前，失血性休克和感染是嚴(yán)重創(chuàng)傷后的首要致死因素。 40年代后，隨著休克復(fù)蘇技術(shù)的進(jìn)步和各種抗生素的出現(xiàn)，使許多嚴(yán)重休克和感染傷員得以渡過早期的打擊而幸運(yùn)地存活下來，但這些傷員面臨著器官衰竭這一新的并發(fā)癥的威脅。,一，MODS認(rèn)識的歷史,50和60年代，ARF、ARDS及DIC等

3、單器官衰竭（single organ failure，SOF）成為嚴(yán)重創(chuàng)傷休克復(fù)蘇后的主要致死原因，從而促進(jìn)了各種器官支持的研究。60年代末和70年代初，一種新的臨床綜合征引起人們注意，即當(dāng)全身或某一器官遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷應(yīng)急打擊后能導(dǎo)致其它器官功能的相繼損害。,一，MODS認(rèn)識的歷史,1973年Tilney報(bào)道：18例腹主動脈瘤破裂的病人被成功地實(shí)施了手術(shù)，病人開始時似乎穩(wěn)定，不久卻相繼出現(xiàn)多個器官和系統(tǒng)的衰竭，該組病例死亡率高達(dá)90%。

4、Tilney較詳細(xì)的描述了此綜合癥，并首次稱之為序貫性系統(tǒng)衰竭（Sequential system failure）。,一，MODS認(rèn)識的歷史,1975年Baue發(fā)表了一篇題為“70年代綜合癥——進(jìn)行性序貫性多系統(tǒng)器官衰竭”的文章，對MODS概念的確立做出了貢獻(xiàn)。Border（1976）和Eiseman（1977）分別將其作為一個新的綜合征正式命名為多系統(tǒng)器官衰竭（MSOF）和多器官衰竭（MOF），被人們普遍接受。,MODS認(rèn)識的歷史

5、,1991年，ACCP和SCCM共同倡議將MOF改為Mutiple organ dysfunction syndrome（MODS）。將MOSF更名為MODS，更加準(zhǔn)確的反映了此綜合癥進(jìn)行性和可逆性的特點(diǎn)，從而指導(dǎo)臨床進(jìn)行早期診斷和防治。體現(xiàn)了器官衰竭本身并不是一個獨(dú)立事件，只是一連串病理過程中的一個階段（終末階段），此前往往先是出現(xiàn)器官功能障礙。,,MODS一般定義為：“是嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、休克、燒傷及大手術(shù)等因素誘發(fā)的，在24小時

6、后同時或相繼出現(xiàn)的兩個或兩個以上器官或系統(tǒng)功能不全或衰竭”。,MODS的基本概念,MODS的基本概念,這一定義有以下缺陷：不能區(qū)別MODS與其它種類的器官衰竭。如“肝腎綜合癥”“肺性腦病”“心源性肺水腫”、病人瀕臨死亡前或長期慢性疾病器官功能失代償時，都可以出現(xiàn)多個器官衰竭，但都不屬于MODS的范圍。過于強(qiáng)調(diào)器官功能衰竭著一終點(diǎn)，不能反映MODS的發(fā)生發(fā)展過程。不能全面反映MODS的臨床特征，因?yàn)槠鞴俟δ苷系K僅是MODS的臨床特征

7、之一。在MODS的發(fā)病過程中還表現(xiàn)出失控的炎癥反應(yīng)、高動力循環(huán)狀態(tài)和持續(xù)高代謝等全身炎癥反應(yīng)綜合癥的特點(diǎn)，這些特點(diǎn)應(yīng)在MODS概念中有所體現(xiàn)。,MODS的分類,根據(jù)其發(fā)病原因可將MODS可分為原發(fā)性和既發(fā)性兩類： 原發(fā)性MODS是由某種明確的生理損傷直接作用的結(jié)果。如創(chuàng)傷即刻出現(xiàn)的肺挫傷、大量肌紅蛋白釋放引起的ARF、多次輸血引起的凝血功能障礙。既發(fā)性MODS是機(jī)體異常反應(yīng)的結(jié)果。原發(fā)損傷引起SIRS，而過度的SIRS造成遠(yuǎn)距離多個

8、器官功能障礙。所以既發(fā)性MODS與原發(fā)性損傷存在著一個間歇期。,MODS區(qū)別于其它器官疾病的臨床特點(diǎn),MODS患者發(fā)病前大多器官功能良好，休克和感染是其主要病因，大都經(jīng)歷了嚴(yán)重的應(yīng)急反應(yīng)或伴有SIRS或免疫功能低下。衰竭的器官往往不是原發(fā)因素直接損傷的器官。從最初打擊到遠(yuǎn)隔器官功能障礙，時間上常有幾天或數(shù)周的間隔。,MODS區(qū)別于其它器官疾病的臨床特點(diǎn),MODS的功能障礙與病理損害在程度上往往不相一致，病理變化也缺乏特異性。MOD

9、S病情發(fā)展迅速，一般抗感染、抗休克及支持治療難以奏效，死亡率高；而慢性器官衰竭則可以通過適當(dāng)治療而反復(fù)緩解。MODS除非到終末期，器官功能障礙和病理改變一般是可以逆轉(zhuǎn)的，一旦治愈，臨床可不遺留器官損傷的痕跡，不會復(fù)發(fā)，一般不會轉(zhuǎn)入慢性過程。,MODS的診斷標(biāo)準(zhǔn),完整的MODS診斷依據(jù)應(yīng)是：誘發(fā)因素+全身炎癥反應(yīng)失常（SIRS或CARS）+多障器功能障礙，即1）存在嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、感染、延遲復(fù)蘇以及大量壞死組織存留或凝血功能障礙等誘發(fā)

10、MODS的病史或病象；2）存在全身炎癥反應(yīng)綜合征，膿毒癥或免疫功能障礙的表現(xiàn)及相應(yīng)的臨床癥狀；3）存在2個以上系統(tǒng)或器官功能障礙。,器官功能障礙、衰竭的標(biāo)準(zhǔn)（Fry,1991年標(biāo)準(zhǔn)）,肺 功能障礙：低氧血癥需呼吸支持至少3-5 天 功能衰竭：進(jìn)行性ARDS，需PEEP大于10cmH2O和FiO2大于0.50。（提出5天通氣支持作為診斷標(biāo)準(zhǔn)意在除外哪些只需要臨時性機(jī)械通氣的患者，如大手術(shù)后）,

11、器官功能障礙、衰竭的標(biāo)準(zhǔn)（Fry,1991年標(biāo)準(zhǔn)）,肝 功能障礙：血清TBIL≥34-50umol/L，GOT，GPT≥正常2倍功能衰竭：黃疸，RBIL≥272-340 umol/L（要求高膽紅素血癥和血清酶兩者同時增高，意在除外肝臟機(jī)械性損傷所引起的血清酶增高以及有紅細(xì)胞溶解或血腫吸收等引起的短暫性高膽紅素血癥）,器官功能障礙、衰竭的標(biāo)準(zhǔn)（Fry,1991年標(biāo)準(zhǔn)）,腎 功能障礙：少尿≤479ml/24h，或Cr≥177-2

12、70 umol/L 功能衰竭：需腎透析（即使尿量正常，達(dá)到上述指標(biāo)，也可以診斷）,器官功能障礙、衰竭的標(biāo)準(zhǔn)（Fry,1991年標(biāo)準(zhǔn)）,胃腸道功能障礙：腸、胃 腹脹不能耐受口進(jìn)食大于5天功能衰竭：應(yīng)急性潰瘍需輸血，無結(jié)石性膽囊炎,器官功能障礙、衰竭的標(biāo)準(zhǔn)（Fry,1991年標(biāo)準(zhǔn)）,血液 功能障礙： PT、PTT↑>25%或Plt<5-8×109/L 功能

13、衰竭： DIC,器官功能障礙、衰竭的標(biāo)準(zhǔn)（Fry,1991年標(biāo)準(zhǔn)）,中樞神經(jīng) 功能障礙：意識混亂，輕度定向障礙 功能衰竭： 進(jìn)行性昏迷,器官功能障礙、衰竭的標(biāo)準(zhǔn)（Fry,1991年標(biāo)準(zhǔn)）,心血管 功能障礙： BP降低或毛細(xì)血管滲漏綜合癥 功能衰竭：對血管活性藥和正性肌力藥無反應(yīng),MODS病情分期診斷及嚴(yán)重程度評分標(biāo)準(zhǔn) (外周循環(huán)),無血容量不足；MAP ＞ 7.98kPa（60

14、mmHg）；尿量≌40ml/h；低血壓時間持續(xù)4小時以上 (1)無血容量不足；MAP＜7.98kPa（60mmHg）, ＞6.65kPa（50mmHg）；尿量＜40ml/h，＞20ml/h；肢端冷或暖，無意識障礙 (2)無血容量不足；MAP＜6.65kPa（50mmHg）； 尿量＜20ml/h；肢端、濕冷或暖；多有意識恍惚 (3),MODS病情分期診斷及嚴(yán)重程度評分標(biāo)準(zhǔn) (心臟),心動過速；體溫升高1度；心律升

15、高15-20次/分鐘；心肌酶正常 (1)心動過速；心肌酶（CPK、GOT、LDH）異常 (2)室性心動過速；室顫：Ⅱ-Ⅲ、A-V傳導(dǎo)阻滯；心跳驟停 (3),MODS病情分期診斷及嚴(yán)重程度評分標(biāo)準(zhǔn) (肺),呼吸頻率20-25次/分鐘；吸空氣PaO2≤9.31kPa（70mmHg），＞7.98kPa(60mmHg）；PaO2/FiO2≥

16、39.9kPa（300mmHg），P（A-a）DO2（FiO21.0）＞3.33-6.65kPa（25-50mmHg）；X線胸片正常（具備5項(xiàng)中的3項(xiàng)即可確診） (1),MODS病情分期診斷及嚴(yán)重程度評分標(biāo)準(zhǔn) (肺),呼吸頻率＞28次/min；吸空氣PaO2≤7.9kPa（60mmHg），

17、 ＞6.6kPa(50mmHg）； PaCO2＜4.65kPa（35mmHg）PaO2/FiO2≤39.9kPa（300mmHg) ≥26.6kPa(200mmHg）；P（A-a）DO2（FiO21.0）＞13.3kPa（100mmHg）， ＜26.6kPa（200mmHg）；X線胸片示肺泡實(shí)變≤1/2肺野（具備6項(xiàng)目中的三項(xiàng)即可確診）

18、 ( 2 ),MODS病情分期診斷及嚴(yán)重程度評分標(biāo)準(zhǔn) (肺),呼吸窘迫，呼吸頻率28次/分鐘；呼吸空氣PaO2≤6.6kPa（≤50mmHg）；PaCO2＞5.98kPa（45mmHg）； PaO2/FiO2≤26.6kPa（200mmHg）；P（A-a）DO2（FiO21.0）＞26.6kPa（200mmHg）；X線胸片示肺泡實(shí)變≥1/2肺野（具備6項(xiàng)中的3項(xiàng)即可確診）

19、 (3),MODS病情分期診斷及嚴(yán)重程度評分標(biāo)準(zhǔn) (腎),無血容量不足；尿量≌40ml/h；尿Na+、血肌酐正常，無血容量不足； （1）尿量＜40ml/h，＞20ml/h；利尿劑沖擊后尿量可增多；尿Na+20-30mmol/L（20-30mEq/L）； 血肌酐≌176.8μmol/L（2.0mg/dl） （2）無血容量不足；無尿或少

20、尿（＜20ml/h持續(xù)6小時以上）；利尿劑沖擊以后尿量不增多； 尿Na+＞40mmol/L（40mEq/L）；血肌酐＞176.8μmol/L（2.0mg/dl）。非少尿腎衰者：尿量＞600ml/24h，但血肌酐＞176.8μmol/L（2.0mg/dl），尿比重≤1.012 （3）,MODS病情分期診斷及嚴(yán)重程度評分標(biāo)準(zhǔn) (肝),SGPT＞正常值2倍以上；血清總膽紅素＞17.1μmol/L（1.0

21、mg/dl）， ＜34.2μmol/L（2.0mg/dl） （1） SGPT＞正常值2倍以上； 血清總膽紅素＞34.2μmol/L （2.0mg/dl） （2） 肝性腦病 （3）,MODS病情分期診斷及嚴(yán)重程度評分標(biāo)準(zhǔn) (胃腸道),

22、腹部脹氣；腸鳴音減弱 （1）高度腹部脹氣；腸鳴音近于消失 （2）麻痹性腸梗阻，應(yīng)激性潰瘍出血（具備2項(xiàng)中的1項(xiàng)即可確診） （3）,MODS病情分期診斷及嚴(yán)重程度評分標(biāo)準(zhǔn) (凝血功能),血小板計(jì)數(shù)＜100×109/L；纖維蛋白原正常；PT及TT正常

23、 （1）血小板計(jì)數(shù)＜100×109/L；纖維蛋白原≥2.0-4.0g/L；PT及TT比正常值延長≤3s；優(yōu)球蛋白溶解試驗(yàn)＞2小時；全身性出血不明顯 （2）血小板計(jì)數(shù)＜50×109/L；纖維蛋白原＜2.0g/L；PT及TT比正常值延長＞3s；優(yōu)球蛋白溶解試驗(yàn)＜2小時；全身性出血表現(xiàn)明顯 （3）,MODS病情分期診斷及嚴(yán)重程度評分標(biāo)準(zhǔn) (腦),興奮及嗜睡；語言呼喚能睜眼；

24、能交談；有定向障礙；能聽從指令 （1）疼痛刺激能睜眼；不能交談；語無倫次；疼痛刺激有屈曲或伸展反映 （2）對語言無反應(yīng)；對疼痛刺激無反應(yīng) （3）,MODS病情分期診斷及嚴(yán)重程度評分標(biāo)準(zhǔn) (代謝),血糖＜3.9mmol/L或＞5.6mmol/L；血Na+＜135mmol/L或＞145mmol/L ；pH＜7.35或＞7.45

25、 （1）血糖＜3.5mmol/L或＞6.5mmol/L；血Na+＜130mmol/L或＞150mmol/L ；pH＜7.2或＞ 7.50 （2）血糖＜2.5mmol/L或＞7.5mmol/L；血Na+＜125mmol/L或＞155mmol/L ；pH＜7.10或＞7.55

26、 （3） 以上標(biāo)準(zhǔn)均需要持續(xù)12小時以上,MODS的診斷標(biāo)準(zhǔn),近年來，人們致力于尋找早期實(shí)驗(yàn)室診斷能反映器官功能障礙或器官損傷的早期預(yù)警指標(biāo)。診斷肺損傷的指標(biāo)：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶和凝血因子Ⅷ相關(guān)抗原；反映心肌損傷的指標(biāo)如心肌酶譜測定；反映肝功能的前白蛋白和視黃醇結(jié)合蛋白、膽紅素的亞成分、吲哚

27、花氰綠清除試驗(yàn)、苯丙胺酸及酮體比例；反映腸黏膜損傷的有雙胺氧化酶（DAO）、D-乳酸、乳果糖/甘露醇通透實(shí)驗(yàn)以及胃、腸黏膜內(nèi)PH測定等指標(biāo)；與代謝有關(guān)的如1、3-甲基組氨酸、BCAA/AAA的比值、組織氧債等。,MODS的診斷標(biāo)準(zhǔn),誘發(fā)因素通過詳細(xì)的體檢和病史收集不難獲得，如何早期、準(zhǔn)確地判斷是否存在SIRS和器官功能障礙成為MODS診斷的關(guān)鍵。,MODS的診斷標(biāo)準(zhǔn),原有慢性臟器功能不全,在外傷,感染等因素誘發(fā)后，累及兩個或兩個以上

28、的系統(tǒng)和/或器官發(fā)生臟器功能障礙或衰竭, 只要符合上述診斷程序,也可以診斷為MODS。,MODS的臨床特征,一）兩次打擊或應(yīng)激過程大多數(shù)創(chuàng)傷后MODS患者在發(fā)病過程中經(jīng)歷了創(chuàng)傷休克和失控炎癥兩次打擊或應(yīng)激過程。從初次打擊到再次打擊導(dǎo)致器官功能障礙，時間上常有幾天或數(shù)周的間隔。表現(xiàn)出所謂“雙相遲發(fā)的”臨床特征。,MODS的臨床特征,二）全身炎癥反應(yīng)綜合征1，  過度的炎癥反應(yīng) 體溫、呼吸、心率、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類比值

29、的變化。SIRS的診斷標(biāo)準(zhǔn)（至少具下列兩項(xiàng)臨床標(biāo)準(zhǔn)）：1）體溫>38℃或90次/min；3）呼吸>20次/min；CO212×109/L或10%等。,。,MODS的臨床特征 二）全身炎癥反應(yīng)綜合征,2，  循環(huán)高動力學(xué)狀態(tài)或循環(huán)不穩(wěn)定。3，  持續(xù)高代謝。 [1]持續(xù)性高代謝：高氧耗、通氣量增加、基礎(chǔ)代謝率明顯增高。 [2]耗能途徑異常。 [3]對外源性營養(yǎng)底物反應(yīng)差（

30、Auto-cannibalism）。,MODS的臨床特征,三）多系統(tǒng)器官功能障礙綜合征其特點(diǎn)同上。,,誘發(fā)MODS的危險(xiǎn)因素復(fù)蘇不充分或延遲復(fù)蘇 營養(yǎng)不良持續(xù)存在感染病灶 腸道缺血性損傷持續(xù)存在炎癥病灶 外科手術(shù)意外事故基礎(chǔ)臟器功能失常（如腎衰） 糖尿病年齡≥55歲 應(yīng)用糖皮質(zhì)激素 嗜酒

31、 惡性腫瘤大量反復(fù)輸血 使用抑制胃酸藥物創(chuàng)傷嚴(yán)重度評分≥25 高乳酸血癥,MODS的發(fā)病機(jī)制,MODS的發(fā)病機(jī)制,MODS的發(fā)病假說一，缺血-再灌注損傷假說1，  組織氧代謝障礙 組織氧代謝障礙包括氧輸送減少和組 織氧利用障礙，使組織處于無氧代謝狀態(tài)（血乳酸增加），

32、進(jìn)而導(dǎo)致臟器功能損傷。,MODS的發(fā)病假說一 缺血-再灌注損傷假說,2,  氧自由基損傷 大多數(shù)組織和細(xì)胞的損傷，不是發(fā)生在缺 血期，而是發(fā)生在微循環(huán)恢復(fù)罐流之后 黃嘌呤途徑和白細(xì)胞呼吸爆發(fā)是產(chǎn)生氧自由基的兩個主要途徑。 氧自由基幾乎能與任何細(xì)胞成分發(fā)生反應(yīng) 細(xì)胞膜 蛋白質(zhì) DNA,MODS的

33、發(fā)病假說一 缺血-再灌注損傷假說,3，  白細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞的相互作用 白細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞相互作用介導(dǎo)炎癥 介質(zhì)的釋放，造成臟器損傷。,MODS的發(fā)病假說二，炎癥失控假說,正常炎癥反應(yīng)可以防止組織損傷擴(kuò)大，促進(jìn)組織恢復(fù)，它是機(jī)體完整防御反應(yīng)的一部分。嚴(yán)重創(chuàng)傷或感染性因素可以觸發(fā)初期的炎癥反應(yīng)，但由于機(jī)體產(chǎn)生的多種炎癥介質(zhì)所形成的瀑布樣效應(yīng)，則可使炎癥反應(yīng)擴(kuò)大甚至失控，最終導(dǎo)致以細(xì)胞

34、自身性破壞為特征的全身性炎癥反應(yīng)[1]（systemic inflammatory response syndrome,簡稱SIRS）。為了對抗SIRS，機(jī)體能產(chǎn)生引起免疫功能降低和易感性增加的內(nèi)源性抗炎反應(yīng)，即代償性抗炎癥反應(yīng)綜合癥[2]（compensatory anti-inflammatory response syndrome，簡稱CARS）。,MODS的發(fā)病假說二，炎癥失控假說,如兩者保持平衡，則內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定得以維持，不

35、會引起器官功能障礙，當(dāng)促炎反應(yīng)占優(yōu)勢時，即表現(xiàn)為“免疫亢進(jìn)”或SIRS，使機(jī)體對外來的打擊反應(yīng)過于強(qiáng)烈，而損傷自身細(xì)胞，導(dǎo)致多臟器功能障礙綜合征（簡稱MODS）。當(dāng)抗炎反應(yīng)占優(yōu)勢時，則表現(xiàn)為“免疫麻痹”或CARS，使機(jī)體對外來打擊反應(yīng)低下，對感染更為易感，從而加劇膿毒癥和MODS。,MODS的發(fā)病假說二，炎癥失控假說,失控的炎癥反應(yīng)能導(dǎo)致下列病理生理效應(yīng)：  低血壓與氧利用障礙。內(nèi)源性擴(kuò)血管物質(zhì)明顯增加如PGI2、腺苷、

36、組織胺、緩激肽和EDRF（Endothelium derived relaxing factor）。  心肌抑制。與MDF、TNFα、PAF和白三稀的產(chǎn)生有關(guān)。  內(nèi)皮細(xì)胞炎癥及血管通透性增加。TNFα、PAF、TXA2、C3a、C5a、氧自由基等。  血液高凝及微血栓形成。TNFα、IL-1、彈性蛋白酶等。持續(xù)高代謝和蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良。,MODS的發(fā)病假說三，胃腸道假說,腸道是一個大的免疫器官，6

37、0%的淋巴細(xì)胞存在于腸道。同時腸粘膜的屏障功能也很重要，它由粘膜屏障、免疫屏障與生物屏障組成，能阻斷腸腔內(nèi)細(xì)菌、內(nèi)毒素向外轉(zhuǎn)移。當(dāng)粘膜屏障出現(xiàn)障礙，細(xì)菌、內(nèi)毒素可移至腸外淋巴與門靜脈系，引起細(xì)胞因子TNF的產(chǎn)生及系列炎癥應(yīng)答反應(yīng)。,腸道粘膜屏障Mucosal Barrier of GI Tract,腔內(nèi)屏障：化學(xué)物質(zhì)：胃酸、胃蛋白酶、膽鹽、乳鐵蛋白、溶酶體機(jī)械因素：如運(yùn)動和粘液細(xì)菌因素：如正常菌群的產(chǎn)物免疫屏障：IgA, GA

38、LT,枯否氏細(xì)胞生物屏障：正常菌群腸道粘膜上皮屏障 腸粘膜本身的包括粘膜上皮細(xì)胞、基底膜、淋巴管壁和靜脈管壁在病理因素下造成粘膜通透性增加，結(jié)構(gòu)破壞是細(xì)菌移位的基本原因,腸粘膜屏障功能障礙,,腸腔細(xì)菌、內(nèi)毒素易位,外來侵害（感染、休克、創(chuàng)傷等）,全身炎癥應(yīng)答綜合征（SIRS）,多器官功能障礙綜合征（MODS）,多系統(tǒng)器官衰竭（MSOF）,,,,,,,,,腸道粘膜屏障Mucosal Barrier of GI Tract,,MOD

39、S的防治原則,一 快速和充分的復(fù)蘇二 清除壞死組織和感染灶，控制膿毒癥（Sepsis）。合理選擇使用有效的抗生 素，尋找并清 除感染灶。三 多臟器功能支持四 免疫調(diào)理治療五 中醫(yī)治療,MODS的防治原則  快速和充分的復(fù)蘇,糾正顯性失代償性休克（overt decompensated shock）和隱性代償性休克（covert compensated shock，復(fù)蘇結(jié)果應(yīng)使PHi＞7.32）。為避免缺

40、血時間過長和持續(xù)的低灌注及減輕氧自由基損害，在復(fù)蘇中使用氧自由基清除劑，如大劑量VitC，VitE和適量的甘露醇。,MODS的防治原則,清除壞死組織和感染灶，控制膿毒癥（Sepsis）。 合理選擇使用有效的抗生素，尋找并清除感染灶。,MODS的防治原則 多臟器功能支持（循環(huán)支持）,在支持治療中。最重要的要維持呼吸和循環(huán)的穩(wěn)定，防止和糾正機(jī)體缺氧。1）使用升壓藥物，維持可接受的最低血壓（MAP＞8.0kPa）；2）維持

41、足夠的氧供以滿足高代謝的需要。,MODS的防治原則 多臟器功能支持（循環(huán)支持）,DO2（L/min）=1.34×Hb×SaO2×CO×10 為了得到較高的CO，需要達(dá)到較高的CVP和PAWP。在此過程中需要監(jiān)測CVP和PAWP,一般不允許其超過1.96kPa(20cmH2O)，目的是為了不使房間隔過度受壓左移和防止肺水腫。,MODS的防治原則 多臟器功能支持（循環(huán)支持),CVP≥1

42、.96kPa可導(dǎo)致左室充盈實(shí)質(zhì)性降低， PAWP≥1.96kPa可導(dǎo)致肺充血。液體復(fù)蘇的需要量不易確定，其臨床終點(diǎn)是血壓、心率和尿量。中心靜脈壓需要評價血管內(nèi)容量和心功能之間的關(guān)系，很難給出心臟充盈壓的理想值。,MODS的防治原則多臟器功能支持（循環(huán)支持),DO2（L/min）=1.34×Hb×SaO2×CO×10 提高Hb，可增加DO2，但同時增加了血液粘滯度，對血液流變

43、學(xué)不利，有可能在微循環(huán)水平損害氧的輸送和利用，一般認(rèn)為：維持Hb=10-12g/dl較為恰當(dāng)。,MODS的防治原則多臟器功能支持（呼吸支持）,改善通氣功能。 改善氧合功能。 改善呼吸功，使用呼吸機(jī)后可以減少呼吸肌的負(fù)荷，降低氧耗。,MODS的防治原則多臟器功能支持（代謝支持）,80年代末，Cerra提出代謝支持以區(qū)別傳統(tǒng)的營養(yǎng)支持，其基本思想是按照高代謝的特點(diǎn)補(bǔ)充營養(yǎng)物。增加熱量總供給。通常達(dá)到普通病人的1.5倍左右，但同時要

44、考慮到代謝器官，特別是肝臟的負(fù)荷能力。提高氮：熱量比。從1：150到1：100。盡可能通過胃腸道攝入營養(yǎng)。糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂，控制高血糖。,MODS的防治原則多臟器功能支持（其它臟器）,心功能支持肝臟功能支持治療腎臟支持治療血液系統(tǒng)支持療法,MODS的防治原則免疫調(diào)理治療,微生物侵入  免疫力  先天性

45、 獲得性  Mo NK PMN T-cells B-cellsIL-1 IL-6 TNFα IFNγ CD8+ CD4+IL-10 IL-12 IFNα

46、 穿孔素和顆粒酶等 Th1（IFNγ）Th2（IL-4 IL-5 IL-10) （促進(jìn)B-cells增殖） 先天性/細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng) 體液免疫反應(yīng),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,MODS的防治原則(免疫調(diào)理治療),由于患者處于過度的

47、SIRS狀態(tài)或者是CARS反應(yīng)過度對機(jī)體均有害，用藥的正確時機(jī)應(yīng)該是:SIRS過度時給予促炎因子抑制劑或促進(jìn)抗炎因子的產(chǎn)生（可以給予TNFα，IL-1的單克隆抗體，或是給予IFN-γ來促進(jìn)炎癥因子的產(chǎn)生）。CARS過度時則給予抗炎因子抑制劑或增強(qiáng)促炎因子的產(chǎn)生（可以給予G-CSF來促進(jìn)抗炎反應(yīng)）。,多臟器功能支持（中醫(yī)藥治療）,部分醫(yī)院采用“活血化淤，清熱解毒，扶正養(yǎng)陰”等方法收到了一定的臨床效果。,膿毒癥治療指南,2003,,對

48、膿毒性休克的復(fù)蘇要在確診后6h內(nèi)進(jìn)行，復(fù)蘇目標(biāo)不但要使心率、血壓、尿量滿意，而且要求混合靜脈血氧飽和度>0.70，必要時給予輸血或多巴酚丁胺（推薦級別B級）。,,對膿毒性休克復(fù)蘇給予晶體或膠體都有效，沒有證據(jù)支持哪一種液體更好，但晶體復(fù)蘇需要更多的液體，并因此會出現(xiàn)更嚴(yán)重的水腫（C級）。,,在已經(jīng)滿足前負(fù)荷的前提下，對血壓仍低者可使用血管加壓劑（E級）；并首選去甲腎上腺素和多巴胺（D級）；不應(yīng)使用低劑量多巴胺保護(hù)腎臟（B級）。,,

49、不推薦把心排血量提高到一個預(yù)設(shè)的水平（A級）。    推薦對膿毒性休克靜脈使用小劑量氫化可的松50mg，Q6h，連續(xù)7d(C級)；可以同時每日給予氟氫可的松50ug，鼻飼（E級）；避免氫化可的松>300mg/d（A級）。,,維持血紅蛋白70~90g/L，血細(xì)胞比容0.30（B級）。     除非合并腎衰竭，不推薦將紅細(xì)胞生成素用于膿毒癥的貧血治療（B級）。

50、     推薦在較嚴(yán)重病例，當(dāng)其APACHEII評分≥25分時使用人體活化蛋白C治療，并以24ug/kg/h的劑量連續(xù)96h泵入，但應(yīng)警惕出血風(fēng)險(xiǎn)，不能用于有絕對禁忌――出血的患者（B級）；,,不推薦抗凝血酶用于嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克的治療（B級）。10. 嚴(yán)格控制危重患者血糖在生理范圍內(nèi)（D級）。11. 對需要進(jìn)行機(jī)械通氣的急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）和急性肺損傷（ALI）患者推薦使用6ml/kg

51、的小潮氣量進(jìn)行通氣，氣道壓力控制在30cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)以下（B級）；由此導(dǎo)致的高碳酸血癥應(yīng)該是允許的，但合并代謝性酸中毒和顱內(nèi)高壓則應(yīng)禁止（C級）；行機(jī)械通氣的患者應(yīng)該采取半臥位（C級）。,,機(jī)械通氣患者如果需要使用鎮(zhèn)靜劑，應(yīng)有程序作指導(dǎo)，程序中要包括用標(biāo)準(zhǔn)和客觀的尺度來確定使用鎮(zhèn)靜劑的目標(biāo)（B劑）；為此，可以間斷或重新滴定給藥（B級）；避免使用神經(jīng)肌肉阻滯劑（E級）。,,試圖撤機(jī)的患者必須滿足基本的撤機(jī)條件

52、，并且主動呼吸實(shí)驗(yàn)獲得成功（A級）。14. 在血流動力學(xué)穩(wěn)定的腎衰竭患者，間斷血液透析和連續(xù)血液濾過同樣有效，但連續(xù)血液濾過更適合于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，迄今沒有證據(jù)支持對無腎衰竭的膿毒癥患者有連續(xù)性腎替代治療（CRRT）的必要（B級）。,,對于低灌注導(dǎo)致高乳酸血癥和酸中毒，不推薦為改善血流動力學(xué)和增加加壓藥物的敏感性而使用碳酸氫鈉，除非動脈血PH值≤7.15（C級）。,,嚴(yán)重膿毒癥患者應(yīng)使用普通肝素或低分子肝素預(yù)防深靜脈血栓；如果

53、有抗凝禁忌證，則應(yīng)考慮使用機(jī)械性的預(yù)防設(shè)備，如間歇或逐級加壓褲；在特別嚴(yán)重和有深靜脈血栓形成（DVT）史的患者，建議同時采用藥物和機(jī)械手段（A級）。所有嚴(yán)重膿毒癥患者均應(yīng)給予預(yù)防應(yīng)急性潰瘍的治療，H2受體阻滯劑較硫糖鋁更有效，但缺乏H2受體阻滯劑與質(zhì)子泵抑制劑的比較資料（A級）。,關(guān)于sepsis的免疫問題,林洪遠(yuǎn)教授關(guān)于膿毒癥免疫調(diào)理的研究中指出：膿毒癥的感染與特異性免疫抑制有關(guān)(B淋巴細(xì)胞與輔助T淋巴細(xì)胞的分化、成熟受到抑制）。膿

54、毒癥免疫反應(yīng)的內(nèi)涵－非特異性全身炎性反應(yīng)增高與特異性免疫功能降低（各器官功能細(xì)胞凋亡增加）治療為綜合性的包括抗感染、免疫調(diào)理、與支持治療。,MOF的死亡率,MOF是MODS的晚期階段,死亡率相當(dāng)高。MOF的死亡率與累及的臟器數(shù)量有關(guān) 0個臟器死亡率為 3%; 1個臟器死亡率為 30%; 2個臟器死亡率為 50-60%; 3個臟器死亡率為 85-100%;