多器官功能障礙綜合征

1、多器官功能障礙綜合癥(MODS),,概述,定 義：各種嚴(yán)重致病因素導(dǎo)致的多器官或系 統(tǒng)同時(shí)或序貫發(fā)生功能障礙或衰竭。病因感染休克過(guò)敏燒傷創(chuàng)傷重癥胰腺炎,MODS的分類,速發(fā)型(原發(fā)性)：原發(fā)病直接引起兩個(gè)或多個(gè)器官系統(tǒng)同時(shí)發(fā)生功能障礙。理解不是由SIRS引起理化因素直接損傷與原發(fā)病無(wú)間隔時(shí)間ARDS+ARF或ARDS+ARF+DIC+LF,,遲發(fā)型（繼發(fā)性）：首先發(fā)生某一個(gè)器官功能的不全，之

2、后再序貫性發(fā)生不全或衰竭。理解并非是損傷的直接后果多由SIRS引起與原發(fā)病有間隔時(shí)間,,累積型：慢性疾病導(dǎo)致多器官功能低下 而衰退。理解：累積性不可逆,發(fā)病機(jī)制,,,,,,,,,,,,,炎癥介質(zhì)啟動(dòng)SIRS 導(dǎo)致器官功能障礙,血 管 壁 通 透 性↑＋ 白 細(xì) 胞 化 學(xué) 趨 化 性,單 核 / 巨 噬 細(xì) 胞,中 性 粒 細(xì) 胞,降 解 酶 PLA2 氧 自 由 基（ 組 織 酶、 彈 力

3、 蛋 白 酶 等）,TNF IL－8 等 IL－1 IL－6,肝： 急 性 期 反 應(yīng),遠(yuǎn)隔器官損傷,,,,,,,,,,,,組 織 毀 損,,內(nèi)皮細(xì)胞,致病因素,中性粒細(xì)胞,,,,,,PAF,粘附分子,,DIC,,常見(jiàn)MODS,,,,,器官及系統(tǒng)功能障礙和衰竭,MODS的治療,綜合治療糾正缺氧：液體復(fù)蘇、呼吸支持防治感染：引流、抗生素阻斷病理反應(yīng)：血液凈化穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境：電、酸、堿紊亂免疫調(diào)理：細(xì)胞和體液,,器官功能支持

4、呼吸機(jī)人工腎人工肝腸道粘膜保護(hù)護(hù)心藥物,急性腎功能衰竭(ARF),定義：在短時(shí)間內(nèi)，腎臟排泄機(jī)體代謝終產(chǎn)物的能力降低而導(dǎo)致血尿素氮、肌酐升高和水電、酸堿平衡紊亂。尿量少尿：800ml/24h,病因與分類,腎前性:血容量絕對(duì)減少大出血、休克、脫水等未糾正腎后性：逆行性腎小球灌注不足雙側(cè)輸尿管或腎的尿流受阻未糾正腹腔高壓綜合癥(ACS)腎性：腎小球直接受損腎缺血（大出血、感染性休克、血清過(guò)敏反應(yīng)）腎中毒（氨基甙類抗

5、生素、生物毒素、化學(xué)物質(zhì)、多粘菌素）,少尿及無(wú)尿期腎缺血腎小球?yàn)V過(guò)率降低（收縮壓低于8kpa、缺血后內(nèi)皮滲透能力減退、腎血管反應(yīng)性收縮）腎小管受損（髓質(zhì)層血液瘀滯）球管反饋（缺氧使管袢和遠(yuǎn)曲小管對(duì)鈉重吸收減少→致密斑附近的鈉濃度升高→腎小管旁近球細(xì)胞釋放腎素→ 入球小動(dòng)脈痙攣）,機(jī) 理,缺血-再灌注損傷：氧自由基損傷細(xì)胞小管上皮細(xì)胞變性壞死：缺血、缺氧→ATP減少→轉(zhuǎn)運(yùn)功能紊亂→細(xì)胞內(nèi)鈉蓄積、鉀丟失、鈣離子大量蓄積→內(nèi)質(zhì)網(wǎng)腫脹

6、變性、基質(zhì)蛋白積聚 腎小管壞死腎小管機(jī)械性梗阻-粘膜、細(xì)胞-濾過(guò)壓力降低-血紅蛋白和肌紅蛋白,,,感染和藥物感染引起腎血流降低藥物：磺胺、利福平、多粘菌素非少尿型急性腎衰腎小管和腎小球的變化不一致部分腎單位血流正常,,多尿期原尿濃縮差：腎小管再生上皮的再吸收 和濃縮功能未健全滲透性利尿：少尿期積聚于體內(nèi)的大量 尿素水利尿：少尿期電解質(zhì)和水潴留過(guò)多 加重利尿現(xiàn)象,

7、少尿期：7－14天，最長(zhǎng)1月以上尿（比重低而固定、尿蛋白、紅細(xì)胞和管型）水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)三高：血磷、血鉀、血鎂三低：血鈣、血鈉、血氯二中毒：代酸、水中毒,臨床表現(xiàn),代謝產(chǎn)物積聚─尿毒癥（氮質(zhì)血癥、酚、胍等毒性物質(zhì)增加）惡心、嘔吐頭痛、煩躁、倦怠無(wú)力、意識(shí)模糊，甚至昏迷出血傾向：血小板質(zhì)量、毛細(xì)血管脆性、肝 功損害、 DIC 皮下出血口腔粘膜、齒齦出血胃腸道出血外科創(chuàng)面大面積滲血,多尿期（14天）

8、：>400ml/24h尿量增加的形式突然增加： 多于5－7日，尿量驟增至1500ml/24h逐步增加：多于7－14日，尿量增至200－500ml/24h緩慢增加：尿量增至500－700ml/24h時(shí)，停止不增，預(yù)后不良,,仍有水、電解質(zhì)平衡失調(diào)和氮質(zhì)血癥易并發(fā)感染恢復(fù)期：數(shù)月貧血乏力消瘦,病史及體檢病因有無(wú)腎前性因素有無(wú)腎后性因素,診 斷,尿液檢查留置導(dǎo)尿，記錄每小時(shí)尿量尿酸性、比重穩(wěn)定于1.

9、010-1.014尿鏡檢大量紅細(xì)胞及腎小管上皮（腎皮質(zhì)和髓質(zhì)壞死）寬大棕色管型（腎衰竭管型）嗜酸性細(xì)胞增加（間質(zhì)性腎炎）紅細(xì)胞管型（腎小球腎炎）無(wú)明顯異常（腎前性或腎后性腎衰早期）,腎功能檢查尿尿素氮減少，常低于180mmol/24h尿鈉升高（大于175mmol/24h）濾過(guò)鈉排泄分?jǐn)?shù)大于１.5 FENa（%）=（UNa/PNa）×（PCr/UCr）×100尿滲透壓ARF常小于350 mOs

10、m/L腎前性或腎小球腎炎常大于500mOsm/L,血BUN、Cr增高，每日升高3.8－9.4mmol/L血漿/尿肌酐比率大于20腎衰指數(shù)（renal failure index, RFI） RFI＝ Una×（ PCr/UCr ） RFI＞１.5為ARF、 RFI ＜１為腎前性因素,與腎前性鑒別診斷,與腎后性鑒別Ｂ超（腎增大、輸尿管）腹部平片（鈣化、結(jié)石或梗阻病變）,少尿或無(wú)尿期控制

11、入水量：每日使病人體重減輕0.5kg量出為入、寧少勿多每日補(bǔ)液量＝顯性失水＋非顯性失水－內(nèi)生水 營(yíng)養(yǎng)低蛋白、高熱量、高維生素飲食蛋白合成激素：生長(zhǎng)激素、 丙睪糾正電解質(zhì)失調(diào)(高鉀血癥、低血鈉、低鈣血癥、酸中毒）,治 療,,抗感染：注意藥物對(duì)腎臟的損傷血液凈化血液透析：人工腎。小分子物質(zhì)清除高、血 液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。腹膜透析：小分子物質(zhì)。感染、速率慢血液濾過(guò)：中小分子、血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,多尿期

12、補(bǔ)充適量液體，防止細(xì)胞外液過(guò)度喪失補(bǔ)液量相當(dāng)于排出水分量的1/3－1/2糾正電解質(zhì)每日測(cè)定電解質(zhì)，決定鈉和鉀補(bǔ)充量增加蛋白質(zhì)量積極治療感染,及時(shí)識(shí)別血容量不足有少尿表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)先作補(bǔ)液試驗(yàn)按脫水性質(zhì)，合理處理不要輕易用血漿擴(kuò)容，避免細(xì)胞間脫水加重創(chuàng)傷或大手術(shù)前，充分糾正水和電解質(zhì)失調(diào)誤輸異型血的處理甘露醇利尿鹼化尿液限制腎血管收縮藥的應(yīng)用去甲腎上腺素升壓素治療DIC肝素,預(yù) 防,急性呼吸窘迫綜合征 （

13、ARDS）,定義：各種原因?qū)е碌膰?yán)重低氧血癥、彌散性肺部浸潤(rùn)及肺順應(yīng)性降低所導(dǎo)致的急性呼吸功能障礙。ARDS: Acute respiratory distress syndrome,發(fā)病基礎(chǔ)損傷肺內(nèi)損傷：煙霧、誤吸、毒氣、溺水、純氧肺外損傷：骨折、創(chuàng)傷、燒傷手術(shù)：體外循環(huán)、大手術(shù)、感染：膿毒血癥休克和DIC其他: 大量輸血、溺水、誤吸,初期肺毛細(xì)血管通透性增高→肺間質(zhì)水腫紅細(xì)胞漏出白細(xì)胞浸潤(rùn)─加重組織細(xì)胞損害肺

14、血管收縮，出現(xiàn)微栓，動(dòng)靜脈交通支分流肺泡水腫肺泡表面活性物質(zhì)減少，被透明膜和血性液充斥細(xì)小支氣管內(nèi)透明物質(zhì)和血性滲出→小片肺不張,發(fā)病機(jī)制,進(jìn)展期肺間質(zhì)炎癥加重，可合并感染末期肺實(shí)質(zhì)纖維化微血管閉塞心肌負(fù)荷增加、缺氧,初期呼吸加快，有窘迫感，吸氧不能緩解肺部聽(tīng)診無(wú)羅音胸片無(wú)異常進(jìn)展期明顯呼吸困難和紫紺─必需機(jī)械輔助通氣呼吸道分泌物增加，有羅音胸片─廣泛點(diǎn)片狀影意識(shí)障礙體溫、白細(xì)胞增高末期深昏迷心

15、律失?！奶兟奶Ｖ?臨床表現(xiàn),診 斷,提示性診斷急性損傷感染RR>30次/分呼吸困難排除其他因素,診斷標(biāo)準(zhǔn),迅速糾正低氧血癥盡早應(yīng)用機(jī)械輔助呼吸加用適當(dāng)水平PEEP，恢復(fù)肺泡功能和功能殘氣量維護(hù)循環(huán)和防治肺間質(zhì)水腫適當(dāng)膠晶比適當(dāng)利尿劑適當(dāng)負(fù)水平衡（根據(jù)CVP/PAWP、尿量、肺部聽(tīng)診等綜合判斷）,治 療,治療感染：痰液引流、抗生素阻斷過(guò)度炎癥反應(yīng)初期糖皮質(zhì)激素治療介質(zhì)抑制劑：布洛芬、己酮

16、可可 堿、TNF抗體等肝素血液濾過(guò),,呼吸機(jī)治療通氣模式：正壓通氣PEEP：最佳狀態(tài)防止低血容量：防止V/Q失衡 氣壓傷：氣道總壓一般不超過(guò)50cmH2O,應(yīng)激性潰瘍,定義：急性應(yīng)激狀態(tài)所導(dǎo)致的上消化道粘膜的急性損傷（炎癥、糜爛、潰瘍、出血、穿孔）。機(jī)制內(nèi)分泌紊亂：致腸道局部缺血缺血再灌注損傷胃粘膜防御功能喪失,,病因燒傷：Curling潰瘍腦損傷：Cushing潰瘍重大腹部手術(shù)嚴(yán)重感染和休克,,

17、病理變化部位：胃底和胃體部多見(jiàn)肉眼觀：粘膜點(diǎn)狀蒼白、充血、水腫、糜 爛鏡觀：粘膜下出血、白細(xì)胞浸潤(rùn),臨床表現(xiàn)與診斷,消化道：柏油樣便、嘔血診斷：病史、病因,治療,控制原發(fā)病遏制胃酸胃腸減壓H + /K+: Losec氫氧化鋁停用腎上腺皮質(zhì)激素,,出血治療冰鹽水洗胃：500ml加8支去甲腎上腺素胃管注入要素飲食垂體后葉素靜滴內(nèi)鏡止血栓塞治療手術(shù)治療：切除病變的胃組織和或迷走神經(jīng),急性肝衰竭Acute

18、 Hepatic Failure,AHF,發(fā)病基礎(chǔ)甲、乙、丙型肝炎引起的暴發(fā)性肝炎化學(xué)物中毒藥物（甲基多巴、硫異煙胺、吡嗪酰胺等）肝毒性物質(zhì)（四氯化碳、黃磷等）外科疾患膽道梗阻缺血嚴(yán)重感染其他妊娠、過(guò)度運(yùn)動(dòng)Wilson病,意識(shí)障礙肝性腦?。ǜ嗡ヒ鸬拇x紊亂所致）缺氧DIC黃疸肝臭（爛蘋果氣味）,臨床表現(xiàn),出血: 肝內(nèi)合成的凝血因子減少、DIC或消耗 性凝血病皮膚出血斑點(diǎn)注射部位出血

19、胃腸出血并發(fā)其他器官功能障礙肝腎綜合征血壓降低ARDS網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)和白細(xì)胞功能降低、補(bǔ)體活性受抑,五大臨床表現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶增高 （彌漫性肝壞死時(shí)可不高）膽紅素增高常有凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng),診斷,葡萄糖、支鏈氨基酸營(yíng)養(yǎng)、忌脂肪少量胰島素和胰高血糖素降血氨谷氨酸乙酰谷氨酰胺精氨酸減少腸道氨吸收口服乳果糖清潔灌腸口服抗生素維持水、電、酸堿平衡抗感染血液凈化技術(shù),治 療,注意藥物對(duì)肝的不良反應(yīng)術(shù)前避免肝毒