骨質疏松的對“癥”處理

1、骨質疏松的對“癥”處理,復旦大學附屬華山醫(yī)院 骨科張 權,什么是骨質疏松癥？,WHO：OP是一種以骨量低下，骨微結構破壞，導致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病。NIH（美國國立衛(wèi)生研究院）：OP是以骨強度下降，骨折風險增加為特征的骨骼系統(tǒng)疾病。 骨強度：骨礦密度和骨質量通俗說法：OP是指骨骼的有機基質和其中的無機礦鹽向外流失，使骨量減少，結構改變，骨骼松脆，容易發(fā)生骨折的骨骼系統(tǒng)疾病。,,正常,骨質疏松,

2、診斷標準,脆性骨折骨密度測定：骨礦密度（Bone Mineral Density，BMD） 最佳定量指標：診斷骨質疏松、預測骨折風險、檢測自然病程、評價藥物干預效果局限性：骨密度僅能反映70%的骨強度。 超聲、影像學診斷標準：,,,,骨質疏松 －2.5,骨量減少,－1.0 正常,,骨量下降30％才能

3、顯現(xiàn)，對早期診斷意義不大,骨質疏松的癥狀表現(xiàn),渾身酸痛：腰背、關節(jié)、大腿容易骨折身材變矮，駝背。,疼 痛,疼痛是OP的主要癥狀，可為全身性，有的僅表現(xiàn)為背痛及腰痛，有時累及下肢。 易與腰肌勞損、腰突癥、脊柱腫瘤、椎管內占位、腰椎不穩(wěn)、椎管狹窄癥等相混淆。,OP疼痛特點,腰背酸痛或周身酸痛，負荷增加時疼痛加劇或活動受限，嚴重時翻身等均有困難。夜間痛明顯，易早醒。神經癥狀較輕。影像學上駝背、椎體楔形變。多見于老

4、年女性。NSAIDs不佳。,OP疼痛的機制,三個階段： 脫鈣引起的 酸痛 骨折引起的 局限性劇痛 趨應力性增生壓迫神經根引發(fā)的放射性疼痛,OP疼痛的處理,根本的治療措施：提高骨強度慢,藥物治療,降鈣素：有抑制破骨細胞和刺激阿片類受體雙重作用，有效緩解疼痛癥狀。雙膦酸類：抑制破骨細胞、降低骨轉換。雌激素類：僅限于絕經后婦女。抑制骨轉換、阻止骨丟失。選擇性雌激素受體調節(jié)劑（SER

5、Ms）：適用于女性，不作用于乳房與子宮內膜，較安全。促進骨形成藥物：甲狀旁腺激素（PTH），適用于嚴重骨質疏松者?；钚跃S生素D：基礎藥物。促進鈣吸收；增加骨形成；抑制骨吸收；增加肌肉力量和平衡能力。,降鈣素的生理作用,重要的神經遞質,抑制骨吸收,調節(jié)血鈣,增加無機鹽的排泄,降鈣素與腦內受體結合快速解除骨痛,動物研究:將大鼠腦內容物取出，分成3部分，分別包含中部丘腦、下丘腦和腦干，用同位素標記過的降鈣素與不同部位結合，發(fā)現(xiàn)：神經中樞的

6、特異性降鈣素受體主要分布在控制疼痛的下丘腦區(qū)域，降鈣素可以迅速與這些受體相結合，起到快速止痛的作用,Fischer JA, et al. Characterization and regional distribution of calcitonin binding sites in the rat brain. Life Sciences. 1981;29:663-671Azria M, et al. Possible mechni

7、sms of the analgesic action fo calcitonin. Bone. 2002;30(suppl):80s-83s,對于疼痛明顯的骨質疏松性患者在治療的初始階段優(yōu)先考慮降鈣素,50IU 肌注 qd。7-10d50IU 肌注qod 2-4W50IU 肌注BiW 6-8W輔助活性維生素D及鈣劑加用NSAIDs,外科治療,經皮穿刺椎體成形術,可以立即緩解疼痛增加椎體高度與硬度改善生活質量,

8、創(chuàng)傷很小,PVP法,迅速解除疼痛,增加了骨強度，減少微骨折的發(fā)生。固化熱釋放，燒灼微細痛神經纖維。 阻斷痛覺,骨質疏松的最大危害,骨 折,Silva MJ, Gibson LJ. Bone. 1997;21:191-9,10%骨密度的丟失,10% 骨密度的丟失,骨小梁變細,,水平骨小梁的喪失,20% 強度降低,70% 強度降低,骨微結構的重要性,正常的骨小梁,,,正常骨,骨質疏松骨,骨折常見部位,椎體骨折股骨粗隆骨折橈骨遠

9、端骨折肱骨近端骨折股骨遠端、脛骨近端等,骨質疏松性骨折的藥物治療鮭魚降鈣素,一、預防骨折抑制骨吸收、降低骨轉換、有效提高骨強度有效降低骨折風險,,鮭魚降鈣素降低椎體骨折危險達54%,36％,鮭魚降鈣素顯著降低椎體再發(fā)骨折風險,二、圍手術期應用,鎮(zhèn)痛,（周）,手術,,,,,,,,,,,,,,,,,-50,-40,-30,-20,-10,0,10,20,30,40,50,0,1,2,,,**,*,密蓋息,*P<0.01*

10、*P<0.05,對照組,Tsakalakos N et al. Osteoporos Int. 1993 Dec; 3(6): 337-40,,密蓋息有效抑制骨吸收,24小時尿鈣變化（％）,密蓋息組患者尿鈣水平顯著降低,促進成骨細胞增殖,田慶顯，黃公怡。骨質疏松和骨礦鹽疾病基礎與臨床。2004年9月第3卷第3期,,,,密蓋息80mIU/ml,密蓋息40mIU/ml,對照組,吸光度,*,**#,*,*,**#,**#,與對照組相比，

11、 *P<0.05，**P<0.01本試驗組比較，#P<0.05,有益于骨折愈合,Huusko TM, Karppi P et al. Calcif Tissue Int. 2002 Dec;71(6):478-84. Epub 2002 Oct,,,,,,,,,,,,,,,,密蓋息組(n=52),安慰劑組(n=47),,,P＝0.43,P＝0.029,6周,3月,骨折愈合百分比（％）,外科治療—椎體骨折,手術減壓，酌

12、情選用內固定微創(chuàng)成型術： PVP（vertical plasty）：單純填充 PKP （kypoplasty）：恢復高度，填充容易 SKY成型器：定量擴張、定量填充、定量修復重建,,,,肱骨近端骨折,,股骨近端骨折,,橈骨遠端骨折,,,廢用性及制動性骨質疏松癥 DISUSE AND IMMOBILISATIONOSTEOPOROSIS,？,病因,應力刺激減少或消失 運動喪失+失重狀態(tài)營養(yǎng)不良

13、 要素營養(yǎng)+神經營養(yǎng),哪些人發(fā)生廢用性骨質疏松,骨失去應力的刺激運動系統(tǒng)損傷或病損神經系統(tǒng)損傷或病損靜息或失重狀態(tài),脊髓損傷偏癱脊髓灰質炎及其后遺癥骨折長期臥床太空飛行,骨生物力學調控系統(tǒng)（The Mechanostat of Bone Biomechanics）,骨量的增減取決于外力的幅度和敏感性（閾值）骨重建閾值 < 200 µ?，骨組織處于廢用狀態(tài)，現(xiàn)有骨量大大超出外力作用需要，合成和分

14、泌特定信號指令，促使骨重建激活頻率大幅度增加，骨吸收量大于骨形成量，骨單位骨量平衡（?B.BMU) 為負, 總骨量減少,手術或骨折后較長時間的制動急性制動后每周骨丟失約占骨總量 1％，相當于正常一個人一年的“生理性骨丟失量” 急性制動引起鈣吸收負平衡，以每天150~200mg 的速度丟失骨鈣,Krolner B et al. Clin Sci 1983:64:537-40Tsakalakos N et al. Osteoporos

15、 Int. 1993 Dec; 3(6): 337-40 Riggs BL.et al.,J Clin Invest 1981:67:328-35,制 動,長期臥床,臥床 17 周，椎骨、股骨頸、脛骨近端均有明顯骨丟失，但頭部 BMD 稍增加臥床第 1、2、3 個月，跟骨骨礦分別丟失2.6%、7.0% 和 11.2%, 個別達 40%,癱瘓,脊髓損傷后，第3、4、16個月股骨近端骨丟失分別為對照的

16、22%、27% 和37%腦血管疾患偏癱病人從發(fā)病至 2月，OP 發(fā)生率為 6.7%； 3～6月為46.9%；,骨折,OP 發(fā)病高危階段為傷后 4～6月腕部傷后固定 5周，尺、橈骨 骨密度↓2.4%～4%，持續(xù)到恢復訓練后 4 周髖部傷后最初 4～6 月骨丟失 2%/d, 以后 1%/d,太空飛行,131～312 d 后，股骨頸和大轉子骨礦分別↓5.0%±2.2% 和 9.1%±2.8%366天后，第

17、1～3 腰椎骨 礦分別↓8%、10%、12%,失重與骨組織,失重時，體液向軀體上部和頭部轉移血流改變通過骨內膜血管和骨膜淋巴系統(tǒng)的壓差影響組織液流動、剪切應力及骨骼負重應力骨細胞對流體切變應力通過旁/自分泌調整骨重建使骨吸收大于骨形成。,廢用性及制動性骨質疏松,主要發(fā)生在 松質骨 負重骨 下肢，特別是末端年輕 ? 老年，青少年 6 個月達 50%制動期限、方式及程度,廢用性骨質疏松的

18、防治,,臥床體位運動鍛煉物理治療藥物治療,臥床體位,宜半坐位，保持頭高足低，避免體液向頭部和軀體上部轉移勤翻身，防止壓瘡,體育鍛煉治療機制,力學刺激誘導體液流動，對成骨細胞和破骨細胞產生刺激作用應力刺激產生負壓電位，易于結合陽性鈣離子，促進骨形成骨血流量↑，促進骨骼肌循環(huán)通過神經及內分泌調節(jié)，影響鈣平衡提高組織營養(yǎng),體育鍛煉原則,盡早進行循序漸進主動運動縮小固定范圍及時間，對非損傷部位盡可能進行力所能及的運動根據(jù)

19、個體情況適當制訂鍛煉方法對原發(fā)病積極治療,體育鍛煉方法,主動鍛煉 等長及等張肌力受縮 關節(jié)活動度訓練 站立、步行被動鍛煉：適用于癱瘓及偏癱病人,物理治療,電刺激：低電壓高頻率有效脈沖電磁場水療溫熱療法生物反饋療法,藥物治療,降鈣素（密蓋息針劑及鼻噴劑）雙膦酸鹽 etidronate、clodronate alendronate、risedronate等鈣劑及維生素D中藥,鮭魚降

20、鈣素,安慰劑,尿HOP/Cr比值,鮭魚降鈣素可以有效減少羥脯氨酸的排泄，以防止臥床期間的骨丟失,G.P. Lyritis et al. Acta Orthop Scand Suppl. 1997 Oct; 275: 112-4,*P ≤0.01**p≤0.001(與基線相比),N=100,鮭魚降鈣素有效防止急性制動后骨吸收,,,,,,,,,,,,,,,0,0.005,0.010,0.015,0.020,0.025,0.030,0,7

21、,28,,*,**,天,鮭魚降鈣素有效防止急性制動后骨吸收,H.E. Van Der Wiel et al., Journal of Bone and Mineral Research 1993, Vol. 8, p. 1459-1465,,與基線相比HOP/Cr比值增加百分率（％）,天,N=32*P=0.01(各組間比較),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,12,24,36,48,60,2,4,7,10,17,,

22、鮭魚降鈣素,,安慰劑,*,*,*,*,*,鮭魚降鈣素有效防止急性制動后骨吸收,H.E. Van Der Wiel et al., Journal of Bone and Mineral Research 1993, Vol. 8, p. 1459-1465,與基線相比Ca/Cr比值增加百分率（％）,天,N=32*P=0.04（各組間比較）,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,-20,0,20,40,60,80,10

23、0,120,140,2,4,7,10,17,,鮭魚降鈣素,,安慰劑,*,*,*,*,*,鮭魚降鈣素,安慰劑,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,-50,-40,-30,-20,-10,0,10,基線,3,6,9,12,,尿NTX/Cr變化百分比（％）,,月,鮭魚降鈣素有效降低骨吸收,*P<0.05#P<0.01 ¶P<0.001 § P<0.0005,* #

24、,#,¶§,¶ §,Trovas GP et al. J Bone Miner Res. 2002 Mar; 17(3): 521-7,鮭魚降鈣素治療組尿NTX/Cr比值迅速、顯著持續(xù)降低,,,,鮭魚降鈣素,,,安慰劑,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,-60,-50,-40,-30,-20,-10,0,基線,3,6,9,12月,,,,,尿CTX/Cr變化百分比（％）,鮭魚降

25、鈣素有效降低骨吸收,鮭魚降鈣素治療組尿CTX/Cr比值迅速、顯著持續(xù)降低,Trovas GP et al. J Bone Miner Res. 2002 Mar; 17(3): 521-7,*P<0.05#P<0.01¶P<0.001§P<0.0005,* #,# ¶,§,§,24小時尿鈣變化（％）,（周）,鮭魚降鈣素(n=20),Tsakalakos N

26、et al. Osteoporos Int. 1993 Dec; 3(6): 337-40,手術,鮭魚降鈣素有效防止急性制動后骨吸收,,,,,,,,,,,,,,,,,-50,-40,-30,-20,-10,0,10,20,30,40,50,0,1,2,,,*P<0.01(組間比較)**P<0.05(VS 基線),**,*,對照組(n=20）,24小時尿HOP變化（％）,（周）,對照組(n=20),鮭魚降鈣素(n=20

27、),Tsakalakos N et al. Osteoporos Int. 1993 Dec; 3(6): 337-40,手術,鮭魚降鈣素有效防止急性制動后骨吸收,,,,,,,,,,,,,,,,-50,-40,-30,-20,-10,0,10,20,30,40,50,0,1,2,,,,*P<0.01(組間比較)**P<0.001(組間比較)***P<0.05(VS 基線),***,*,*,*,總 結,廢