骨質(zhì)疏松癥的影像診斷

1、骨質(zhì)疏松癥的影像診斷,,定義,骨質(zhì)疏松癥:是一種以骨量低下，骨微結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨?。╓HO）。2001年美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院（NIH）提出骨質(zhì)疏松癥是以骨強(qiáng)度下降、骨折風(fēng)險(xiǎn)增加為特征的骨骼系統(tǒng)疾病。,流行病學(xué),骨質(zhì)疏松癥是一種退化性疾病，隨年齡增長(zhǎng)，患病風(fēng)險(xiǎn)增加；日前，我同60歲以上老齡人口估計(jì)有1.73億，,2003年至2006年一次全國(guó)性大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查展示，50歲以上人群以椎體和股骨頸骨密度值

2、為基礎(chǔ)的骨質(zhì)疏松癥總患病率女性為20.7％，男性為14.4％。骨質(zhì)疏松的嚴(yán)重后果是發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折（脆性骨折）。常見部位是脊椎、髖部和橈骨遠(yuǎn)端。,正常情況下骨量隨年齡的變化,,,A.正常的骨骼：骨小梁較厚，能夠提供足夠的強(qiáng)度和彈性。B.骨質(zhì)疏松的骨骼：骨小梁變薄、變細(xì)、出現(xiàn)斷裂，因此容易發(fā)生骨折。,A,B,骨質(zhì)疏松癥的病因,1、內(nèi)分泌因素雌激素缺乏：絕經(jīng)后婦女，骨量出現(xiàn)明顯丟失雄激素：在男性，睪酮缺乏與骨量丟失相關(guān)。降鈣素減

3、少:CT抑制破骨細(xì)胞、激活成骨細(xì)胞，促進(jìn)骨形成。甲狀旁腺激素升高：PTH升高，骨吸收增加維生素D:VitD3 25-(OH)D3 1,25-(OH)2D3,,,骨質(zhì)疏松癥的病因,皮質(zhì)類固醇：屬于類固醇激素，cs可刺激骨吸收，而對(duì)骨形成的作用較復(fù)雜。短期應(yīng)用生理劑量cs和促進(jìn)骨膠原合成加速，長(zhǎng)期應(yīng)用則表現(xiàn)為抑制作用。生長(zhǎng)激素與胰島素缺乏：對(duì)骨吸收無直接作用；GH促

4、進(jìn)骨骼的生長(zhǎng)發(fā)育，有利于骨礦化和骨形成。胰島素：能明顯促進(jìn)骨基質(zhì)的合成和膠原的形成。,骨質(zhì)疏松癥的病因,2、　營(yíng)養(yǎng)因素鈣缺乏：1、飲食鈣攝入不足，2、腸鈣吸收不良。磷：人體中80%的磷以羥基磷灰石的形式存在于骨骼和牙齒，骨骼中的磷可促進(jìn)骨基質(zhì)合成和骨礦物質(zhì)沉積，[ca]*[p]=35-40蛋白質(zhì)缺乏：蛋白質(zhì)是骨骼有機(jī)物合成的重要原料。維生素缺乏：食物中攝入的維生素D、K亦非常重要。,,3、生活習(xí)慣與運(yùn)動(dòng)負(fù)荷飲酒、吸煙運(yùn)動(dòng)主要

5、是通過直接刺激和肌肉牽拉兩種機(jī)制來增加骨負(fù)荷，從而刺激骨形成；長(zhǎng)期臥床、宇宙員，引起負(fù)鈣平衡5、藥物及疾病抗驚厥藥，會(huì)引起治療相關(guān)的維生素D缺乏。糖皮質(zhì)激素能直接抑制骨形成。 6、免疫因素多發(fā)性骨髓瘤細(xì)胞釋放大量刺激破骨細(xì)胞的因子（IL-1,TNF-а,TGF- а),促進(jìn)骨吸收，導(dǎo)致“穿鑿樣”骨缺損和局灶性骨質(zhì)疏松。,普通X線檢查,1、骨皮質(zhì)改變的檢測(cè)2、骨小梁類型的改變及檢測(cè),臨床表現(xiàn),早期：無明顯癥狀。中、晚期：骨痛、

6、駝背、骨折。腰背疼痛，常誤以為“腰肌勞損”、 “骨質(zhì)增生”、 “腰椎退行性變”等病變所引起。骨折：脆性骨折(未受外傷或輕微外傷即發(fā)生骨折)。,1、皮質(zhì)改變的檢測(cè),,復(fù)合皮質(zhì)厚度（CCT） T-M皮質(zhì)指數(shù) （T-M）/T皮質(zhì)指數(shù)<0.4為可疑；皮質(zhì)指數(shù)<0.35診斷為骨質(zhì)疏松,2、骨小梁類型的改變及檢測(cè),,骨小梁選擇性骨吸收橫向骨小梁明顯減少，縱向骨小梁代償性增厚。A、x線片呈欄柵

7、樣改變；B、組織學(xué)上呈規(guī)則的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu),股骨近端骨小梁類型指數(shù)（singh指數(shù)）,根據(jù)股骨近端骨小梁分布、走向和吸收規(guī)律建立的骨質(zhì)疏松診斷系統(tǒng)。,A.B根據(jù)骨減少的程度分（正常、各組骨小梁可見）、至級(jí)（主要應(yīng)力骨小梁明顯減少）6級(jí),股骨頸張力和壓力骨小梁完整;5級(jí),股骨頸次張力骨小梁消失、次壓力骨小梁密度減低;4級(jí),在5級(jí)的基礎(chǔ)上出現(xiàn)次壓力骨小梁消失、主張力骨小梁部分消失;3級(jí),在4級(jí)的基礎(chǔ)上出現(xiàn)主張力骨小梁密度減低和中斷;2級(jí),在3級(jí)

8、的基礎(chǔ)上出現(xiàn)主張力消失,主壓力骨小梁密度減低和中斷;1級(jí),僅殘存部分主壓力骨小梁。,,缺點(diǎn)：受投照條件、組織厚度等因素的影響，準(zhǔn)確性和穩(wěn)定性相對(duì)較差。不利于骨質(zhì)疏松的早期診斷，（研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)胸、腰椎x線片平片發(fā)現(xiàn)骨密度減低時(shí)，骨量已減少20-40%）優(yōu)點(diǎn):攝片方法簡(jiǎn)單、費(fèi)用低；可以觀察骨小梁數(shù)量、形態(tài)、分布以及骨皮質(zhì)的厚度，尤其在診斷骨質(zhì)疏松的病因，判斷是否合并骨折、骨質(zhì)增生及變形。,1 .單光子吸收骨密度儀(SPA)：利用放射性核素2

9、41Am發(fā)射的低能γ射線（59.6 KeV）對(duì)管狀骨做橫行單線式掃描，將碘化鈉探測(cè)器置于對(duì)側(cè)同步移動(dòng)，測(cè)量射線透過骨質(zhì)后，由于骨礦物質(zhì)吸收而減弱的程度，由計(jì)算公式自動(dòng)計(jì)算出骨骼礦物質(zhì)含量。 優(yōu)點(diǎn)：重復(fù)精度好、輻射量小。 缺點(diǎn)：由于SPA不能消除人體軟組織對(duì)吸收測(cè)量的影響，因此主要用于橈尺骨遠(yuǎn)端15%和中下1/3處骨礦物質(zhì)含量的測(cè)定，對(duì)于髖骨和腰椎等深部則無法測(cè)量。,骨密度測(cè)定的方法,骨密度測(cè)定的方法,2.雙能光子吸收骨密度儀

10、(DPA)：用同位素放射源153Gd (T1/2=242天)發(fā)出兩種不同能量(100 KeV和44 KeV)的γ射線，測(cè)量它們分別通過骨骼和軟組織的吸收率，通過儀器的數(shù)據(jù)處理，可以扣除人體軟組織對(duì)吸收測(cè)量的影響，從而測(cè)出人體深部骨骼的骨密度。 DPA比SPA 準(zhǔn)確度高，但此方法掃描時(shí)間長(zhǎng)、由于153Gd的放射性逐日衰變，在計(jì)算骨密度需加一校正因素，且需要定期更換放射源，導(dǎo)致成本提高。,骨密度測(cè)定的方法,3. 雙能X線吸收

11、法(Dual Energy X-Ray Absorptiometry，DEXA)： 1987年作為雙能光子吸收測(cè)定法（DPA）的延續(xù)產(chǎn)品打入市場(chǎng)。 DEXA與DPA均采用相似的檢測(cè)原理，只是前者的照射源為雙能譜的X射線。 優(yōu)點(diǎn)：X射線球管能產(chǎn)生更多的光子流而使掃描時(shí)間縮短，并使圖像更清晰，測(cè)量結(jié)果的準(zhǔn)確性與精確性均得以提高。此外，DEXA不存在放射源衰變等問題，減少更換放射源及校正參數(shù)等繁瑣的工序。,骨密度測(cè)定的方法,4

12、.定量CT(QCT)：通過全身橫斷面薄層斷層顯像，在適當(dāng)軟件支持下，作骨礦物含量測(cè)定，可在三維空間分布上測(cè)出真實(shí)骨密度的方法，單位以mg/cm3表示。 優(yōu)點(diǎn)：分辨率較高，可將皮骨質(zhì)和松骨質(zhì)完全分離，單獨(dú)地測(cè)量骨小梁的變化， 在診斷和監(jiān)測(cè)病變時(shí)有較大優(yōu)勢(shì)。 缺點(diǎn)：照射劑量高；無法絕對(duì)保證兩次進(jìn)行的測(cè)量在同一位置，使得重復(fù)性不好；設(shè)備龐大，成本費(fèi)用高（DEXA的3～5倍）。,骨密度測(cè)定的方法,5.定量超聲(Q

13、US)：通過被測(cè)物體對(duì)超聲波的吸收(或衰減)，以及超聲波的反射來反映被測(cè)物體的幾何結(jié)構(gòu)。超聲速度(SOS)是指超聲波通過被測(cè)骨的直徑或長(zhǎng)度所經(jīng)過的時(shí)間，可反映骨的密度和骨的彈性因素。 優(yōu)點(diǎn)：無射線輻射；經(jīng)濟(jì)、方便。 缺點(diǎn)：不能測(cè)定深部骨骼；精確度不穩(wěn)定；目前尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，不能替代對(duì)腰椎和髖部骨量(骨礦含量)的直接測(cè)定。,雙能X線吸收法(DEXA)是最準(zhǔn)確的方法，也是世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦的測(cè)

14、量骨密度的“金標(biāo)準(zhǔn)”。其他骨密度檢查方法如單光子吸收測(cè)定法、雙能光子吸收測(cè)定法、單能X線、定量CT、超聲波測(cè)定法等，根據(jù)具體條件也可用于骨質(zhì)疏松癥的診斷參考。CT和MRI對(duì)鑒別診斷幫助較大。,,DEXA技術(shù)對(duì)骨礦物密度（BMD）的微小變化進(jìn)行了準(zhǔn)確而精密的測(cè)量，測(cè)量結(jié)果的單位是克每平方厘米（g/cm2）。BMD在不同人種、不同環(huán)境因素下呈現(xiàn)差異，而且不同廠家的DEXA測(cè)量的骨密度值也有差別，因此，不采用BMD或BMC判斷結(jié)果。BM

15、C—骨礦物質(zhì)含量（bone mineral contant)BMD—骨礦物質(zhì)密度（ bone mineral density ) BMD=BMC/AREA（ g/cm²）,,,T值是將測(cè)得的骨密度值與同性別、同種族的正常人群骨峰值比較的出的值； 測(cè)得的骨密度-正常人群平均骨密度峰值 正常人群平均骨

16、密度的標(biāo)準(zhǔn)差Z值是將測(cè)得的骨密度值與同年齡、同性別、同同種族的正常人群比較得出的值。 測(cè)得的骨密度-同齡人群平均骨密度值 同齡人群平均骨密度的標(biāo)準(zhǔn)差,T值=,Z值=,基于DEXA測(cè)定：骨密度值低于同性別、同種族健康成人的骨峰值不足1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差屬正常；降低1～2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差之間為骨量低下(骨量減

17、少)；降低程度等于和大于2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為骨質(zhì)疏松；骨密度降低程度符合骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)同時(shí)伴有一處或多處骨折時(shí)為嚴(yán)重骨質(zhì)疏松。,WHO:骨質(zhì)疏松癥的診斷標(biāo)準(zhǔn),,根據(jù)國(guó)際臨床骨密度測(cè)量學(xué)會(huì)（ISCD）建議：診斷骨質(zhì)疏松使用L1-4或L2-4、股骨頸和全髖部骨密度值，以上述部位最低處來診斷，只要1個(gè)部位達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)即可診斷骨質(zhì)疏松。骨松質(zhì)的比率在跟骨中是95%，腰椎是65%，股骨頸是50%，橈骨遠(yuǎn)端是45%，全身平均的比率是20% 骨松質(zhì)對(duì)代

18、謝刺激的反應(yīng)比骨皮質(zhì)約快8倍，相應(yīng)的骨礦鹽改變可以最先在骨松質(zhì)區(qū)域測(cè)得。,拍攝體位,拍攝體位,拍攝體位,骨質(zhì)疏松的鑒別診斷,1、仔細(xì)采集病史。2、一般生化檢查的鑒別價(jià)值原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥血清鈣、磷及堿性磷酸酶水平正常；繼發(fā)性骨質(zhì)疏松則常有1-3項(xiàng)異常。如血清鈣測(cè)值低，應(yīng)考慮鈣或維生素D缺乏、腎病或甲狀旁腺功能減退等，需進(jìn)一步尋找病因。結(jié)合尿鈣、尿磷濃度的變化，可提供進(jìn)一步診斷線索，縮小診斷范圍（高度懷疑繼發(fā)性骨質(zhì)疏松：酌情選擇性地進(jìn)行

19、以下檢查，如：血沉、性激素、25-(OH)D3 、1,25-(OH)2D3 、甲狀旁隙激素、甲狀隙功能、皮質(zhì)醇、血?dú)夥治?、腫瘤標(biāo)志物、甚至放射性桉素骨掃描、骨髓穿刺或骨活檢等。）。3、骨密度測(cè)量z值的鑒別價(jià)值若z值±2.0范圍內(nèi)，提示原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥：若低于-2.0，則提示存在骨量丟失加速的因素，需進(jìn)一步追查繼發(fā)病因。,,4、X線、CT、MRI檢查。5、骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物，就是骨組織本身的代謝（分解與合成

20、）產(chǎn)物，簡(jiǎn)稱骨標(biāo)志物，分為骨形成標(biāo)志物和骨吸收收標(biāo)志物，前者代表成骨細(xì)胞活動(dòng)及骨形成時(shí)的代謝物，后者代表破骨細(xì)胞活動(dòng)及骨吸收時(shí)的代謝產(chǎn)物。這些指標(biāo)的測(cè)定有助于判斷骨轉(zhuǎn)換類型、骨丟失速率、骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、了解病情進(jìn)展、干預(yù)措施的選擇以及療效監(jiān)測(cè)等：,骨轉(zhuǎn)換的生化指標(biāo),,,因大轉(zhuǎn)子含60%的松質(zhì)骨，可以主要判斷松質(zhì)骨的強(qiáng)度如何。股骨頸為70%皮質(zhì)骨，判斷皮質(zhì)骨及承重骨強(qiáng)度情況。因?yàn)閃ard三角是最靈敏的地方，它代表了人體鈣的儲(chǔ)備情況。,%

21、 Young =(current value)X100/young reference value% Age-Matched=(current value)X100/reference value at current age,,,? BMC（g）：骨礦物含量 ? BMD（g/cm2）:骨密度 T-score值范圍： ? 正常值：T>-1.0 ? 骨量減少：-2.5<T ≤ -1.0 ? 骨質(zhì)疏松：T≤-2

22、.5 嚴(yán)重骨質(zhì)疏松： T≤-2.5+骨折 Z-score,AP Spine,AP Femur,正常骨量女，56,正常骨量女，56,,,骨密度測(cè)定臨床指征,1.女性65歲以上和男性70歲以上，無論是否有其它骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素；2.女性65歲以下和男性70歲以下，有一個(gè)或多個(gè)骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素； 3.有脆性骨折史或(和)脆性骨折家族史的男、女成年人； 4.各種原因引起的性激素水平低下的男、女成年人； 5.X線攝片已有骨質(zhì)

23、疏松改變者； 6.接受骨質(zhì)疏松治療、進(jìn)行療效監(jiān)測(cè)者； 7.有影響骨礦代謝的疾病和藥物史。8.IOF骨質(zhì)疏松癥一分鐘測(cè)試回答結(jié)果陽(yáng)性；9.OSTA結(jié)果≤-1,中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著《臨床診療指南》-骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分冊(cè)，2011年3月,一分鐘風(fēng)險(xiǎn)測(cè)試,1.您的父母有沒有輕微碰撞或跌倒時(shí)就會(huì)發(fā)生髖骨骨折的情況?2.您是否曾經(jīng)因?yàn)檩p微的碰撞或者跌倒就會(huì)傷到自己的骨骼?3.您經(jīng)常連續(xù)3個(gè)月以上服用“可的松、強(qiáng)的松”等激素類藥品嗎?4.

24、您的身高是否降低了3厘米?5.您經(jīng)常過度飲酒嗎?(超過安全限度)6.您每天吸煙超過20支嗎?7.您經(jīng)常患痢疾腹瀉嗎?(由于腹腔疾病或者腸炎而引起)8.女士回答：您是否在45歲之前就絕經(jīng)了?9.女士回答：您曾經(jīng)有過連續(xù)12個(gè)月以上沒有月經(jīng)嗎?(除了懷孕期間)10.男士回答：您是否患有陽(yáng)痿或者缺乏性欲這些癥狀?,亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具（OSTA）,此工具基于亞洲8個(gè)國(guó)家和地區(qū)絕經(jīng)后婦女的研究，收集多項(xiàng)骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素并進(jìn)行骨

25、密度測(cè)定，從中篩選出11個(gè)與骨密度具有顯著相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)因素，再經(jīng)多變量回歸模型分析，得出能最好體現(xiàn)敏感度和特異度的2項(xiàng)簡(jiǎn)易篩查指標(biāo)，即年齡和體重。OSTA指數(shù)計(jì)算方法是：（體重-年齡）×0.2，結(jié)果評(píng)定如下：,骨質(zhì)疏松癥的分類,原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥（７０－８５％）絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松（Ⅰ型）老年性骨質(zhì)疏松（Ⅱ型）繼發(fā)性骨質(zhì)疏松（１５－２０％）特發(fā)性骨質(zhì)疏松（１－２％）,,1.內(nèi)分泌系統(tǒng)疾?。海?）柯興氏綜合征；（2）肢端肥大癥；

26、（3）甲狀腺功能亢進(jìn)癥；（4）甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥；（5）糖尿??；（6）性功能減退癥。2.消化系統(tǒng)疾?。海?）胃腸道手術(shù)后；（2）慢性肝炎、肝硬化；（3）慢性胃腸功能紊亂，小腸吸收不良綜合癥。3.惡性腫瘤：多發(fā)性骨髓瘤、轉(zhuǎn)移瘤等。4.其它疾病：慢性腎臟疾病、血液系統(tǒng)疾病、器官移植術(shù)后、藥物 。,二、繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥：,病例介紹,,體檢發(fā)現(xiàn)原發(fā)性骨質(zhì)疏松,,,女性，34歲，確診“甲亢”5個(gè)月。查PTH、ALP、血鈣、血磷均正常。母

27、親有“甲亢”病史。,甲狀腺機(jī)能亢進(jìn) Graves病,,,,糖尿病,女性，25歲。以“發(fā)現(xiàn)血糖高12年，右下肢疼痛、浮腫1個(gè)月”為主訴。 12年前因突然昏迷診斷為“1型糖尿病，糖尿病酮癥”。 發(fā)病以來，規(guī)律使用短效+長(zhǎng)效胰島素控制血糖，但未監(jiān)測(cè)、復(fù)查。,,,,類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,女性，59歲。以“反復(fù)關(guān)節(jié)腫痛2年，加重1周”為主訴。入院前2年感雙踝關(guān)節(jié)、手近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)腫痛，活動(dòng)受限伴晨僵，診為“類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”，不規(guī)則

28、服中藥等治療，癥狀反復(fù)。1周前感關(guān)節(jié)腫痛加重，就診我院。PE：雙手 MCP、PIP輕腫，壓痛，雙手第5指屈曲畸形。實(shí)驗(yàn)室檢查：RF：326IU/ml(0-15) CRP：30.1mg/L(0~5.0) ESR：87mm/h(0~20.0),,小 結(jié),,2.以DEXA測(cè)量BMD是無創(chuàng)檢/監(jiān)測(cè)骨量最常用的方法，具有實(shí)用、準(zhǔn)確、安全、價(jià)格合理等特點(diǎn)，是WHO