病例討論.anca相關(guān)性血管炎

1、病例討論,何山 張琳,病史介紹,一、基本信息：劉XX,老年女性，86歲。二、主訴：反復(fù)發(fā)熱1月余，伴咳嗽、咳痰3天。,病史介紹,三、現(xiàn)病史：不明原因發(fā)熱1月余，體溫波動(dòng)在37.2-38.4℃；伴乏力、納差；無(wú)咳嗽、咯痰、咯血，無(wú)鼻塞、流涕；無(wú)胸悶、胸痛等；云南省第一人民醫(yī)院住院治療，考慮“肺炎”，并予抗感染（具體不詳）治療，效果不佳；后轉(zhuǎn)院至我院ICU治療，以“發(fā)熱查因（呼吸道感染可能）收治；3天前患者出現(xiàn)咳嗽、咳痰，

2、呈白粘痰，少量拉絲；,,病史介紹,既往診斷：1、高血壓10年，最高血壓160/100mmHg；2、慢性支氣管炎、肺氣腫十余年；3、頸動(dòng)脈斑塊形成；4、雙下肢動(dòng)脈斑塊形成；5、老年性腦改變；6、雙腎多發(fā)囊腫；7、膽囊結(jié)石膽囊炎；8、大細(xì)胞性貧血。,,病史介紹,生命體征平穩(wěn)，BP 116/68mmHg，不吸氧狀態(tài)下SPO2 88%，給予鼻導(dǎo)管給氧，氧流量2L/min，SPO2 93%，雙肺呼吸音稍粗，雙肺下肺可聞及濕啰音；心尖區(qū)可聞及2

3、級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音；右上腹有壓痛及膽囊區(qū)叩痛，莫非氏征陽(yáng)性；雙下肢脛前輕度凹陷性水腫。,病史介紹,四、入院檢查資料：昆華醫(yī)院胸部CT提示；“1、慢性支氣管炎，肺氣腫CT征象；2、雙肺條片狀密度增高影，多考慮慢性感染性病變；3、雙側(cè)胸腔少量積液；昆華醫(yī)院：血常規(guī)提示白細(xì)胞16.6X10^9/l，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值14.65X10^9/l”，血沉15mm/h，CRP30mg/l2017-4-4我院床旁胸片：1、雙肺紋理增多、紊亂，雙

4、肺野點(diǎn)片狀密度增高模糊影，滲出性病灶影；,,1、發(fā)熱查因（肺部感染可能；自身免疫性疾病待排；膽囊炎急性發(fā)作可能）；2、慢性支氣管炎；3、高血壓2級(jí) 極高危組；4、外周動(dòng)脈粥樣硬化；5、老年性腦改變；6、雙腎多發(fā)囊腫；7、膽囊結(jié)石膽囊炎；8、大細(xì)胞性貧血；9、腹壁瘤切除術(shù)后；10、人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后。,入院初步診斷：,入院后給予治療1.持續(xù)低流量氧療，持續(xù)心電及血氧飽和度監(jiān)測(cè)、血壓監(jiān)測(cè)

5、 2.頭孢哌酮舒巴坦針3gq8h抗感染、氨溴索針化痰，孟魯斯特納、特布他林減輕氣道高反應(yīng)、解痙治療；3.降壓、調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊、抗動(dòng)脈硬化治療；4.改善腦細(xì)胞代謝。,病史回顧,效果評(píng)估： 經(jīng)頭孢哌酮舒巴坦抗感染治療1周，患者仍反復(fù)發(fā)熱，最高體溫達(dá)38.5℃。 發(fā)熱原因：抗生素覆蓋不全？結(jié)核？腫瘤？風(fēng)濕免疫結(jié)締組織疾

6、病？ 進(jìn)一步追蹤及完善相關(guān)檢查資料：三大常規(guī)、血生化、腫瘤標(biāo)志物、呼吸道九項(xiàng)、痰查抗酸桿菌及脫落細(xì)胞、風(fēng)濕免疫全套、腹部及胸部CT、骨髓穿刺等檢查,病史回顧,一、化驗(yàn)結(jié)果回示：入住我科前檢查：1、風(fēng)濕免疫項(xiàng)目（昆華醫(yī)院已查）：ANCA 陽(yáng)性，類(lèi)風(fēng)濕IG3.2U/ml、類(lèi)風(fēng)濕IgA25.3U/ml，類(lèi)風(fēng)濕IgG26,4U/ml，類(lèi)風(fēng)濕IgM27U/ml，狼瘡抗凝物糖蛋白IgA27.5U/ml，狼瘡抗凝物糖蛋白IgG89.

7、6U/ml，狼瘡抗凝物糖蛋白IgM114.5U/ml；2、結(jié)核相關(guān)檢查（ICU已查）：T-SPOT.TB 陰性,抗酸染色未查見(jiàn)抗酸桿菌。3、免疫相關(guān)檢查（ICU已復(fù)查）：抗中性粒細(xì)胞抗體譜：抗中性粒細(xì)胞包漿抗體P-ANCA陽(yáng)性，髓過(guò)氧化物酶抗體MPO陽(yáng)性；RF-Ig95.5U/ml，RF-IgA85.5U/ml，RF-IgG32.9U/ml，RF-IgM91.3U/ml，ACA-Ig23.6U/ml，ACA-IgM21.6U/ml，

8、ACA-IgG20U/ml；β2-GPI-IgM52.6U/ml,β2-GPI-IgG38.5U/ml；4、骨髓穿刺活檢（昆華醫(yī)院及ICU已查）：未見(jiàn)異常。,病史回顧,我科繼續(xù)完善檢查：1.血常規(guī)：白細(xì)胞 17.82 X10^9/L ↑ 中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù) 77.9 % ↑，紅細(xì)胞 3.40X 10^12/L ↓，血紅蛋白 96.0 g/L ↓，血小板 394 X10^9/L ↑；2.超敏C反應(yīng)蛋白 62.9 mg/L ↑，降鈣素原

9、 0.25 ng/ml ；3.血生化：總蛋白 64.5 g/L ↓，白蛋白 27.6 g/L ↓，球蛋白 36.9 g/L ，白蛋白/球蛋白 0.7，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 6.80 IU/L ↓，天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 46.20 IU/L ↑，AST/ALT 6.8，尿素 7.31 mmol/L ↑，肌酐 70.1 umol/L ，尿酸 139.8 umol/L ↓。4.凝血功能：D-二聚體定量 3.08 ug/ml ↑，纖維蛋白/纖維

10、蛋白原降解產(chǎn)物 7.4 ug/ml ↑，凝血酶原時(shí)間 16.5 秒 ↑，凝血酶原時(shí)間比值 1.27 ，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值 1.36 ,纖維蛋白原 3.47 g/L,凝血酶時(shí)間 17.5 秒,活化部分凝血活酶時(shí)間 41.3 秒,抗凝血酶Ⅲ 62.0 % ↓;,病史回顧,5.流式細(xì)胞BD CD3陽(yáng)性T淋巴細(xì)胞占CD45陽(yáng)性淋巴細(xì)胞比例 73.96 %；6.大便常規(guī)及隱血及小便常規(guī)未見(jiàn)異常;7.真菌相關(guān)檢查：真菌1，3-β-D葡聚糖檢測(cè)176

11、.4pg/ml (<100）;8.曲霉菌半乳甘露聚糖 0.09 μg/L;9.真菌(1-3)-β-D葡聚糖 10.00 pg/ml ;10. 呼吸道病原體：嗜肺軍團(tuán)菌血清1型 陰性(-) ，肺炎支原體 陰性(-) ，Q熱立克次體 陰性(-) ，肺炎衣原體 陰性(-) ，腺病毒 陰性(-)，呼吸道合胞病毒 陰性(-)，甲型流感病毒 陰性(-) ，乙型流感病毒 陰性(-) ，副流感病毒1、2、3型 陰性(-) ； 11.甲

12、功：FT3 2.07pmol/l↓，TT4 54.4nmol/l，TT3 0.23nmol/l↓；12.腫瘤相關(guān)檢查：腫瘤標(biāo)志物；ca125 42.68U/ml，F(xiàn)er 424.29ng/ml；免疫球蛋白輕鏈測(cè)定及尿本周蛋白正常。,病史回顧,二、影像結(jié)果：胸腹部CT示1.雙肺炎癥并雙側(cè)胸膜腔積液，右側(cè)中等量、左側(cè)少量可能；2.氣管及支氣管壁鈣化，動(dòng)脈壁及冠脈壁鈣化；3.雙腎囊腫；4.膽囊請(qǐng)結(jié)合超聲檢查；5.右側(cè)附件區(qū)囊性灶；

13、,病史回顧,,胸部CT,病史回顧,,腹部CT,病史回顧,結(jié)合患者病史及檢查資料：1、發(fā)熱已有一月余，曾給予抗生素治療后效果不佳仍有發(fā)熱；2、在ICU住院期間，未給與抗感染治療，反而熱退；3、我院住院期間發(fā)熱經(jīng)抗感染治療效果不佳；4、風(fēng)濕免疫結(jié)果： P-ANCA、MPO 陽(yáng)性考慮ANCA相關(guān)性血管炎！,病史回顧,2017-4-11調(diào)整治療方案：1、更改抗生素為美羅培南針1gq8h+利奈唑胺針0.6Q12h+氟康唑針0.2QD靜

14、滴抗感染2、予甲潑尼龍40mgQD靜滴抗炎；3、免疫球蛋白10gQD靜滴增強(qiáng)免疫（維持3-5天）；4、余治療同前；,病史回顧,治療前后體溫變化,病史回顧,治療前后血象變化,病史回顧,出院診斷： 1.ANCA相關(guān)性血管炎；2.繼發(fā)性抗磷脂綜合征；3、慢性支氣管炎急性發(fā)作；4.肺氣腫;5.雙下肺肺炎并胸前積液；6.低蛋白血癥；7.類(lèi)白細(xì)胞反應(yīng)；8.低T3綜合征；9.高血壓2級(jí) 極高危組；10.外周動(dòng)脈粥樣硬化；11.老年性腦改變

15、；12.雙腎多發(fā)囊腫；13.膽囊結(jié)石并膽囊炎；14.輕度貧血；15.腹壁瘤切除術(shù)后；16.人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后。,知識(shí)拓展,問(wèn)題：什么ANCA相關(guān)性血管炎？ 病理特點(diǎn)？ 臨床表現(xiàn)？ 診斷？ 治療？ 預(yù)后？,知識(shí)拓展,一、 ANCA相關(guān)性血管炎定義：是一組病變累及全身小動(dòng)脈、靜脈及毛細(xì)血管的自身免疫性的系統(tǒng)性血管炎性疾病，以肺臟及腎最常受累。包括：韋格納肉芽腫 ：Wegener’s granulomatosis(WG)變應(yīng)性

16、肉芽腫性血管炎：Churg–Strauss syndrome (CSS)顯微鏡下多血管炎：Microscopic polyangiitis (MPA),知識(shí)拓展,二、發(fā)病機(jī)制： 當(dāng)中性粒細(xì)胞被外來(lái)或者自身抗原攻擊后，巨噬細(xì)胞所釋放的細(xì)胞因子（TNF、IL-1）將其胞質(zhì)內(nèi)的把抗原（PR3、MPO）轉(zhuǎn)移到細(xì)胞膜表面，與ANCA結(jié)合，導(dǎo)致中性粒細(xì)胞脫顆粒，出現(xiàn)反應(yīng)性氧分子、釋放蛋白溶解等過(guò)程，從而使局部血管受損。,,檢查資料,,

17、Kidney Int 2002,62(5):1732-42.,三、臨床表現(xiàn),,知識(shí)拓展,我國(guó)ANCA相關(guān)小血管炎的特點(diǎn)顯微鏡下型多血管炎占70-80%（西方人中WG+CSS 19.8/百萬(wàn)人口，MPA為5-7/百萬(wàn)人口）腎受累：96.4-100%肺受累：76.6-82%早期大多數(shù)誤漏診病情危重，BVAS積分高,知識(shí)拓展,四、如何診斷ANCA相關(guān)小血管炎,臨床表現(xiàn)非特異性癥狀：發(fā)熱、乏力、體重下降：消耗性疾病多臟器受累符

18、合診斷標(biāo)準(zhǔn)病理學(xué)證據(jù)：金標(biāo)準(zhǔn)（肺、腎活檢）ANCApANCA/抗MPO抗體、cANCA/抗PR3抗體：99%,知識(shí)拓展,五、如何判斷病情活動(dòng),臨床病理表現(xiàn)BVAS積分高滴度的ANCA其它指標(biāo)ESR，CRP（+）,BVAS積分系統(tǒng),,耳鼻喉無(wú)0鼻分泌物/鼻堵2鼻竇炎2鼻出血4鼻痂4外耳道溢液4中耳炎4新發(fā)聽(tīng)力下降/耳聾6聲嘶/喉炎2聲門(mén)下受累 6,分為9大類(lèi)或系統(tǒng)（～63

19、）全身非特異性表現(xiàn)（～3）皮膚（～6）粘膜（～6）耳鼻喉（～6）肺（～6）心血管（～6）胃腸道（～9）腎臟（～12）神經(jīng)系統(tǒng)（～9）,BVAS達(dá)到25即為高危,六、ANCA相關(guān)小血管炎的治療,治療目標(biāo),誘導(dǎo)緩解治療,,,,,盡快控制炎癥爭(zhēng)取完全緩解,長(zhǎng)期保護(hù)腎功能減少?gòu)?fù)發(fā),,,減少副作用,維持緩解治療,知識(shí)拓展,（一）誘導(dǎo)緩解期的治療 糖皮質(zhì)激素+環(huán)磷酰胺為首選的誘導(dǎo)緩解方案（注意：對(duì)于有重要臟器受累的患者，

20、建議使用甲氨蝶呤+糖皮質(zhì)激素作為誘導(dǎo)緩解方案，以避免環(huán)磷酰胺的毒性反應(yīng)。對(duì)于輕型或局限型早期病例可單用糖皮質(zhì)激素治療，若療效不佳盡早使用CTX。）激素+CTX—傳統(tǒng)、一線方案 強(qiáng)的松1mg/kg·d，4-6周， 10-15mg/d 維持 CTX 口服2-3mg/kg ·d；靜點(diǎn)0.5-1.0g/m (CYCLOPS trial)激素+其它免疫抑制劑（驍悉、來(lái)氟米特、MTX等）血漿置換、免疫吸附

21、或IvIg單克隆抗體治療（Infliximab，Rituximab等）,知識(shí)拓展,（二）維持緩解期的治療小劑量激素+免疫抑制劑CTX：可減少?gòu)?fù)發(fā)，鑒于其副作用，不建議在維持緩解期長(zhǎng)期應(yīng)用AZA：復(fù)發(fā)率與CTX相近，15.5%。目前用于維持期證據(jù)最強(qiáng)的藥物(CYCAZAREM研究，WEGENT研究，REMAIN研究)。MMF：尚缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，但前景較好。（IMPROVE研究，進(jìn)行中）其它： MTX 、來(lái)氟米特、環(huán)孢素、FK

22、506抗感染治療：莫匹羅星鼻腔局部外用、口服SMZ清除金葡菌可減少WG復(fù)發(fā)。（據(jù)統(tǒng)計(jì)：長(zhǎng)時(shí)間維持激素治療：復(fù)發(fā)率14％，停用激素：復(fù)發(fā)率43％，但具體維持治療時(shí)間尚有爭(zhēng)議）。,知識(shí)拓展,具體方案舉例： 如對(duì)于一個(gè)伴有臟器受累患者，開(kāi)始于潑尼松或強(qiáng)地松1-2mg/kg.d，維持4-6周，后逐漸減量至5-15mg/天維持；同時(shí)給予CTX0.1-0.2mg/kg.d口服或0.6-1.0g/月靜脈滴注，連續(xù)應(yīng)用6-12周后改硫唑嘌呤