anca相關(guān)性血管炎診治ppt課件

1、血管炎診斷及治療,2,定 義,血管炎是指血管壁內(nèi)或穿透血管全身的炎癥，可引起血流異常，血管完整性破壞。它可累及全身一個(gè)或多個(gè)臟器，累及多種類(lèi)型的血管，而以某一種血管類(lèi)型累及為主。血管炎癥，破壞的后果，造成受累血管所供血的組織缺血，炎癥。,3,系統(tǒng)性血管炎的診斷,診斷困難： 較少見(jiàn)，發(fā)病率低 臨床表現(xiàn)差不多 全身血管均可受累 根據(jù)臨床癥狀難以作出診斷,4,如何提示血管炎,多臟器累及，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)（如皮疹、關(guān)節(jié)炎、垂足、肺腎累及

2、） 不同年齡組患同一種病變，如中風(fēng)、心 梗 全身癥狀與體征不符,5,系統(tǒng)性血管炎分類(lèi),6,按照受累血管大小分類(lèi)：1994年，Chapel Hill Consensus Conference 大血管血管炎： 巨細(xì)胞（顳）動(dòng)脈炎 多發(fā)性大動(dòng)脈炎（Takayasu動(dòng)脈炎）中等血管血管炎： 結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎（PAN）

3、 川畸?。↘awasaki Dis.）小血管血管炎： Wegener‘s肉芽腫， Churg-Strauss綜合征(過(guò)敏性肉芽腫性血管炎CSS） 顯微鏡下多血管炎（顯微鏡下多動(dòng)脈炎MPA） Henoch-Schonlein綜合征(紫癜)

4、 原發(fā)性冷球蛋白血癥血管炎 皮膚白細(xì)胞破碎性血管炎,7,血管炎的分類(lèi),Wegener’s肉芽腫 ANCA-相關(guān)血管炎 Churg-Strauss綜合征 顯微鏡下多動(dòng)脈炎、

5、 藥物誘發(fā)非ANCA-相關(guān)血管炎 結(jié)節(jié)性動(dòng)脈炎等,,,,,8,,血管炎？,不明原因的系統(tǒng)性病變 組織血管缺血的癥狀,,完整的病史及體格檢查,,評(píng)估系統(tǒng)累及的程度尿常規(guī)，血Cr，胸片，CNS影像學(xué)，CSF，CPK，EMG，EKG，超聲,血清學(xué)檢查ANAs，RF，CH50, 冷球蛋白，肝炎抗原，ANCA， APL，LAC,,,,,,,符合診斷標(biāo)準(zhǔn)？,明確診斷？,,No,,治療,Yes,,血培養(yǎng)，活檢，經(jīng)食道

6、心臟超聲，血管造影,,,No,血管炎診斷,9,血管炎,,,,,,中等大小血管炎（結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎，Kawasaki’s?。?小血管血管炎,,,,,ANCA-相關(guān)血管炎（Wegener’s肉芽腫，MPA, Churg-Strauss綜合征，藥物誘發(fā)）,非ANCA-相關(guān)血管炎,,,,,,副腫瘤性小血管炎,免疫復(fù)合物小血管炎Henoch-schonlein紫癜冷球蛋白血癥結(jié)締組織病相關(guān)性血管炎無(wú)感誘發(fā)血管炎,炎癥性腸病血管炎

7、,血管炎的診斷,大血管炎（巨細(xì)胞動(dòng)脈炎，Takayasu’s病,10,小血管炎鑒別診斷,小血管炎,,,,,,,,,,ANCA-相關(guān)小血管炎（WG，mPA, Churg-Strauss Syn,非ANCA-相關(guān)血管炎,,,,,Henoch-Schoulein purpura,冷球蛋白血癥,冷球蛋白？,肉芽腫？,有,無(wú),,,,,有,無(wú),,,,,有,無(wú),Asthma和嗜酸性細(xì)胞增多？,,,MPA,,,WG,Churg-Strauss綜

8、合征,IgA-沉積？,,,,有,無(wú),,,其他血管炎（如炎癥性腸病性血管炎等,11,特異性檢查,12,,抗中性白細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）P－ANCA：抗髓過(guò)氧化酶（Myeloperoxidase） 與腎小球腎炎，Churg-Strass血管 炎，系統(tǒng)性壞死性血管炎綜合征有 關(guān)C－ANCA：抗蛋白酶

9、-3與Wegener肉芽腫 （90％）相關(guān),13,c-ANCA,14,p-ANCA,15,16,結(jié)合臨床特征，ANCA陽(yáng)性有助于診斷單純免疫熒光陽(yáng)性意義不大，單MPO陽(yáng)性意義也不大ANCA陰性不能排除ANCA-相關(guān)的血管炎持續(xù)ANCA陽(yáng)性，而臨床病情已緩解無(wú)需繼續(xù)治療ANCA轉(zhuǎn)陰性后對(duì)變成陽(yáng)性，要警惕疾病復(fù)發(fā),ANCA臨床意義,17,,18,19,ANCA相關(guān)血管炎,易累及腎臟、呼吸系統(tǒng)

10、、神經(jīng)系統(tǒng)ANCA陽(yáng)性肺部影像學(xué)、腎臟活檢、EMG檢查有特征性,20,ANCA—相關(guān)血管炎的臨床特征,ANCA相關(guān)性血管炎臨床特征,22,23,肺部表現(xiàn)肺的表現(xiàn)發(fā)病時(shí)(％) 總發(fā)生率(％) 肺累及 45 87 放射學(xué)發(fā)現(xiàn) 肺浸潤(rùn) 25 67 肺結(jié)節(jié) 23

11、 58 肺癥狀 咳嗽 19 46 咯血 12 30 胸膜炎 10 28支氣管鏡檢查：排除感染肺功能檢查：阻塞性通氣障礙,,,,24,WG：肺活檢所見(jiàn) 病理所見(jiàn) 發(fā)生率（％）開(kāi)胸肺活檢

12、 血管炎＋壞死 89 肉芽腫＋壞死 90 肉芽腫＋血管性壞死 91經(jīng)支氣管鏡活檢 血管炎 7 肉芽腫＋血管炎 5,,,,39例ANCA相關(guān)性血管炎患者的臨床表現(xiàn),39例ANCA相關(guān)性血管炎患者的實(shí)驗(yàn)室檢查,39例ANCA相關(guān)性血管炎患者的分類(lèi),28

13、,Churg-Stauss,29,Churg-Strauss,30,Microscopic Polyangiitis,31,Microscopic Polyangiitis,32,Microscopic Polyangiitis,33,34,美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)1990年Churg-Strauss綜合征分類(lèi)診斷標(biāo)準(zhǔn),36,MPA診斷,中老年患者，不明原因發(fā)熱，皮疹，神經(jīng)炎等腎臟損害肺部累及P-ANCA陽(yáng)性腎或肺組織活檢,37,PAN

14、與MPA的區(qū)別 特征 PAN MPA受累血管類(lèi)型 中及小A. 小血管（Cap， (肌肉A.) 微靜脈，微動(dòng)脈）腎累及 腎血管炎伴腎血管 性高血壓，血

15、管瘤 ＋ － 急進(jìn)性腎小球腎炎 － ＋＋肺病變 肺出血 － ＋周?chē)鶱.病 50－80％ 10－20％復(fù)發(fā)

16、 ? ＋實(shí)驗(yàn)室檢查 ANCA ?（<20％） ＋（50－80％） HBV感染 ＋ －異常動(dòng)脈造影（微動(dòng)脈痛，狹窄）

17、 ＋ －,,,,血管炎治療階梯,39,ANCA相關(guān)性血管炎治療,誘導(dǎo)緩解——標(biāo)準(zhǔn)治療（激素+CTX）維持治療——CTX、Aza、MTX,40,在使疾病緩解方面，CTX沖擊治療優(yōu)于持續(xù)給藥感染發(fā)生率低復(fù)發(fā)率兩者無(wú)顯著差異終末期腎衰竭或死亡方面兩者無(wú)顯著差異,Kirsten de coroot，et al. Nephrol Dial Transplant (2

18、001) 16: 2018~2027,CTX沖擊治療ANCA相關(guān)性血管炎的療效及不良反應(yīng)（與口服比較）,41,Kirsten de Groot, et al. Nephrol Dial Transplant (2001)16: 2018-2027,42,Kirsten de Groot, et al. Nephrol Dial Transplant (2001)16: 2018-2027,43,Kirsten de Groot, et

19、 al. Nephrol Dial Transplant (2001)16: 2018-2027,Hogan et al. Annals of Internal Med. 2005; 143: 621-631,45,46,47,48,3例表現(xiàn)為ANCA-PR3升高， 分別為96、88和89U/L（平均91?4.36U/L，正常參考值5 U/L），在分別免疫吸附治療5次、4次和5次后下降至16.8、21和28U/L（21.93 ?

20、5.66U/L），下降顯著（p=0.006）.1例表現(xiàn)為ANCA-MPO升高， 免疫抑制治療前為11U/L（正常參考值5 U/L），經(jīng)4次治療后抗體水平降至正常范圍（2.4U/L），下降顯著。,免疫吸附治療ANCA相關(guān)新月體腎炎,49,,,免疫吸附治療時(shí)患者抗體水平變化情況,ANCA-PR3水平（U/L）,GBM抗體水平（U/L）,50,Rituximab（抗CD20）治療難治性WG,方法：375mg/m2/week x 4

21、結(jié)果：10例病人全部緩解 半年內(nèi)完全停用激素 隨訪(fǎng)1年，1例復(fù)發(fā) ANCA↓，CRP ↓，ESR ↓，IgM ↓,,Karima A, et al. Ajrccm 2005; 10. 13,51,B細(xì)胞在ANCA相關(guān)性血管炎發(fā)病機(jī)理中的作用,抗原提純功能表達(dá)co-stimulatory分子產(chǎn)生細(xì)胞因子調(diào)節(jié)樹(shù)突狀細(xì)胞，T細(xì)胞的分化及激活產(chǎn)生自身抗體,52,TNF

22、-a拮抗劑（infliximab)治療ANCA相關(guān)性血管炎,53,54,Etanercept聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)治療WG——雙盲、安慰劑對(duì)照,治療方案： 標(biāo)準(zhǔn)治療Prednison: 0.5-1.0mg/kg/dCTX：2mg/kg/d局限性WG：MTX15-25mg/w 激素減量6個(gè)月中停用激素3-6個(gè)月內(nèi)如病情緩解，停用CTX，改用MTX（維持12月），隨后劑量每月減2.5mg如病人肌酐超過(guò)2mg/dl，改用Aza

23、2mg/kg/d，12個(gè)月后每月減25mg,55,結(jié)果,56,結(jié)論,標(biāo)準(zhǔn)治療能使少數(shù)病人持久緩解Etanercept不能提高標(biāo)準(zhǔn)治療的療效即使用短療程的CTX亦可導(dǎo)致嚴(yán)重不良反應(yīng),57,39例患者均予以強(qiáng)的松1mg/kg治療4-6周，同時(shí)給予CTX 0.1-0.2mg/d口服或0.6-1.0g/月靜滴 6-12個(gè)月癥狀及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)緩解后予以硫唑嘌呤，羥基氯喹，MTX，驍悉等口服 6例復(fù)發(fā)患者中有2例為單用激素治療，未用免疫抑制劑

24、；4例患者自行停藥而致復(fù)發(fā),39例ANCA相關(guān)性血管炎患者的治療,39例ANCA相關(guān)性血管炎患者的愈后,39例ANCA相關(guān)性血管炎死亡病例分布,39例ANCA相關(guān)性血管炎死亡病例原因分析,Slot et al: Survival in PR3-ANCA associated nephritis. Kidney International 2003; 63: 670-677,ANCA相關(guān)血管炎及預(yù)后因素,Slot et al: Kidn

25、ey International 2003; 63: 670-677,與死亡相關(guān)的危險(xiǎn)因素,63,小結(jié),ANCA相關(guān)性血管炎并不少見(jiàn)，死亡率較高認(rèn)識(shí)ANCA相關(guān)性血管炎的臨床特征對(duì)早期非常關(guān)鍵ANCA陽(yáng)性有助于診斷，但陰性不能排除ANCA相關(guān)性血管炎糖皮質(zhì)激素加上環(huán)磷酰胺是誘導(dǎo)緩解的標(biāo)準(zhǔn)治療方案減少?gòu)?fù)發(fā)，防治感染（如合用SMZco是降低死亡率的關(guān)鍵,64,,巨細(xì)胞動(dòng)脈炎(Giant Cell Arteritis, GCA)與風(fēng)

26、 濕性多肌痛(Polymalgia Rheumatica, PMA)概述： 流行病學(xué)：9.3/100,000（總?cè)丝冢?28.6/100,000（>50歲） 女：男＝2－3：1 好發(fā)年齡>50歲病理：顳A活檢對(duì)診斷GCA是必須的，為局灶，節(jié)段性 血管炎癥，血管壁淋巴細(xì)胞浸

27、潤(rùn)，可伴肉芽腫， 愈合期為內(nèi)脈纖維化，中層疤痕形成臨床類(lèi)型：1)頭顱表現(xiàn)為主 2)PMR為主 3)頭顱＋PMR,,,65,臨床特征 頭顱部癥狀：頭痛，觸痛，顳動(dòng) 脈腫，顳合關(guān)節(jié)間歇性跛行 PMR癥狀：對(duì)稱(chēng)性肩帶肌及髖帶肌 疼痛，伴僵硬 眼動(dòng)脈受累：視力?，復(fù)視，失明 全身癥狀：發(fā)熱，乏力，消瘦,66,67,巨細(xì)胞動(dòng)脈炎診斷標(biāo)準(zhǔn),發(fā)病年齡?50歲 頭痛 顳動(dòng)脈異常 血沉?50m

28、m/h 顳動(dòng)脈活檢顯示異常,68,風(fēng)濕性多肌痛鑒別診斷,惡性腫瘤 骨髓瘤，白血病或淋巴瘤 轉(zhuǎn)移性癌 風(fēng)濕性多肌痛 ?巨細(xì)胞動(dòng)脈炎 關(guān)節(jié)病 頸椎OA，RA，結(jié)締組織病,69,肌肉疾病 多肌炎，皮肌炎 感染 病毒，細(xì)菌 代謝性疾病 甲減，代謝性骨病 其他 纖維肌痛癥，Parkinson‘ s病,風(fēng)濕性多肌痛鑒別診斷（續(xù)）,70,治 療GCR：激素pred, 60mg/d+MT

29、X 抗血小板制劑PMR：15mg/d,71,多發(fā)性大動(dòng)脈炎（Takayasus Arteritis）概述：病理：急性期：肉芽腫性全層動(dòng) 脈炎，伴有巨細(xì)胞，中彈 力層斷裂，內(nèi)膜，外膜纖 維化，與GCA無(wú)法鑒別臨床特征：1)無(wú)癥狀 2)輕度 3)重癥 分型：頭臂型 重腎動(dòng)脈型 混合型*可為FOU的病因,,

30、,72,73,74,75,76,診斷： 臨床表現(xiàn)：缺血的癥狀和體征 動(dòng)脈造影：治療： 活動(dòng)期：糖皮質(zhì)激素 免疫抑制劑 固定的動(dòng)脈損害：血管擴(kuò)張術(shù)，血管支架 手術(shù)血管旁路術(shù),77,皮膚血管炎概述：主要累及皮膚小血

31、 管(毛細(xì)血管,后微V, 微動(dòng)脈), 有時(shí)也可 累及內(nèi)臟小血管,78,病理：淋巴細(xì)胞性血管炎：藥物， 腫瘤，CTD及許多皮膚炎 癥性疾病 白細(xì)胞碎屑性血管炎：藥 物，CTD，感染，Henoch- Scholein Purpura,79,臨床表現(xiàn)全身表現(xiàn)：

32、 皮膚表現(xiàn)： 單純性過(guò)敏性紫癜 潰瘍，壞死 尋麻疹樣血管炎器官受累的表現(xiàn)： Henoch-Scholein Syn,80,實(shí)驗(yàn)室檢查血沉?，低補(bǔ)體血癥冷球蛋白血癥,81,82,83,84,85,86,皮膚血管炎的分類(lèi),紫癜尋麻疹，高出皮膚面，紅斑結(jié)節(jié)狀，潰瘍,血管炎,小血管炎,動(dòng)脈炎,結(jié)節(jié)性皮膚動(dòng)脈周?chē)?，APS，系統(tǒng)性動(dòng)脈炎(PAN),,高凝狀態(tài),