醫(yī)患糾紛的防范與應對

1、醫(yī)患糾紛的防范與應對,泰州市中西醫(yī)結合醫(yī)院醫(yī)患溝通辦公室 劉劍峰,人文反思,特魯多醫(yī)生墓碑：有時是治愈，常常是幫助，總是去安慰。加拿大醫(yī)學家威廉·奧斯勒說：醫(yī)學實踐的弊端在于歷史洞察的貧乏，科學與人文的斷裂，技術進步與人道主義的疏離。當代社會，技術統(tǒng)治了醫(yī)學，疾病被通透地探究，精細地處置，而痛苦卻被無情地漠視，甚至被徹底地遺忘。醫(yī)學的科學性、,人文反思,技術性與人文性、社會性被深深地肢解了，真理與真諦、正確與正義發(fā)生

2、了沖撞，于是，引發(fā)了人們對醫(yī)學目的、職業(yè)價值的懷疑、反思與批判。 醫(yī)學是什么？科學？人學？ 醫(yī)學是以道德為根，以科學技術為專和以人文社會為博的知識體系。 中國醫(yī)師協(xié)會2006年啟動了人文醫(yī)學職業(yè)技能培訓體系。 讓人文貫穿醫(yī)師培養(yǎng)全過程。,幾個概念,一、醫(yī)療投訴：指患者及其家屬等有關人員對醫(yī)院提供的醫(yī)療、護理服務及環(huán)境設施等不滿意，以來信、來電、來訪等方式向醫(yī)院反映問題，提出意見和要求的行為。二、醫(yī)療糾紛：有廣義

3、和狹義之分。廣義也可稱為醫(yī)患糾紛，泛指發(fā)生在醫(yī)療機構、醫(yī)務人員與患者及其家屬之間的所有糾紛。狹義局限于患者在就醫(yī)過程中因為醫(yī)務人員的治療、護理等醫(yī)療行為而引發(fā)的分歧和糾紛。后者包括醫(yī)療侵權損害賠償糾紛和醫(yī)療服務合同糾紛。,幾個概念,三、醫(yī)療事故：醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。構成要件：1、主體的合法性。2、行為的違法性。（此“法”廣義）3、直接

4、行為人存在主觀過失。4、患者存在人身損害后果。5、醫(yī)療行為與損害后果之間存在因果關系。醫(yī)療事故分四級，一級為造成死亡、重度殘疾。,幾個概念,四、醫(yī)療損害責任：是《侵權責任法》中規(guī)定的概念，這一概念作用在于在患者或近親屬對醫(yī)療機構提起訴訟要求承擔醫(yī)療損害責任時，不需要判定醫(yī)療機構或醫(yī)務人員是否構成醫(yī)療事故，而統(tǒng)一按照《侵權責任法》的規(guī)定進行認定。,患者的權利和義務,一、患者權利：肖像權、隱私權、生命健康權、身體權、平等的醫(yī)療權、知情權同意

5、權、擇醫(yī)權、賠償權、名譽權、財產權、會診權、監(jiān)督權等。二、患者義務：尊重醫(yī)務人員、準確提供病史及醫(yī)療資料、配合醫(yī)囑、遵守醫(yī)院各項規(guī)章制度、愛護醫(yī)療機構公共財物或設施、按時支付醫(yī)療費用、病愈后及時出院、協(xié)助醫(yī)院或醫(yī)務人員進行隨訪工作等。,《侵權責任法》,醫(yī)療損害責任的立法要點：一、醫(yī)療侵權糾紛處理由二元走向一元。《侵權責任法》法律效力位階高于《醫(yī)療事故處理條例》，2010年7月1日起實施。實施后，醫(yī)療侵權賠償案件，無論是否構成醫(yī)療事故

6、，都將適用《侵權責任法》予以處理，《醫(yī)療事故處理條例》(2002年9月1日起施行）中關于醫(yī)療事故損害賠償?shù)囊?guī)定將自動失效。二、削弱了舉證責任倒置制度。三、規(guī)定了醫(yī)療損害免責事由。四、突出了醫(yī)療機構的告知義務和病歷管理義務。,《侵權責任法·醫(yī)療侵權責任》內容要點,一個核心:醫(yī)療損害兩個重點:醫(yī)療告知，病歷資料三種免責:1、患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機構進行符合診療規(guī)范的診療。（如醫(yī)療機構及醫(yī)務人員也有過錯的，應當承擔

7、相應賠償責任）2、醫(yī)務人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經盡到合理診療義務。3、限于當時的醫(yī)療水平難以診療。 四個要件：違法行為、損害后果、因果關系、主觀過錯,《侵權責任法·醫(yī)療侵權責任》內容要點,五項告知：病情，醫(yī)療措施，手術，特殊檢查，特殊治療。六種推定：違法，隱匿病歷，拒絕提供病歷，偽造病歷，纂改病歷，銷毀病歷。七處責任：五處賠償責任，一處侵權責任，一處法律責任。八種文書：住院志，醫(yī)囑單，檢驗報告，手

8、術及麻醉記錄，病理資料，護理記錄，醫(yī)療費用（單據）。,《侵權責任法·醫(yī)療侵權責任》內容要點,九個概念：醫(yī)療損害賠償責任，知情權，同意權，替代醫(yī)療方案，當時醫(yī)療水平，符合診療規(guī)范的診療，合理診療義務，當時的醫(yī)療水平難以診療，過度醫(yī)療。十種情形：技術過失，侵犯知情權，侵犯同意權，泄露隱私，公開病歷，過度醫(yī)療，藥品缺陷，消毒藥劑缺陷，醫(yī)療器械缺陷，血液不合格。,醫(yī)療糾紛發(fā)生原因,一、醫(yī)方原因：1、工作責任心不強，服務態(tài)度差。2

9、、違反診療常規(guī)。3、技術水平不高。4、法制觀念淡漠。5、不規(guī)范使用器械。6、不認真履行各級醫(yī)師職責。7、醫(yī)德醫(yī)風差。8、對機構、人員、技術準入執(zhí)行不嚴。9、醫(yī)學技術發(fā)展帶來醫(yī)療風險提高。,醫(yī)療糾紛發(fā)生原因,二、患方原因：1、不配合治療。2、醫(yī)療糾紛相關法律法規(guī)逐步完善，患者維權意識增強。3、患者的期望值過高。4、無理取鬧，謀求賠償。三、社會及制度原因：1、國家醫(yī)療衛(wèi)生投入不足，個人醫(yī)療支出過高。2、醫(yī)藥購銷體

10、制未理順，醫(yī)療機構的公益性下降。3、社會保障體系建設有待進一步完善。4、新聞媒體不當炒作。5、醫(yī)療糾紛案件的法律適用混亂，容易產生分歧，不利于保護醫(yī)患雙方的權利。6、文化及人性,醫(yī)療糾紛防范,醫(yī)療糾紛四大管理防范點：人員資質（北大第一醫(yī)院熊卓為案）、患者期望（醫(yī)患溝通）、患者知情同意（李麗云案）、病歷資料。醫(yī)患溝通方法:1、堅持以患者為中心的工作方法。2、合理降低患者期望值。3、不評價他人的診斷和治療，不隨意貶低同行。

11、4、掌握一定的溝通技巧。,醫(yī)患溝通制度,一、醫(yī)患溝通時間：院前、入院時、入院3天內、住院期間（包括術前、麻醉前、輸血前、變更治療方案、有創(chuàng)檢查等溝通）、出院時。二、醫(yī)患溝通內容：診療方案、診療過程、機體狀態(tài)綜合評估（疾病轉歸及預后）。三、溝通方式及地點：床旁、分級、集中、出院訪視。四、醫(yī)患溝通方法：預防為主、變換溝通者、書面溝通、集體溝通、協(xié)調統(tǒng)一后溝通、實物對照講解溝通。五、醫(yī)患溝通技巧：一個技巧、兩個掌握、三個留意、四個避免

12、。,強化醫(yī)療風險告知意識,醫(yī)療意外、并發(fā)癥、醫(yī)療風險。醫(yī)療意外是指在醫(yī)療過程中發(fā)生的，由于患者病情異?；蝮w質特殊而發(fā)生難以預料和防范的不良后果的醫(yī)療事件，其重要特征是不可預見性，醫(yī)護人員不應承擔損害賠償責任。并發(fā)癥是指患者原發(fā)疾病因自然轉歸或采取某種診療手段而引發(fā)的另一種疾病或癥狀，大部分可預見。判斷是否可以免責的關鍵是對于可以預見的并發(fā)癥，醫(yī)務人員是否針對其采取了相應的避免損害結果發(fā)生于擴大的防范措施。醫(yī)療風險則是內涵、外延最為

13、廣泛的概念，它應是醫(yī)療意外、可預見的并發(fā)癥及不可預見的并發(fā)癥的上位概念，狹義的情況下也可僅指可預見的并發(fā)癥。,強化醫(yī)療風險告知意識,患者知情同意權：醫(yī)療風險、病情、醫(yī)療措施、替代醫(yī)療方案、醫(yī)療費用、轉診告知等。知情同意權行使主體的順位：1、患者本人；2、患者的授權委托人即其意定代理人；3、患者的法定代理人（監(jiān)護人）；4、患者近親屬或關系人；5、醫(yī)院負責人或被授權的負責人。第5點牽涉到醫(yī)療機構與醫(yī)務人員的強制醫(yī)療權、緊急處置權的問題，《

14、侵權責任法》第56條有明確規(guī)定。特定情況下提倡“雙簽字”。,知情同意,必須履行知情同意并簽署同意書的特殊檢查、特殊治療：實驗性臨床醫(yī)療、實施人類輔助生殖技術、各種手術（包括人流、結扎以及其它門診小手術）、各種穿刺（胸穿、腰穿、腹穿、骨穿、心包穿刺、肺穿刺、肝臟穿刺、腎臟穿刺等）、麻醉術、腫瘤化療、輸血治療、體外碎石、早產兒用氧、高壓氧治療、放射治療輻射、特殊藥品使用、醫(yī)保外項目、胎盤處置（產婦所有）等。,規(guī)范病歷的書寫與管理,主觀病歷

15、資料：死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄?？陀^病歷資料：門（急）診病歷、入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。主觀病歷和客觀病歷的劃分實際上是一個偽命題。在訴訟或者鑒定過程中，患者及其代理人、律師等，最終都有權查看所有病歷資料，所以患者看到主觀病歷只是時間問題。計算機打印病歷不等同于電子病

16、歷。,醫(yī)療投訴,正確看待醫(yī)療投訴：1、投訴體現(xiàn)了患者對醫(yī)療機構的信任。2、投訴有助于發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機構存在的問題。3、醫(yī)療機構應當將投訴作為管理手段。做好投訴接待處理工作的意義：1、有利于化解醫(yī)患矛盾。2、投訴是醫(yī)患溝通的重要機會。3、患者投訴是重要的信息資源。4、患者投訴為維護患者利益，塑造醫(yī)療機構良好形象提供了機會。5、有利于和諧醫(yī)患關系的構建。,醫(yī)療投訴,建立以患者為中心的投訴管理機制：1、及時原則2、合理合法原則

17、3、解決問題、化解矛盾原則4、證據固定原則5、制度文本化原則建立完善的醫(yī)療風險標準化管理制度及多元化醫(yī)療糾紛處理機制是建立和諧醫(yī)患關系的必由之路。,惡性醫(yī)療糾紛突發(fā)事件應急處理,一、惡性醫(yī)療糾紛突發(fā)事件的概念及特征。二、患方非理性維權：“醫(yī)鬧”，警力介入。三、醫(yī)療糾紛應急處理的程序。四、相關證據的收集與保全。五、病歷保全制度與實施。六、可疑醫(yī)療物品保全制度與實施。七、尸體解剖建議（48小時內，如冰凍，可延長至七天）。

18、,并發(fā)癥能否免責,一是對于不能預見的并發(fā)癥，如沒有違反診療常規(guī)或規(guī)范，可以免責；如有違反診療常規(guī)或規(guī)范，且不能排除對并發(fā)癥的發(fā)生有因果關系的，不能免責。二是可以預見、不能避免的并發(fā)癥，可以免責。三是可以預見、難以避免的并發(fā)癥，要看醫(yī)方是否盡到高度的注意義務，如果沒有違反診療常規(guī)或規(guī)范，且已盡到高度注意義務，可以免責；否則不能免責。四是可以預見、可以避免的并發(fā)癥，不能免責。,醫(yī)療糾紛和解與談判,一、醫(yī)療糾紛和解：內涵、外延、價值意義

19、 醫(yī)患雙方的契約行為，具備“合意”特征； 合理的妥協(xié)是一種藝術； 在以和解為目的的談判過程中，安慰、同情、理解、寬容、換位思考，遠比事實本身更重要； 醫(yī)患關系的和解實為醫(yī)療糾紛談判的最大標的； 和解不僅解決了醫(yī)療糾紛，更維持了醫(yī)療和社會的正常秩序，充分張揚當事人的主體性，實現(xiàn)自我正義。,醫(yī)療糾紛和解與談判,二、醫(yī)療糾紛和解談判的參與者： 1、患方當事人：患者、監(jiān)護人、代理人 2、醫(yī)方當事人應當

20、是醫(yī)療機構 3、參與和解的第三方三、醫(yī)療損害賠償?shù)挠嬎惴椒ǎ阂浴度松頁p害賠償司法解釋》(2004年5月1日起施行）為標準。四、醫(yī)療糾紛的談判技巧： 1、學會換位思考，善于傾聽、安慰； 2、引導患方明了醫(yī)患雙方的共同目標，尋求合作基礎； 3、告知患方糾紛解決的方向和步驟；,醫(yī)療糾紛和解與談判,4、避免使用針鋒相對及刺激性語言、肢體語言； 5、在不違反原則規(guī)定情況下多給予力所能及

21、的幫助； 6、適時請當事醫(yī)務人員參與到醫(yī)患溝通中； 7、堅持誠實守信的工作作風； 8、堅決拒絕不合理訴求； 9、醫(yī)療機構應當指定唯一的“對外發(fā)言人”； 10、緊急或嚴重情勢下，保護醫(yī)務人員安全及維護醫(yī)療機構診療秩序為第一要務，必要時請求警力支援。,醫(yī)療糾紛的訴訟解決,最終極的方式，最嚴謹、最規(guī)范、最權威、最繁瑣。在我國非首選，但影響力重大，作為醫(yī)療糾紛解決的參照標準。。特點：公權性、強制

22、性、程序性、特定性、規(guī)范性、正當性。醫(yī)療侵權損害賠償案件的訴訟時效期為一年。正確看待瑕疵病歷（形式瑕疵不影響證據效力）。醫(yī)療損害鑒定雙軌制：醫(yī)學會、司法（法醫(yī)）。,醫(yī)療機構內部糾錯機制,功能：處罰（對發(fā)生錯誤的責任者進行過錯追究，進行經濟上和榮譽上的處罰）、預防（最終價值目標）?？梢越⒉涣紙?zhí)業(yè)行為積分制度。啟動方式：被動型（因投訴等外部力量介入）、主動型（即時監(jiān)控、主動發(fā)現(xiàn)、提前介入、盡早整改）。錯誤類型：醫(yī)療技術錯誤、責

23、任錯誤、服務態(tài)度錯誤、后勤保障錯誤。預防制度： 1、醫(yī)療核心制度，患者安全目標。 2、自愿報告制度：如醫(yī)療安全（不良）事件上報制度(非懲罰性、保密性、激勵性）、“危急值”報告制度等。 3、醫(yī)療糾紛高風險病例評價：量表評分。 4、醫(yī)療風險預警制度：如醫(yī)療安全簡報、約談等。 5、醫(yī)患關系培訓：培養(yǎng)人文意識，樹立正確的醫(yī)患觀。,構建和諧醫(yī)患關系,一、醫(yī)療體制的改革：以藥養(yǎng)醫(yī)、薪酬制度、保障體系、分級診