肺出血與腎炎綜合征

1、病例匯報(bào)肺出血—腎炎綜合征PPTbyDr.Gege病例：患者女，41歲，住院ID：586703主訴：間斷血尿6個(gè)月，再發(fā)伴雙下肢水腫1月。入院診斷：1、急進(jìn)性腎小球腎炎2、Ⅱ型新月體性腎小球腎炎3、高血壓3級(jí)，極高危組現(xiàn)病史：2017年3月首次出現(xiàn)血尿，無(wú)其他不適，9月因感冒再次出現(xiàn)血尿，伴雙下肢水腫，外院就診發(fā)現(xiàn)：血肌酐：226umolL腎活檢病理診斷：Ⅱ型新月體性腎小球腎炎。左下肺炎癥，左側(cè)胸腔少量積液。腹腔積液。外院治療過(guò)程：9月

2、8日給予甲強(qiáng)龍500mgQD3D沖擊治療，9月12日改甲強(qiáng)龍40mgQD治療。9月18日再次給予甲強(qiáng)龍500mgQD沖擊治療。9月11日給予環(huán)磷酰胺0.4gQD1D.9月9日開始給予血漿置換治療4次。9月16日給予血透1次。9月20日我院門診擬“急進(jìn)性腎小球腎炎”收入院。我院診治經(jīng)過(guò)：入院后給予補(bǔ)液，維持水電解質(zhì)平衡，控制血壓，護(hù)腎，改善微循環(huán)，激素沖擊等治療，間斷血透，9月23日行血漿置換后出現(xiàn)咯血，呼吸困難轉(zhuǎn)入ICU.轉(zhuǎn)入后給予重癥

3、監(jiān)護(hù)，維生素K1止血，甲強(qiáng)龍免疫調(diào)節(jié)聯(lián)合血漿置換，CRRT治療，同時(shí)給予抗感染，營(yíng)養(yǎng)支持等治療，患者呼吸困難緩解，無(wú)新發(fā)咯血，于9月29日轉(zhuǎn)回腎內(nèi)科治療。相關(guān)理化指標(biāo)：相關(guān)理化指標(biāo)：相關(guān)理化指標(biāo)：肌酐胸片9月25日9月29日10月10日腎臟B超：9月20日?qǐng)?bào)告：雙腎實(shí)質(zhì)回聲略增強(qiáng)，請(qǐng)結(jié)合臨床病例特點(diǎn)：急性腎小球腎炎并發(fā)肺出血哪些疾病可以引起肺出血？呼吸系統(tǒng)疾?。悍谓Y(jié)核、支氣管擴(kuò)張，肺癌心血管疾?。猴L(fēng)濕性心臟病血液系統(tǒng)：白血病，特發(fā)性血板

4、減少性紫癜，再障，DIC其他：外傷，鉤端螺旋體病、流行性出血熱呼吸困難、咯血急進(jìn)性腎小球腎炎肺出血—腎炎綜合征Goodpasture綜合征肺出血—腎炎綜合征肺出血腎炎綜合征又稱抗基膜性腎小球腎炎、Goodpasture綜合征或Goodpasture病。肺出血一腎炎綜合征，為病因不明的少見的自身免疫性疾病，它是由抗基膜抗體導(dǎo)致的腎小球和肺泡壁基膜的嚴(yán)重?fù)p傷，臨床表現(xiàn)為肺出血、急進(jìn)性腎小球腎炎和血清抗腎小球基膜(GBM)抗體陽(yáng)性三聯(lián)征。多數(shù)

5、患者病情進(jìn)展迅速，預(yù)后兇險(xiǎn)。概述：Goodpasture于1919年，首先作了在一次暴發(fā)性流感中的腎小球損傷合并肺出血的報(bào)道。1958年Stanton正式將此類疾病命名為Goodpasturesyndrome。我國(guó)于1965年首次報(bào)道。發(fā)病率約為每年0.10.5100萬(wàn)，男女比例：2:19:12030歲和6070歲左右是兩個(gè)發(fā)病高峰。概述：狹義的Goodpasture綜合征：具備三個(gè)條件：肺出血、腎炎、抗腎小球基底膜抗體陽(yáng)性。廣義的Go

6、odpasture綜合征：凡是有咯血、腎炎者均可診斷，包括兩大類疾?。悍溪M義診斷標(biāo)準(zhǔn)者和各種原因血管炎引起的肺出血腎炎綜合征。國(guó)內(nèi)學(xué)者建議肺出血腎炎綜合征為廣義的。泛指咯血與腎炎并存的一大組臨床現(xiàn)象。而把抗腎小球基底膜抗體陽(yáng)性的一類疾病專稱為：肺出血腎炎綜合、抗基底膜抗體型病因?qū)W明確的病因尚未證實(shí)，但多推測(cè)與感染，特別是病毒感染有關(guān)。另有報(bào)告得病前曾有接觸汽油、碳?xì)?烴)化合物史。故認(rèn)為這些化學(xué)物質(zhì)和或病毒可能是致病因子。發(fā)病機(jī)理目前

7、已公認(rèn)腎臟發(fā)病原理為抗基底膜抗體型腎炎的免疫反應(yīng)過(guò)程。由于某些發(fā)病因素原發(fā)性損傷肺泡間隔和肺毛細(xì)血管基膜，后者刺激機(jī)體產(chǎn)生抗肺基膜抗體，在補(bǔ)體等作用下引起肺泡一系列免疫反應(yīng)。由于肺泡壁基膜和腎小球基底膜間存在交叉抗原，故內(nèi)源性抗肺基膜抗體又能與腎小球基底膜起免疫反應(yīng)，損傷腎小球。肺基底膜(AMB)IV型膠原抗體正常情況下，肺基底膜位于血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮之間，血管內(nèi)皮細(xì)胞之間形成的緊密連接使血液中的抗基底膜IV型膠原抗體不能到達(dá)基底膜

8、。吸煙、呼吸道感染等因素破壞了肺泡毛細(xì)血管的內(nèi)皮細(xì)胞屏障，使抗體結(jié)合于基底膜引起損傷性炎癥，導(dǎo)致肺出血。腎小球基底膜(GBM)IV型膠原抗體IV型膠原廣泛分布在腎、肺和內(nèi)耳的基底膜。腎基底膜IV型膠原可被抗IV型膠原自身抗體識(shí)別，所以肺出血—腎炎綜合征患者都會(huì)發(fā)生腎炎。在全身毛細(xì)血管內(nèi)皮層中，唯有腎小球毛細(xì)血管的內(nèi)皮層有窗孔，使得抗體可以與GBM抗原直接接觸而致病，而肺基底膜ABM只有當(dāng)受到某些外界因素(如感染、吸煙、吸入汽油或有機(jī)溶劑

9、)影響后，破壞其完整性，使基底膜抗原暴露后，肺部方出現(xiàn)病癥。為什么腎臟更易受累？病理改變肺表面彌漫性出血，切面可見水腫和陳舊的出血。鏡檢見肺泡內(nèi)出血，肺泡腔內(nèi)常有吞噬含鐵血黃素的吞噬細(xì)胞，局灶性肺泡纖維組織增殖。免疫熒光檢查顯示，肺泡間隔和肺毛細(xì)血管基膜有免疫球蛋白和C3呈線狀沉積，腎臟病理改變似急進(jìn)性腎小球腎炎。輔助檢查：腎活檢臨床表現(xiàn)肺部表現(xiàn)：咯血為最主要表現(xiàn)，約90%以上的病人都有不同程度的咯血，少量咯血僅在做支氣管肺泡灌洗時(shí)才發(fā)

10、現(xiàn)有肺泡出血的證據(jù)，量多至可出現(xiàn)致命性大出血。除咯血外病人還可有發(fā)熱、胸痛、咳嗽、氣短、全身不適等表現(xiàn)，肺部病變嚴(yán)重者甚至可出現(xiàn)呼吸衰竭。臨床表現(xiàn)腎臟表現(xiàn)：急進(jìn)性腎小球腎炎，腎功能衰竭。每例均有蛋白尿、紅細(xì)胞及管型，可有肉眼血尿。腎功能減退，然而進(jìn)展速度不一，大多數(shù)患者在數(shù)周至數(shù)月內(nèi)發(fā)展至尿毒癥。并發(fā)癥：缺鐵性貧血，高血壓，肝脾腫大，心臟擴(kuò)大，眼底異常改變，皮膚紫癜，便血等。輔助檢查尿液：血尿，蛋白尿。痰液：含鐵血黃素細(xì)胞，血痰。血液：

11、小細(xì)胞低色素性貧血，白細(xì)胞升高。腎功能：尿素氮和肌酐進(jìn)行性升高。特異性檢查：抗腎小球基膜抗體效價(jià)均增高而其他自身抗體均陰性，個(gè)別病例有免疫球蛋白增高，抗基膜抗體濃度不一定和肺、腎病變的嚴(yán)重度成比例。兩肺有彌漫性或結(jié)節(jié)狀陰影，自肺門向周圍擴(kuò)散，肺尖及近膈肌處清晰，常一側(cè)較重在咯血時(shí)肺彌散功能減退，出現(xiàn)低氧血癥。氣管鏡檢查肺泡出血患者可能沒(méi)有明顯咯血。氣管鏡和肺泡灌洗（BAL）檢查有助確診肺泡出血，排除感染和氣道局部病變引起的出血，從而幫助

12、鑒別診斷和尋找病因。診斷：典型患者的診斷完全符合下列三聯(lián)征(1)肺出血，肺泡基膜IgG呈線樣沉積。(2)急進(jìn)性腎炎綜合征，腎臟大量新月體形成(毛細(xì)血管外增生性腎炎)，可伴毛細(xì)血管壞死，GBM有IgG呈線樣沉積。(3)血清抗GBM抗體陽(yáng)性呼吸系統(tǒng)疾?。悍谓Y(jié)核、支氣管擴(kuò)張，肺癌心血管疾病：風(fēng)濕性心臟病血液系統(tǒng)疾?。喊籽?，特發(fā)性血小板減少性紫癜，再障，DIC抗腎小球基底膜抗體疾病、IgA腎病(IgAN)。其他：外傷，血管炎、鉤端螺旋體病、流

13、行性出血熱鑒別診斷：治療原則：綜合療法，采用血漿置換與皮質(zhì)激素和環(huán)磷酰胺：1、降低血清抗腎基膜抗體濃度2、清除對(duì)體內(nèi)組織有損傷的物質(zhì)α、β補(bǔ)體等綜合療法無(wú)效病例，可考慮雙腎切除。肺出血明顯者，以腹膜透析為宜。治療的關(guān)鍵在于早期確診，及時(shí)去除誘因和有效治療。一般治療：防治感冒，戒煙，感染常使肺部病變加重，須及早積極有效地使用抗菌藥物治療。本病嚴(yán)重而持久的咯血，可致嚴(yán)重的缺鐵性貧血，應(yīng)注意糾正，可補(bǔ)充鐵劑。常用硫酸亞鐵，0.3g，葉酸，20

14、mg，3次d，維生素B12，500μg，肌內(nèi)注射，1次d；必要時(shí)輸新鮮血。治療（1）強(qiáng)化血漿置換療法：每次置換2L，每日或隔日1次。配合潑尼松每日每千克體重1mg，3個(gè)月后漸減至維持量；環(huán)磷酰胺每日每千克體重23mg，累積達(dá)68g后停藥?！。?）甲基潑尼松龍沖擊療法：甲基潑尼松龍0.51.0g溶于5％葡萄糖200ml中靜滴，每日或隔日1次，3次為一療程，間隔35日，用3個(gè)療程。輔以潑尼松及環(huán)磷酰胺口服，用法同上。?。?）透析治療及腎移植

15、：急性腎功能衰竭符合透析指征時(shí)及時(shí)透析，晚期予維持透析或腎移植。預(yù)后Goodpasture綜合征可迅速致死。死亡原因常為肺出血和呼吸衰竭，在急性期常需氣管插管，輔助通氣和血透。血漿置換配以免疫抑制治療必須持續(xù)至循環(huán)抗體水平顯著下降或陰轉(zhuǎn)(通常約7～14天)。80%的患者有腎功能的改善。本病在腎移植后的復(fù)發(fā)率為10%～30%。有關(guān)本病幾個(gè)值得注意的問(wèn)題：(1)早期治療至關(guān)重要：血漿置換聯(lián)合療法只有在疾病的早期，新月體處在細(xì)胞型或細(xì)胞纖維型

16、，才有治療價(jià)值。對(duì)于急進(jìn)性發(fā)病的患者，在尚未發(fā)生少尿，Scr＜530μmolL之前，進(jìn)行血漿置換療效較佳；而已進(jìn)入終末期腎臟病期、Scr＞530μmolL，或需要透析治療維持生命者，療效欠佳。有關(guān)本病幾個(gè)值得注意的問(wèn)題：(2)少數(shù)患者對(duì)早期強(qiáng)化治療也無(wú)效應(yīng)：(3)本病緩解后可反復(fù)發(fā)作：Guillen等對(duì)11例肺出血腎炎綜合征患者進(jìn)行了分析后，發(fā)現(xiàn)8例發(fā)生了11次復(fù)發(fā)，9次與細(xì)菌感染有比較明確的因果關(guān)系。復(fù)發(fā)時(shí)都有肺出血，主要發(fā)生于確診后