心電圖診斷術(shù)語標準化的臨床應用朱立華2015改

1、心電圖診斷術(shù)語的解讀與應用,江 蘇 大 學 附 屬 醫(yī) 院 朱 力 華,國際： 2009《心電圖標準化及解析的建議》 國內(nèi)： 2011 《心電學技術(shù)》 全國衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格考試專家委員會編寫,概 述,國際術(shù)語 2009 由以下學會共同制定： 1 美國心臟協(xié)會臨床心臟病分會心電圖及心律失常委員會； 2

2、 美國心臟病學會基金會； 3 心律學會。 經(jīng)國際自動化心電圖協(xié)會認可的“心電圖標準化與解析建議”。 〈建議〉與中國發(fā)布的醫(yī)學名詞相比，其可操作性極強，相抵觸部分很少。,《心電學技術(shù)》 國內(nèi) 僅供參考 2011,全國衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格考試專家委員會編寫,術(shù)語2009制定原則,1 不能定性的術(shù)語不用； 2 說不清楚的不用； 3 沒有證據(jù)的不用； 4 對所

3、有心電圖診斷術(shù)語進行細化。,本〈建議〉僅僅從術(shù)語的應用上使業(yè)內(nèi)人士有遵循的依據(jù)，以改變模糊、混亂的狀況。然而更核心的問題是術(shù)語本身的“診斷標準”。誠如〈 建議〉提到的：表格沒有制定任何一個術(shù)語的診斷標準。這并不認為現(xiàn)在能夠制定一個統(tǒng)一的標準，繼后相關(guān)人士共同努力去制定。,術(shù)語2009分類與術(shù)語構(gòu)成,分5類200余條 1 首要診斷術(shù)語：是心電圖常用專業(yè)術(shù)語分14個類別、117條； 2

4、 次要診斷術(shù)語：分建議和考慮性臨床上某種疾病的診斷術(shù)語，共27條； 3 修飾性詞匯：形容急緩，多少等共47條； 4 比較性術(shù)語：用于前后對照； 5 應用與配對規(guī)則（除 1 外均不可單獨應用）。,【能直接單獨用語】 1 總述部分 標準心電圖；其它正常心電圖；異常心電圖；無法解釋的心電圖。 2 操作 技術(shù)

5、 肢體導聯(lián)反接；胸導聯(lián)位置錯誤；導聯(lián)脫落；右心前區(qū)導聯(lián)；人工偽差；數(shù)據(jù)質(zhì)量差； 后壁導聯(lián)。,一、首要診斷術(shù)語,3 竇性心律及心律失常 竇性心律 竇性心動過速 竇性心動過緩 竇性心律失常,一度竇房阻滯 二度竇房阻滯 竇性停搏 不確定性室上性心律,4 室上性心律失常 房

6、性早搏 房性早搏未下傳 折返性房性早搏 不穩(wěn)定性心房起搏 心房異位節(jié)律 多源性心房異位節(jié)律 交界性早搏,交界性逸搏 交界性心律 加速交界性心律 室上性心律 室上性 非竇性心動過緩,5 快速室上性心律失常 心房顫動 心房撲動 房性心動過速（單源性） 房性心動過速（多源性） 交界性心動過速 室上性心動過速 窄QRS波群

7、心動過速,6 室性心律失常 室性早搏 融合波 室性逸搏 室性自主心律 加速性室性自主心律 分支性節(jié)律 并行收縮,7 室性心動過速 室性心動過速 非持續(xù)性室性心動過速 多源性室性心動過速 尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速,心室顫動 分支性心動過速 寬QRS波群心動過速,8 房室傳導 PR間期過短 PR間期延長 二度房

8、室阻滯， 莫氏Ⅰ型 二度房室阻滯， 莫氏Ⅱ型,2∶1房室傳導 房室阻滯（不穩(wěn)定傳導） 高度房室阻滯 三度房室阻滯（完全性） 房室分離,以下均為首要診斷術(shù)語 ST段改變； 短Q—T間期； ST—T改變； U波高尖； T波異常； 插入性U波； Q—T間期延長；

9、 T波U波融合等。,9 ST段、T波、U波的診斷術(shù)語,10 心室內(nèi)及房內(nèi)傳導 （無中隔支阻滯） 室上節(jié)律異常傳導 左前分支阻滯 左后分支阻滯 左束支阻滯 不完全性右束支阻滯 右束支阻滯,室內(nèi)差異性傳導 心室預激 右心房傳導異常 左心房傳導異常 Epsilon波,首要術(shù)語：前壁、下壁、后壁、側(cè)壁、前間壁、廣泛前壁及右室心肌梗死。 修飾詞為：急性、亞急性、陳舊性、不確定和演變

10、期。 廢除真后壁及超急性期。,11 心肌梗死的診斷術(shù)語,12 心腔肥厚及擴大 左房肥大 右房肥大 左室肥厚,右室肥厚 室間隔肥厚,13 電軸與電壓 電軸右偏 電軸左偏 右上電軸 不確定電軸,電交替 低電壓 心前區(qū)R波異常增高 P波電軸異常,14 起搏器 心房起搏心律 心室起搏心律 非右室心尖來源的心室起搏 心房感知心室起搏波或節(jié)律 房室

11、雙腔起搏,心房失奪獲 心室失奪獲 心房感知不良 心室感知不良 心房起搏不良 心室起搏不良,分為兩個部分：建議性術(shù)語，和考慮性術(shù)語。這一部分充分考慮到診斷中的特殊性，并與臨床緊密結(jié)合。 有一段時間，國內(nèi)認為心電圖醫(yī)師不能下急性心包炎、急性肺動脈栓塞、急性心肌缺血等診斷性術(shù)語，這是不科學的，也不符合實際情況。

12、 建議 界定明確，更具科學性和可操作性，列舉了心電圖可定性的臨床疾病、藥物及電解質(zhì)紊亂所致心電圖改變的診斷性名詞，計28條。 次要診斷術(shù)語和首要診斷術(shù)語構(gòu)成了“核心術(shù)語”，糾正了以往一些模糊和面對現(xiàn)實又不敢下定論的怪現(xiàn)象。,二、次要診斷術(shù)語,建議性術(shù)語 急性心包炎 急性肺動脈栓塞 Brugada綜合征 慢性肺血管疾病 中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病 洋地黃效應 洋地黃中毒 高鈣

13、血癥,高鉀血癥 甲亢性心肌病 低鈣血癥 低鉀血癥或藥物作用 低體溫 房間隔缺損 心包積液 竇房結(jié)功能障礙,次要診斷術(shù)語【不可單獨用語】,次要診斷— 考慮性術(shù)語 急性心肌缺血 房室結(jié)折返 房室折返 先天性復極異常 高位心前區(qū)導聯(lián) 甲狀腺機能減退,心肌缺血 左心室室壁瘤 正常變異 肺動脈疾病 右位心 右轉(zhuǎn)位,主要用來修

14、飾診斷術(shù)語，但不能改變核心術(shù)語的意義。 修飾核心術(shù)語的形容詞中，在形容早搏多少時可用成對、二聯(lián)律、三聯(lián)律；形容早搏形態(tài)時可用單形性、多形性；需要注意的是，心肌梗死的修飾詞中仍沿用急性、亞急性、陳舊性。共列舉了修飾性詞匯計47條。,三、修飾性詞匯,一般修飾語 邊界性 增加的 間斷的 中度 多數(shù)的 偶然 一個,經(jīng)常

15、 可能 術(shù)后 顯著的 特殊導聯(lián) 特殊電極 非特異性,修飾性詞匯,交接性修飾 考慮 或 并且 伴隨 相反,心肌梗死 急性 亞急性 陳舊性 演變,心律失常及快速心律失常 成對 二聯(lián)律 三聯(lián)律 單形性

16、 多形性 單部位起源的,快心室反應 緩慢心室反應 奪獲 差異性傳導 多源性,復極化異常 ≥0.1mV ≥0.2mV 壓低 抬高,低電壓 倒置 后除極,該章節(jié)中所述內(nèi)容，應該是心電工作者必須做到的科目之一，要求在作出診斷時，應參照患者以往的臨床及心電圖資料，作出

17、前后的比較性分析，從正常心電圖中發(fā)現(xiàn)可疑之處，從異常心電圖中發(fā)現(xiàn)新的改變線索和端倪。 為了便于操作，在書寫比較性術(shù)語中，〈建議〉作了詳細的條款規(guī)定。例如描述“心律顯著改變”一詞時，就有3條規(guī)定：①新的或者排除性心律失常診斷；②心率改變＞20bpm；③新的或已排除起搏器診斷。 這些術(shù)語的描寫，對臨床具有很重要的參考價值，作為心電工作者應盡快準確應用。,四、比較性術(shù)語（前后對照）,1 次要診斷術(shù)語必須伴隨首要診

18、斷術(shù)語； 2 修飾性詞匯必須伴隨首要診斷術(shù)語； 3 首要診斷術(shù)語可以單獨出現(xiàn)，也可以至少有一個修飾性術(shù)語或是次要診斷術(shù)語，或兩者兼有； 4 次要診斷術(shù)語只能伴隨特定的首要診斷術(shù)語； 5 一般修飾詞匯只能伴隨特定的首要診斷術(shù)語； 6 特定修飾詞匯只能在其分類范圍內(nèi)修飾主要診斷術(shù)語。,五、一般使用規(guī)則,急性心包炎,可搭配 ST段改變 ST-T改變 T波異常,六、首要診斷及次要診斷術(shù)語

19、配對規(guī)則建議性術(shù)語,房間隔缺損,可搭配 PR間期延長 IRBBB CRBBB 電軸右偏,低鉀血癥或藥物作用,可搭配 T波異常 QT間期延長 U波高尖,洋地黃效應 洋地黃中毒,可搭配 ST段改變 ST-T改變 T波異常,Brugada綜合征,可搭配 IRBBB CRBBB ST段改變 ST-T改變,竇房結(jié)功能障礙,可搭配 非竇性心動過緩 P波電

20、軸異常 ST段改變 ST-T改變 T波異常,急性心肌缺血,可搭配 ST段改變 ST-T改變 T波異常 插入性U波,考慮性術(shù)語,房室結(jié)折返 房室折返,可搭配 室上性心動過速 窄QRS波心動過速,左心室室壁瘤,可搭配 ST段改變 ST-T改變 T波異常,1. 基本心律；2. 異常心電圖。 【有以下構(gòu)成】 (1)首要診斷----心電圖用語

21、 (2)次要診斷----臨床用語 (3)修飾性詞語,,異常心電圖診斷術(shù)語的構(gòu)成,} 核心部分,心電圖結(jié)論： 1.竇性心律（首要）； 2.標準心電圖〔正常心電圖〕 （首要）。

22、 簽名 日期,無異常情況的心電圖術(shù)語構(gòu)成,例1—竇性心律及心律失常術(shù)語,1. 竇性心律； 或：竇性心動過速；或竇性心動過緩。 以上為首要術(shù)語可直接列出。 2. 頻發(fā)（修飾）竇性停搏（首要

23、）。 或：二度竇房阻滯。,例2—術(shù)語應用,例如：次要必須伴隨首要術(shù)語 1. 竇性心動過速； 2 .ST—T改變-------急性心包炎。例如：修飾性詞語必須伴隨首要術(shù)語 1.竇性心律； 2.急性廣泛前壁心肌梗死。例如：特定配對規(guī)則 1.竇性心動過速； 2.術(shù)后T波改變。,例3—術(shù)語應 用,1. 竇性心

24、律； 2. 交界性早搏三聯(lián)律。 或：1. 竇性心律； 2.加速交界性心律（原非陣發(fā)性交界性心動過速）。,例4—心律失常術(shù)語應用,1.竇性心律； 2.房性早搏（首要）二聯(lián)律（修飾）或： 1. 竇性心律； 2.多源性心房異位節(jié)律（原紊亂性心房律）。,例5—應用臨床疾病診斷用語〔次要〕要先舉證,1.心房顫動： 2.ST—T改變； 或ST段改變

25、；T波異常； 3.洋地黃效應（次要）。,例6—修飾詞語的應用,1.竇性心律；2.多形性（修飾）室性早搏（首要）三聯(lián)律（修飾）；3.心前區(qū)R波異常增高（首要）；4.ST—T改變（首要）；5.左心室肥厚（首要）。,例7—傳導系術(shù)語應用,1. 竇性心律； 2. PR間期過短（原短P—R綜合征）。 或：1. 竇性心律； 2. PR間期延長（原一度房室阻滯）。,目前建議,早搏

26、 期前收縮，額外收縮 聯(lián)律間期 偶聯(lián)間期，配對間期 竇房或房室阻滯 竇房或房室傳導阻滯 竇性停搏 竇性靜止 二度房室阻滯 Ⅱ度房室阻滯 心室預激 預激綜合征 非特異性室內(nèi)

27、傳導異常 室內(nèi)傳導阻滯,國際術(shù)語2009,國標1997,左右心房傳導異常 房間/內(nèi)傳導阻滯左右心室肥厚 左右心室肥大室間隔肥厚心前區(qū)R波增高 左室高電壓勞損、壓力負荷,國際術(shù)語,國標,,不建議使用的診斷名詞 正后壁心肌梗死 Mahaim型預激 不典型左束支阻滯 左間隔支阻滯 雙束支阻

28、滯，雙分支阻滯， 建議分別診斷,國際不建議使用術(shù)語,心房肥大 心房擴大心肌梗死 心肌梗塞阻滯 傳導阻滯 早搏 期前收縮房性異位心律 房性逸搏心律交界性自主心律 交界逸博性心律室性自主

29、性心律 室性逸博性心律心房顫動 心房纖顫心室顫動 心室纖顫,國際建議變更術(shù)語,建議用名詞 不建議用名詞,ST段改變的建議

30、

31、 ST段改變：描述ST段偏移的形態(tài)、幅度及出現(xiàn)的導聯(lián)。ST段改變的閾值： （1）≥40歲男性，V2-V3導聯(lián)J點抬高≤2mm，其他導聯(lián)≤1mm。 （2）<40歲男性，V2-V3導聯(lián)J點抬高≤2.5mm。 （3）女性，V2-V3導聯(lián)J點抬高≤1.5mm，其他導聯(lián)J點抬高≤1mm。 （4）V3R-V4R、V7-V9導聯(lián)J點抬高≤0.5mm，<30歲男

32、性V3R-V4R導聯(lián)J點抬高≤1mm。 （5）所有人群，J點壓低在V2-V3導聯(lián)不超過-0.5mm，其他導聯(lián)不超過-1mm。,非診斷術(shù)語建議,自動報告中不出現(xiàn)“Brugada波”。 常規(guī)心電圖報告中不包括“QT離散度”。 在報告中盡量說明：原發(fā)性或繼發(fā)性復極異常。心室肥厚的診斷，可用“可能的”、“很可能的”、“考慮”等修飾語。,其它建議,T波異常的建議: 建議用高尖、對稱、雙向、低平、平坦、 倒

33、置(-0.1至-0.5mV）、深倒置（-0.5至-1.0mV)、巨大倒置T波（>-1.0 mV)等做定性描述。 提出可能的原因：原發(fā)/繼發(fā)性、缺血、心肌炎等不明原因時，診斷：T波輕微異常、 不確定性T波異常。,描述性建議,1. 病因?qū)W診斷：病史詳細，心電圖改變典型。 如：急性心肌梗死、右位心等。 2.提示/符合某種疾病的心電圖改變：臨床資料不全面

34、，心電圖改變比較典型。 如：提示/符合心尖肥厚性心肌病、二尖瓣型P，高鉀血癥、低鉀血癥、甲亢性心臟病等。,心電圖報告書寫基本要求,3.圖像診斷：缺少臨床資料，心電圖非特異性改變。 如：異常Q波、ST-T改變、心前區(qū)R波異常增高等。 4.對照診斷：對比既往心電圖，發(fā)現(xiàn)新發(fā)改變，協(xié)助疾病診斷。 5.心律失常的診斷，要結(jié)合DCG、電生理等資料綜合判斷。 6.

35、定期隨訪、觀察心電圖變化。 7.認真學習，更新知識，提高診斷水平。,心電圖報告書寫基本要求,一般項目和信息心電圖記錄和報告時間心電圖現(xiàn)象的描述結(jié)論和診斷醫(yī)生雙簽名,心電圖報告的五項內(nèi)容,一、患者信息 基本原則：不遺漏內(nèi)容：姓名、性別、年齡、科室、床號、住院號、檢查時間與發(fā)報告時間，急診心電圖要寫明具體時間到時、分等。 二、心電圖現(xiàn)象的描述 ㈠基本原則：主要描述異常現(xiàn)象

36、 順序（P-QRS-ST-T-U） 同步（12導聯(lián)、相鄰導聯(lián)）,心電圖報告,㈡步驟和內(nèi)容： 1.確定基本節(jié)律，填寫主導心律 竇性心律：以竇P為多 異位心律：以異位心搏為多 竇性+異位心律：竇性和異位均較多 2.測量并填寫心電圖常規(guī)數(shù)據(jù)： 心率、P-R間期、QRS波時限、QT間 期、QTc間期、心電軸等； 3.異常

37、心電現(xiàn)象描述：按心臟除極、復極順序，12導聯(lián)同步分析。 P、QRS、J、ST、T、U波等； 描述波形特點、時限、各波段間的相關(guān)性等,心電圖現(xiàn)象的描述,三、診斷結(jié)論的書寫1.基本節(jié)律：竇性心律/異位心律/ 起搏心律2.心電圖總結(jié)論：正常與否 正常心電圖—標準心電圖 大致正常心電圖—其他正常心電圖 異常心電圖 可疑心電圖—無法解

38、釋的心電圖 起搏心律,心電圖報告,3.異常心電圖的診斷 基本原則：先重后輕、先急后緩； 如：急性心肌梗死，室速，室顫等一般順序：心律失常 ST-T改變 洋地黃作用 病因診斷 臨床建議,心電圖報告,1）心律失常的書寫順序： 先重后輕：高危性或致死性心律失常在前 如：急性

39、心肌梗死、陣發(fā)性室速、室撲、室顫、心室停搏等 先原后伴：三度AVB，室性逸搏心律 先慢后快： 緩慢性心律失常：阻滯、停搏等。 快速性心律失常 先上后下：竇性-房性-交界性-室性 先單后連： 同一水平的心律失常，按單-對-速順序。如：早搏、成對、心動過速、撲動顫動等。,心電圖報告,2）心臟肥大：先心房，后心室。 如：左房肥大/異常、右房肥大/異常； 左室肥大/

40、肥厚、右室肥大/肥厚； 心前區(qū)R波異常增高；低電壓。 3）復極改變：ST段改變、ST-T改變、T波異常、 QT間期延長/縮短、過早復極、心室肥厚所致的ST-T改變、Osborn波等,心電圖報告,4）病因?qū)W診斷：根據(jù)心電圖表現(xiàn)，結(jié)合臨床資料，做出肯定的病因診斷、或可能的病因診斷或不作出病因診斷。 如：急性心包炎、急性心肌缺血、心肌梗死、Brugada綜合征等、提示/符合低血鉀/高血鉀

41、等。 5）起搏器診斷：起搏方式、感知及起搏功能等。 6）提出建議：進一步檢查明確或排除某些病變。 醫(yī)生簽名。,心電圖報告,實例報告,1.竇性心律；2.異常心電圖；3.急性前壁心肌梗死；4.肢體導聯(lián)低電壓。,心電圖診斷,男，70歲，高血壓病史20余年，心慌、胸悶5-6年，加重5天。 診斷：1.竇性心律； 2.異常心電圖； 3.多形性 成對室早； 4. ST-T變化；5.左胸前導聯(lián)R

42、波異常增高； 6.左室肥厚； 7.建議超聲心動圖檢查。,實例報告,,,診斷：1.異位心律； 2.異常心電圖； 3.心房顫動（心室率快）； 4.ST-T變化； 5.提示甲亢性心肌??；6.心臟增大待排； 7.建議超聲心動圖檢查。,,甲亢病史5年,,心電圖診斷：1.竇性心律；2.異常心電圖； 3.T波改變； 4.符合高血鉀心電圖改變。,,密切結(jié)合臨床分析判斷心電圖的改變