心電圖標(biāo)準(zhǔn)化與解析指南解讀曾德芳

1、前言,1,Einthoven將心電圖機(jī)應(yīng)用于臨床已逾百年，為心血管病與心律失常的診斷、治療于預(yù)防工作做出了巨大貢獻(xiàn)，1924年獲諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)，現(xiàn)成為第四大臨床常規(guī)檢查。為制定國際新的心電圖標(biāo)準(zhǔn)和診斷指南，美國心臟協(xié)會(huì)（AHA）聯(lián)合美國心臟病學(xué)會(huì)（ACC）、美國心律學(xué)會(huì)（HRS）共同制定，并經(jīng)國際自動(dòng)化心電協(xié)會(huì)認(rèn)可，推出了“AHA/ACC/HRS心電圖標(biāo)準(zhǔn)化與解析建議”（以下簡稱“建議”）。是當(dāng)今國際性診斷術(shù)語的標(biāo)準(zhǔn)化用語。下面結(jié)合我

2、們工作的具體情況和各位老師一起分享和解讀2009國際心電圖標(biāo)準(zhǔn)和診斷指南的部分重點(diǎn)內(nèi)容，并提出一些我們工作中遇到的問題，請(qǐng)各位老師指正。,指南分6部分,2,前兩部分為2007年發(fā)表內(nèi)容： “心電圖及其技術(shù)” “心電圖診斷術(shù)語”后四部分為2009年發(fā)表內(nèi)容： “室內(nèi)傳導(dǎo)障礙” “ST段、T波、U波和QT間期” “心臟肥大” “急性心肌缺血/梗死”,3,第一部分心電圖及其技術(shù),解釋靜息心電圖及

3、其相關(guān)技術(shù)關(guān)系確定心電圖規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)明確導(dǎo)聯(lián)安放位置(V5、V6導(dǎo)聯(lián)放在V4導(dǎo)聯(lián)水平，在腋前線不明確時(shí)V5導(dǎo)聯(lián)放在V4、V6導(dǎo)聯(lián)中間)、心電圖測量和記錄方法，規(guī)范計(jì)算機(jī)自動(dòng)測量、自動(dòng)分析結(jié)論,心電圖及其技術(shù),4,心電信號(hào)處理心電信號(hào)采樣 （采樣率1000-2000Hz，新型更高15000-20000Hz，起搏脈寬<0.4cm因此采樣率較高）低頻濾波技術(shù) (常規(guī)0.05Hz。低頻噪聲可引起心電圖基線的上下波動(dòng))高頻濾波技術(shù)（高

4、頻響應(yīng)上限至少150Hz，小兒250Hz。高頻響應(yīng)不足會(huì)降低QRS波群測量值和微小波形的檢測能力）同步采集導(dǎo)聯(lián)綜合測量技術(shù) （P波時(shí)限、PR間期、QRS波時(shí)限、QT間期 的綜合測量值）心電圖壓縮數(shù)據(jù)的傳輸、存儲(chǔ)和恢復(fù) 肢體導(dǎo)聯(lián)和心前導(dǎo)聯(lián)的電極放置 （ 所有導(dǎo)聯(lián)包括肢體導(dǎo)聯(lián)、加壓肢體導(dǎo) 聯(lián)和心前導(dǎo)聯(lián)實(shí)際都是雙極導(dǎo)聯(lián)，不應(yīng)再使用“單極”和“雙極”這兩 個(gè)術(shù)語） 標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)交替排列信息形式 （選

5、擇性推薦使用Cabrera肢體導(dǎo)聯(lián)排列順序）,心電圖及其技術(shù),5,軀干和肢體導(dǎo)聯(lián)位置的變化 軀干和肢體導(dǎo)聯(lián)心電圖不同；動(dòng)態(tài)與運(yùn)動(dòng)心電圖不同于標(biāo)準(zhǔn)心電圖。 坐位和立位記錄的心電圖也不等同于標(biāo)準(zhǔn)臥位心電圖。 特殊位置記錄的心電圖必需清楚標(biāo)明。減少導(dǎo)聯(lián)數(shù)量 Frank導(dǎo)聯(lián)體系用于心電向量；簡化EASI用于心電監(jiān)測。 人工合成12導(dǎo)聯(lián)心電圖不同于標(biāo)準(zhǔn)心電圖，不能代替標(biāo)準(zhǔn)心電圖。導(dǎo)聯(lián)數(shù)量增加

6、 急性下壁心肌梗死時(shí)加描右胸導(dǎo)聯(lián)，急性心梗和急性冠脈綜合征加描后胸導(dǎo)聯(lián)。 ST向量提高心肌梗死的診斷分類，建議自動(dòng)報(bào)告增加ST額面電軸導(dǎo)聯(lián)位置錯(cuò)誤心電圖的計(jì)算機(jī)解析 所有基于計(jì)算機(jī)的心電圖報(bào)告需醫(yī)生審閱,6,標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)與加壓肢體導(dǎo)聯(lián)體系,7,Cabrera導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng),Cabrera導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng),Cabrera導(dǎo)聯(lián) 反應(yīng)額面的解剖毗鄰關(guān)系；即從左上-基 底 到右下；表現(xiàn)為aVL、I、- aVR（

7、 aVR 導(dǎo)聯(lián)翻 轉(zhuǎn)）、II、 aVF、III。胸前導(dǎo)聯(lián) 反應(yīng)心臟橫面的解剖毗鄰關(guān)系；即從右前方（V1）到左外側(cè)（V6）建議：肢體導(dǎo)聯(lián)的順序已被大部分人接受，改變這種觀點(diǎn)需要花費(fèi)很長時(shí)間。選擇性推薦使用Cabrera肢體導(dǎo)聯(lián)排列順序。鼓勵(lì)生產(chǎn)帶有該排列順序的心電圖機(jī)。,8,圖：常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖排序，P、QRS、T無演變規(guī)律,胸導(dǎo)聯(lián)的P、QRS、T有演變規(guī)律，而肢體導(dǎo)聯(lián)于加壓肢體導(dǎo)聯(lián)的P、QRS、T無演變規(guī)律,9,圖：

8、Cabrera導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)心電圖排序，P、QRS、T有演變規(guī)律,10,第二部分心電圖診斷術(shù)語,第二部分 心電圖診斷術(shù)語,11,主要診斷術(shù)語：14類共117個(gè)ECG直接診斷次要診斷術(shù)語（共27條）：間接診斷疾病建議性術(shù)語：建議臨床醫(yī)生隨訪考慮性術(shù)語：至少不除外一種異常修飾性術(shù)語（共47條）：急性、慢性等簡明比較性術(shù)語（用于前后對(duì)照）：心電圖動(dòng)態(tài)改變,心電圖診斷術(shù)語解讀,首要診斷術(shù)語和次要診斷術(shù)語構(gòu)成“核心術(shù)語”。修飾性術(shù)語僅能限制

9、而不能改變核心術(shù)語的意義。大部分是非描述性的且能獨(dú)立表達(dá)意義。建議指出，只有首要診斷術(shù)語能單獨(dú)出現(xiàn)；而次要診斷術(shù)語和修飾性詞匯必須伴隨首要診斷術(shù)語，或只能伴隨特定的首要診斷術(shù)語,12,,其中多數(shù)與我國1997年發(fā)布的標(biāo)準(zhǔn)《醫(yī)學(xué)名詞》（以下簡稱“國標(biāo)”）相一致，與建議相異處有：“國標(biāo)”中竇房或房室傳導(dǎo)阻滯，“建議”中為竇房或房室阻滯，省略“傳導(dǎo)”二字“國標(biāo)”中左室肥大、右室肥大，“建議”中為左心室肥厚、右心室肥厚（國內(nèi)部分專家認(rèn)為心

10、室肥大包括心腔擴(kuò)大和室壁肥厚，心室肥厚不如原先的心室肥大貼切）期前收縮統(tǒng)稱為早搏用竇性停搏，刪除“竇性靜止”一詞 等等,13,,14,1、Normal ECG---標(biāo)準(zhǔn)心電圖 25、Sinoatrial block ，type II39、加速性交界性心律---原非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過速/加速性交界性心動(dòng)過速,,,15,53、異位房性心動(dòng)過速----原來有的書上稱為紊亂性房性心動(dòng)過速66、Parasyst

11、ole----并行收縮。習(xí)慣并行心律？71、非持續(xù)性室性心動(dòng)過速---原非陣發(fā)性室性心動(dòng)過速 76、寬QRS波群心動(dòng)過速---（考慮室上速伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)可能，不除外室性心動(dòng)過速）80、PR間期過短----包括加速性房室傳導(dǎo)、LGL綜合征。如有室上速發(fā)作史，診斷LGL綜合征？82、PR延長---包括一度房室阻滯、干擾性PR間期延長、經(jīng)慢徑路傳導(dǎo)等。結(jié)合臨床病史及既往心電圖可明確診斷或提示？如：PR間期延長（提示房室結(jié)雙徑路經(jīng)

12、慢徑路傳導(dǎo)）83、Second-degree AV block Mobitz type I (Wenckebach)----二度房室阻滯. 莫氏I型85、2:1 AV block---2:1傳導(dǎo)。2：1阻滯更強(qiáng)調(diào)阻滯的程度？房撲是房室交界區(qū)干擾所致的“阻滯”，因此用N：N傳導(dǎo),,16,108、心室預(yù)激--有室上速發(fā)作史診斷預(yù)激綜合征？128、Abnormal precordial R-wave progression ---心

13、前區(qū)R波異常增高。習(xí)慣左心室高電壓？140、141、左、右心房肥大---雖然建議“不正常的P波應(yīng)稱為左、右心房異常，而不是心房擴(kuò)大、負(fù)荷過重、勞損或肥厚”，但診斷術(shù)語仍然列出心房肥大，如果有其他支持心房肥大的依據(jù)診斷心房肥大？,,,17,次要診斷術(shù)語，分為兩個(gè)部分：1、建議性診斷術(shù)語；2、考慮性診斷術(shù)語。 這部分充分考慮到診斷中的特殊性，并與臨床緊密結(jié)合次要診斷術(shù)語必須伴隨首要診斷術(shù)語。舉例：（1）竇性心動(dòng)過速；(2)T波改變

14、（T波高尖，雙肢對(duì)稱，呈箭頭樣）；（3）嚴(yán)重?cái)D壓傷——符合高鉀血癥。前2項(xiàng)為主要診斷術(shù)語，第(3)條結(jié)合臨床，后者“高鉀血癥”為次要診斷術(shù)語，在應(yīng)用時(shí)，必須伴隨前者。,,,18,心肌梗死：無“超急性期”診斷。因溶栓、PCI、PTCA等干預(yù)治療，心肌梗死心電圖演變期不再典型，甚至經(jīng)過治療后不再出現(xiàn)異常Q波，心電圖報(bào)告標(biāo)明：急性心肌梗死溶栓/PCI/PTCA術(shù)后N天？,,19,20,第三部分室內(nèi)傳導(dǎo)障礙,1、正常QRS波群時(shí)限,21,Q

15、RS波群時(shí)限延長<4歲，≥90ms4~16歲，≥100ms≥16歲， ≥ 110ms,2、平均心電軸,22,3、完全性右束支阻滯,23,QRS波群時(shí)限：成人≥120ms，4~16歲兒童＞100ms，4歲以下兒童＞90msV1、V2導(dǎo)聯(lián)QRS波群呈rsr’，rsR’或rSR型。R’或r’時(shí)限通常比初始R波寬成人I、V6導(dǎo)聯(lián)S波時(shí)限>R波時(shí)限，或S波時(shí)限＞40msV5、V6導(dǎo)聯(lián)R峰時(shí)限正常，但V1導(dǎo)聯(lián)R峰時(shí)限＞50m

16、s診斷時(shí)前3條應(yīng)具備，當(dāng)在V1導(dǎo)上呈現(xiàn)單一R波（有或無切跡）時(shí)，應(yīng)該滿足第4條標(biāo)準(zhǔn),4、完全性左束支阻滯,24,QRS波群時(shí)限：成人≥120ms，4~16歲兒童＞100ms，4歲以下兒童＞90msI、aVL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)記錄到寬闊有切跡、頓挫的R波I、V5.和V6導(dǎo)聯(lián)無q波 V5、V6導(dǎo)聯(lián)R峰時(shí)限＞60ms，但在V1、V2、V3導(dǎo)聯(lián)正常 ST段和T波的方向通常與QRS波群方向相反 在QRS波群直立的導(dǎo)聯(lián)上可出現(xiàn)正向T波（正

17、向同向性）負(fù)向QRS波群并ST段壓低和/或負(fù)向T波為異常,5、非特異性室內(nèi)傳導(dǎo)障礙,25,QRS波群時(shí)限：成人＞110ms，8~16歲兒童＞90ms，8歲以下兒童＞80ms且達(dá)不到右束支阻滯或左束支阻滯的診斷標(biāo)準(zhǔn),6、不建議使用的術(shù)語,26,Mahaim預(yù)激：此型不能通過心電圖做出診斷不典型左束支阻滯，雙束支阻滯，雙分支阻滯，三分支阻滯：由于導(dǎo)致這些心電圖改變的解剖及病理異常變異較大，寫作組建議對(duì)每一種傳導(dǎo)阻滯的異常單獨(dú)描述，而不

18、籠統(tǒng)的用雙分支阻滯、三分支阻滯、多分支阻滯表示左間隔支阻滯：缺乏可被廣泛接受的診斷標(biāo)準(zhǔn),6、不建議自動(dòng)報(bào)告使用的術(shù)語,27,Brugada波：指V1導(dǎo)聯(lián)的RBBB伴ST段改變。由于有3種不同形態(tài)的ST段抬高，且此圖形并非Brugada綜合征患者所獨(dú)有，因此，寫作組建議不再用于心電圖自動(dòng)分析報(bào)告，而由醫(yī)生全面進(jìn)行評(píng)價(jià)后慎重做出診斷,Brugada波的類型,28,I型（穹窿型）：穹窿樣ST抬高≥0.2mV，伴 隨后T波倒置；II型（馬鞍

19、型）：馬鞍形ST抬高≥0.2mV 或下斜形ST段抬高≥0.1mV ，T波直立或雙向，形成馬鞍狀圖形；III型（低馬鞍型）：穹窿型或馬鞍型ST段抬高＜ 0.1mV。Brugada波具有易變性和間歇性的特點(diǎn)，可由特殊藥物誘發(fā)（氟卡尼、普羅帕酮，阿義馬林等）,I型,II型,III型,29,第四部分ST段、T波、U波和QT間期,原發(fā)、繼發(fā)性復(fù)極異常,原發(fā)性復(fù)極異常：心室無去極化改變，有復(fù)極化ST-T

20、 改變者 繼發(fā)性復(fù)極異常：心室有去極化改變，導(dǎo)致復(fù)極化ST-T改變者。 心電圖表現(xiàn)為QRS波形態(tài)或時(shí)限異常。 如束支阻滯，心室預(yù)激，心室異位激動(dòng)或心室起搏等建議心電圖報(bào)告中說明是原發(fā)性還是繼發(fā)性復(fù)極異常，并建議心電圖機(jī)自動(dòng)分析程序?qū)烧哌M(jìn)行鑒別。,30,1、ST段異常,31,盡管鑒別各種原因引起的ST段異常比較困難，心電圖分析報(bào)告應(yīng)根據(jù)

21、患者的年齡、性別對(duì)ST段異常改變進(jìn)行定性描述對(duì)ST段壓低超過0.1mV者，應(yīng)加以標(biāo)明還應(yīng)結(jié)合患者其他心電圖的異常改變和臨床情況，提出可能引起ST-T異常改變的一種或多種原因,1、ST段異常,32,評(píng)價(jià)ST段抬高時(shí)，應(yīng)依據(jù)基于大樣本人群觀察資料得出的參考值，根據(jù)年齡、性別、種族等進(jìn)行分析，將其整合在心電圖機(jī)的自動(dòng)分析系統(tǒng)中，盡量避免對(duì)心肌缺血損傷、心肌梗死和心肌炎做出錯(cuò)誤診斷,2、T波異常,33,I、II、aVL、V2～V6導(dǎo)聯(lián)T波振

22、幅T波倒置：－0.1~－0.5mVT波深倒置：－0.5~－1.0mV巨大倒置T波：>－1.0mVT波低平：T波振幅低于同導(dǎo)聯(lián)R波振幅的1/10T波平坦：T波振幅在0.1～－0.1mV，而I、II、aVL導(dǎo)聯(lián)R波振幅>0.3mV,T波異常,34,建議：心電圖報(bào)告中應(yīng)描述T波形態(tài)的異常，識(shí)別相關(guān)的ST段改變，并說明上述改變的原因或?qū)⑵錃w類為不確定性T波異常T波電交替：T波振幅呈逐搏交替性改變。典型的可識(shí)別的心電圖T波

23、電交替屬于毫伏極。T波電交替預(yù)示潛在的心室復(fù)極不穩(wěn)定，是惡性心律失常的預(yù)測指標(biāo)之一，但即使高?；颊?，靜息狀態(tài)下也可不出現(xiàn)，需要進(jìn)行負(fù)荷試驗(yàn)（運(yùn)動(dòng)、藥物負(fù)荷），并需要特殊的設(shè)備和分析軟件。,3、U波異常,35,V2、V3導(dǎo)聯(lián)U波最顯著，而肢體導(dǎo)聯(lián)不明顯U波振幅約為0.33mV或T波振幅的11%U波具有頻率依賴性：心率>95bpm時(shí)很少出現(xiàn)；而心動(dòng)過緩時(shí)U波振幅增加，心率低于65bpm者中約90%可出現(xiàn)U波V2～V5導(dǎo)聯(lián)U波倒置

24、屬于異常 建議：心電圖報(bào)告應(yīng)描述U波倒置、U波與T波融合，或U波振幅大于T波振幅,4、QT間期,36,QT間期是QRS起點(diǎn)至T波終點(diǎn)的時(shí)間間期。單導(dǎo)聯(lián)描記的心電圖，取最長的QT間期，通常出現(xiàn)在V2、V3導(dǎo)聯(lián)但如果V2、V3導(dǎo)聯(lián)比其他導(dǎo)聯(lián)長40ms以上，可能測量有誤，應(yīng)結(jié)合其他導(dǎo)聯(lián)確定QT間期值鑒于QT間期延長的重要臨床意義，需要對(duì)心電圖機(jī)自動(dòng)分析系統(tǒng)測量的QT間期延長進(jìn)行人工測量證實(shí)建議：多導(dǎo)聯(lián)同步描記心電圖，顯示一段排列和疊

25、加的心電圖，有助于明確QT間期測量的起點(diǎn)和終點(diǎn)，以更準(zhǔn)確地測量QT間期。,QT間期,37,當(dāng)TU波融合難以辨認(rèn)時(shí)，通常選擇aVR和aVL導(dǎo)聯(lián)（U波不明顯）來測量QT間期，或沿T波降支最陡峭的部分做切線，將其與TP段的交點(diǎn)作為T波終點(diǎn)，測得的QT間期可能低于實(shí)際值,QT間期,38,建議：多導(dǎo)聯(lián)同步描記心電圖，顯示一段排列和疊加的心電圖，有助于明確QT間期測量的起點(diǎn)和終點(diǎn)，以更準(zhǔn)確地測量QT間期。鑒于QT間期延長的重要臨床意義，需要對(duì)自動(dòng)分

26、析計(jì)算的QT間期值進(jìn)行人工測量校正,QTc間期,39,建議應(yīng)用線性回歸函數(shù)法計(jì)算心率校正的QT間期（QT-rate correction），而不用Bazett’s公式，而且在心電圖報(bào)告中應(yīng)標(biāo)明應(yīng)用的計(jì)算公式不建議在RR間期變異較大時(shí)（如心房顫動(dòng)），或T波終點(diǎn)難以辨認(rèn)時(shí)，計(jì)算心率校正的QT間期,性別校正的QT間期,40,建議：除心率校正以外，還要根據(jù)性別和年齡校正QT間期QT間期延長的標(biāo)準(zhǔn)：女性≥460ms，男性≥450msQT間期

27、縮短的標(biāo)準(zhǔn)：男性或女性≤390ms,QRS波群時(shí)限校正的QT間期,41,心室內(nèi)傳導(dǎo)障礙，QRS時(shí)限增寬，伴QT間期延長，需要矯正QT校正間期值。可將QRS時(shí)限和RR間期值作為變量代入QT間期校正公式中，或使用JT間期（QT間期-QRS時(shí)限）。使用JT間期需應(yīng)用JT間期的正常標(biāo)準(zhǔn)值。建議：在室內(nèi)傳導(dǎo)障礙時(shí)，可應(yīng)用QT和JT校正公式。必需在確認(rèn)后，才能將上述值加入心電圖自動(dòng)分析中，提供恰當(dāng)?shù)男Ｕ齾?shù) 。,持續(xù)心電記錄中QT間期的評(píng)價(jià),42

28、,建議：對(duì)不同條件下記錄的一系列心電圖進(jìn)行對(duì)比分析時(shí)，應(yīng)盡量采用統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，記錄標(biāo)準(zhǔn)心電圖，測量QT間期盡可能由一位醫(yī)生負(fù)責(zé)一個(gè)患者或研究項(xiàng)目的全部分析過程,6、QT間期離散度,43,QT間期離散度是測量不同區(qū)域心肌復(fù)極不均一性的指標(biāo)。QT間期離散度增加，患者的發(fā)病率和死亡率增加。原則上QT間期離散度是最長QT間期與最短QT間期的差值，而在12導(dǎo)聯(lián)心電圖衍生出的反應(yīng)心室空間復(fù)極的正交導(dǎo)聯(lián)上（相應(yīng)的球形T波），并不存在上述差值。建議：

29、常規(guī)心電圖報(bào)告中不應(yīng)包括QT間期離散度。鑒于心室復(fù)極不均一性對(duì)惡性室性心律失常的發(fā)生有重要意義，鼓勵(lì)繼續(xù)研究能反映復(fù)極離散度增加的體表心電圖指標(biāo),44,第五部分心腔肥厚相關(guān)的心電圖改變,1、左心室肥厚,45,對(duì)左心室肥厚應(yīng)僅使用證實(shí)有效的電壓計(jì)算標(biāo)，不推薦應(yīng)用單一的電壓診斷標(biāo)準(zhǔn)自動(dòng)報(bào)告應(yīng)具體標(biāo)明使用何種標(biāo)準(zhǔn)，并且哪些指標(biāo)異常有效的診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)對(duì)已知的影響準(zhǔn)確性的因素進(jìn)行校正，包括性別，種族和體型等因素,左心室肥厚,46,“勞損、壓

30、力負(fù)荷、容量負(fù)荷”等術(shù)語不應(yīng)用于與左心室肥厚相關(guān)的診斷描述中。建議不再使用“勞損”和”典型勞損”而改稱為“繼發(fā)性ST-T改變”應(yīng)謹(jǐn)慎使用“可能、很可能的和邊緣性”等術(shù)語由于存在爭議，出現(xiàn)CLBBB時(shí)，診斷左心室肥厚宜慎重,2、右心室肥厚,47,在被證實(shí)有效的診斷標(biāo)準(zhǔn)中，不推薦應(yīng)用單一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。使用這些診斷標(biāo)準(zhǔn)的敏感性和特異性需進(jìn)一步研究證實(shí)診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)對(duì)年齡、性別、種族和體型進(jìn)行校正對(duì)右心室肥厚的診斷應(yīng)結(jié)合臨床診斷信息，如先天性

31、心臟病、瓣膜性心臟病或慢性肺病的病史等。應(yīng)進(jìn)一步開發(fā)臨床診斷信息與計(jì)算機(jī)算法相結(jié)合的新的診斷標(biāo)準(zhǔn),3、雙心室肥厚,48,診斷雙心室肥厚必須同時(shí)滿足右心室肥厚和左心室肥厚兩個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn)，但是應(yīng)當(dāng)了解其心電圖診斷的敏感性較低左心室肥厚時(shí)電軸右偏、多個(gè)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)高大雙向R/S復(fù)合波均提示可能存在雙側(cè)心室肥厚,4、心房異常,49,“心房肥厚”、“心房超負(fù)荷”、“心房勞損”和“房間或房內(nèi)傳導(dǎo)障礙”，這些反應(yīng)了心房的擴(kuò)張、心房肌肥大、心房肌壓力過重、

32、房內(nèi)傳導(dǎo)延遲等情況都可引起P波的異常。P波異常由多種因素導(dǎo)致，且很難分辨究竟由何種因素引起。因此，更為模糊的術(shù)語如“左房異?！焙汀坝曳慨惓！?更適合用來描述心房的異常。建議：不正常的P波應(yīng)稱為左、右心房異常，而不是心房擴(kuò)大、負(fù)荷過重、勞損或肥厚診斷心房異常應(yīng)該聯(lián)合應(yīng)用多種心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)房內(nèi)傳導(dǎo)延遲是心房異常的一種，尤其是P波增寬，而不伴左心房（P波后半部分）或右心房（P波前半部分）振幅增高時(shí) 。,50,第六部分急性心肌缺血與心

33、肌梗死,1、ST段改變的閾值,51,V2及V3導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)抬高男性：≥40歲：不應(yīng)超過0.2mV（其它導(dǎo)聯(lián)不超過0.1mV）<40歲：不應(yīng)超過0.25mV女性：V2及V3導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)抬高不應(yīng)超過0.15mV其它導(dǎo)聯(lián)不應(yīng)超過0.1mV,ST段改變的閾值,52,不論男性與女性，V3R與V4R導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)抬高不應(yīng)超過0.05mV，只有30歲以下男性V3R與V4R導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)抬高不應(yīng)超過0.1mVV7到V9導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)抬高不應(yīng)超過0.05mV

34、所有人群，不論年齡大小，J點(diǎn)壓低在V2及V3導(dǎo)聯(lián)不應(yīng)超過-0.05mV，在其它導(dǎo)聯(lián)不應(yīng)超過-0.1mV,2、ST段改變與閉塞血管及區(qū)域的相關(guān)性,53,應(yīng)提示閉塞相關(guān)的血管、血管閉塞的部位以及心肌受累的區(qū)域等當(dāng)Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)、V1～V4導(dǎo)聯(lián)（有時(shí)波及V6）ST段抬高，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，應(yīng)當(dāng)提示LAD近端閉塞導(dǎo)致的廣泛前壁或者前基底部的心肌缺血/梗死當(dāng)V3～V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)無ST段壓低，應(yīng)當(dāng)提示LAD中

35、段或遠(yuǎn)段閉塞導(dǎo)致的前壁心肌缺血/梗死,ST段改變與閉塞血管及區(qū)域的相關(guān)性,54,當(dāng)Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>0.1mV時(shí)，應(yīng)及時(shí)描記V3R，V4R導(dǎo)聯(lián)靜息心電圖≥8個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1mV以上，同時(shí)伴aVR和/或V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，應(yīng)當(dāng)考慮缺血的原因?yàn)槎嘀Р∽兓騆M（做主干）病變 V2～V4導(dǎo)聯(lián)T波倒置及QT延長提示LAD（左前降支）近端嚴(yán)重狹窄或是近期腦出血的心電圖改變。,ST段改變與閉塞血管及區(qū)域的相關(guān)性,55,超聲

36、心動(dòng)圖與磁共振成像技術(shù)提示所謂的“后壁”其實(shí)是下壁的延續(xù)，建議將“后壁”心電圖改變的命名改為“側(cè)壁”，建議將II、III、aVF、V1、V5及V6的相關(guān)改變更名為側(cè)壁、下側(cè)壁及基底側(cè)壁心肌梗死/缺血。與國際動(dòng)態(tài)心電圖及無創(chuàng)心電學(xué)會(huì)的意見有所不同，目前建議繼續(xù)保留“后壁”這個(gè)名詞，用來描述V1、V2導(dǎo)聯(lián)ST段壓低及R波的寬大對(duì)于心室后壁命名的更改，還有待于包括不同年齡組、不同身體狀況急性心肌缺血/梗死患者的大樣本臨床研究提供更確切的數(shù)

37、據(jù),3、心肌缺血/梗死合并左束支阻滯,56,協(xié)調(diào)的ST段改變：QRS波群以正向波為主的導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1mV，以S波為主的導(dǎo)聯(lián)（V1 到V3）ST段壓低≥0.1mV 出現(xiàn)在V1～V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低的診斷特異性較高，但敏感性較差 不協(xié)調(diào)的ST段改變：QRS波群以負(fù)向波為主的導(dǎo)聯(lián)，ST段抬高≥0.5mV 特異性及敏感性都較差 推薦：心電圖分析由以上特點(diǎn)的患者可以診斷為心肌缺血/梗死

38、合并左束支阻滯,急性心肌梗死合并左束支阻滯心電圖圖例-1,57,A：QRS波群以正向波為主的導(dǎo)聯(lián)（V5、V6導(dǎo)聯(lián)）ST段抬高≥0.1mV；B：QRS波群以S波為主的導(dǎo)聯(lián)（V1 到V3）ST段壓低≥0.1mV,摘自《急診心電圖決策》第2版 Hein J.J.Wellens 郭繼鴻等主譯,急性心肌梗死合并左束支阻滯心電圖圖例-2,58,QRS波群以負(fù)向波為主的導(dǎo)聯(lián)（V2-4）ST段抬高≥0.5mV,摘自《急診心電圖決策》第2版

39、Hein J.J.Wellens 郭繼鴻等主譯,其他術(shù)語,梗死周圍阻滯：在下壁或側(cè)壁心肌梗死時(shí)，梗死區(qū)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)異常Q波，如果QRS終末增寬，且與Q波方向相反（QR型），那么梗死周圍可能存在傳導(dǎo)阻滯缺血周圍阻滯：急性心肌缺血或損傷時(shí)，QRS波群時(shí)限一過性增寬伴ST段偏移,59,參考文獻(xiàn),《心電圖標(biāo)準(zhǔn)化和解析的建議于臨床應(yīng)用 國際指南2009》 中國心電學(xué)會(huì) 中國心律學(xué)會(huì) 編譯AHA/ACC/HRS Rcommendati

40、ons for Standardization and Iterpreatation of the Electrcardiogram臨床心電學(xué)雜志2009年第4期各位專家對(duì)AHA/ACC/HRS 心電圖標(biāo)準(zhǔn)化的解讀實(shí)用心電學(xué)雜志2009年第4期各位專家對(duì)AHA/ACC/HRS 心電圖標(biāo)準(zhǔn)化的解讀心血管病學(xué)進(jìn)展2009年第6期各位專家對(duì)AHA/ACC/HRS 心電圖標(biāo)準(zhǔn)化的解讀郭繼鴻 胡大一《中國心律學(xué)》2009