醫(yī)療處方書寫規(guī)范及管理

1、,,醫(yī)療處方書寫規(guī)范及管理,處方的定義 是指由注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)師）在診療活動(dòng)中為患者開具的、由取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員（以下簡(jiǎn)稱藥師）審核、調(diào)配、核對(duì)，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書。處方包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)病區(qū)用藥醫(yī)囑單。,處方類型與內(nèi)容 醫(yī)療處方的類型可分為普通處方、急癥處方、兒科處方、麻醉藥品、第一類精神藥品處方.第二類精神藥品處方和病室處方。,處方顏色：1.普

2、通處方的印刷用紙為白色；2.急診處方印刷用紙為淡黃色，右上角標(biāo)注“急診”；3.兒科處方印刷用紙為淡綠色，右上角標(biāo)注 “兒科”；4.麻醉藥品和第一類精神藥品處方印刷用紙為淡紅色，右上角標(biāo)注“麻、精一”；5.第二類精神藥品處方印刷用紙為白色，右上角標(biāo)注“精二”。,處方格式由三部分組成： (一)前記： (二)正文： (三)后記：以及審核、調(diào)配、核對(duì)、發(fā)藥的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員簽名。,處方書寫要求 (一)處方記載的

3、患者一般項(xiàng)目應(yīng)清晰、完整，并與病歷記載相一致。 (二)每張?zhí)幏街幌抻谝幻颊叩挠盟帯?(三)處方字跡應(yīng)當(dāng)清楚，不得涂改。如有修改，必須在修改處簽名及注明修改日期。 (四)處方一律用規(guī)范的中文或英文名稱書寫。醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)或醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫名或用代號(hào)。書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句。,(五)年齡必須寫實(shí)足年齡，嬰幼兒寫日、月齡。必要時(shí)，嬰幼兒要注明

4、體重。西藥、中成藥、中藥飲片要分別開具處方。(六)西藥、中成藥處方，每一種藥品須另起一行。每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)五種藥品。,(七)中藥飲片處方的書寫，可按君、臣、佐、使的順序排列；藥物調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在藥品之后上方，并加括號(hào)，如布包、先煎、后下等；對(duì)藥物的產(chǎn)地、炮制有特殊要求，應(yīng)在藥名之前寫出。 (八)用量，一般應(yīng)按照藥品說(shuō)明書中的常用劑量使用，特殊情況需超劑量使用時(shí)，應(yīng)注明原因并再次簽名。,(九)為便于藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員審核處

5、方，醫(yī)師開具處方時(shí)，除特殊情況外必須注明臨床診斷。 (十)開具處方后的空白處應(yīng)劃一斜線，以示處方完畢。 (十一)處方醫(yī)師的簽名式樣和專用簽章必須與在藥學(xué)部門留樣備查的式樣相一致，不得任意改動(dòng)，否則應(yīng)重新登記留樣備案。,特殊情況,涉及患者隱私或者可能對(duì)患者的身心帶來(lái)傷害的情況： 如癌癥、艾滋病、性病、肝炎等患者臨床診斷可以注明“特殊”等字樣，也可以用英文填寫。,藥品劑量與數(shù)量一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。劑量應(yīng)當(dāng)

6、使用公制單位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（µg）、納克（ng）為單位；容量以升（l）、毫升（ml）為單位；國(guó)際單位（IU）、單位(U)計(jì)算。片劑、丸劑、膠囊劑、沖劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及霜?jiǎng)┮灾?、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，?yīng)注明含量；飲片以劑或付為單位。,處方權(quán)限 經(jīng)注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師可在執(zhí)業(yè)地點(diǎn)取得相應(yīng)的處方權(quán)。 經(jīng)注冊(cè)的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在醫(yī)療機(jī)構(gòu)開

7、具的處方，應(yīng)當(dāng)經(jīng)所在執(zhí)業(yè)地點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名或加蓋專用簽章后方有效。,處方的開具從本院藥品處方集所列藥品中開具處方。藥品處方集中藥品應(yīng)當(dāng)是按照藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱購(gòu)進(jìn)的藥品。注射劑型和口服劑型各不得超過(guò)2種，處方組成類同的復(fù)方制劑1～2種。因特殊診療需要使用其他劑型和劑量規(guī)格藥品的情況除外。,醫(yī)師開具處方應(yīng)當(dāng)使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。

8、多種藥品聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，應(yīng)考慮多種藥物合用時(shí)的相互作用問(wèn)題。醫(yī)師要警惕藥品不良反應(yīng)。對(duì)藥品不良反應(yīng)逐級(jí)、定期報(bào)告。嚴(yán)重或罕見的藥品不良反應(yīng)須隨時(shí)報(bào)告，必要時(shí)可越級(jí)報(bào)告。,處方一般不得超過(guò)7日用量；急診處方一般不得超過(guò)3日用量；對(duì)于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長(zhǎng)，但醫(yī)師必須注明理由。 麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處方用量應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家有關(guān)規(guī)定。開具麻醉藥品處方時(shí)，應(yīng)有病歷記錄。毒性藥品每次不超過(guò)2

9、天極量。,醫(yī)師應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部制定的麻醉藥品和精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，開具麻醉藥品、第一類精神藥品處方。應(yīng)遵循“WHO癌癥疼痛三階梯”治療基本原則和衛(wèi)生部印發(fā)的《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，保障癌癥患者緩解癌性疼痛和其它 疾病患者慢性中重度疼痛（非癌性疼痛）治療時(shí)麻醉藥品的使用。,門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需長(zhǎng)期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的，首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)親自診查患者，建立相應(yīng)的病歷；麻醉

10、藥品、第一類精神藥品處方要求其簽署《知情同意書》，病歷中應(yīng)當(dāng)留存下列材料復(fù)印件：（一）二級(jí)以上醫(yī)院開具的診斷證明；（二）患者戶籍簿、身份證或者其他相關(guān)有效身份證明文件；（三）為患者代辦人員身份證明文件。,麻醉藥品、第一類精神藥品專用病歷的管理1） 對(duì)門（急）診因鎮(zhèn)痛需長(zhǎng)期使用麻醉藥品、第一類精神藥品的癌痛、慢性中、重度非癌痛的患者，醫(yī)院需建立麻醉藥品、第一類精神藥品專用門診病歷，其余患者不需建立”專用病歷。2） 專用門診病歷由

11、醫(yī)院統(tǒng)一編號(hào)后予以保管，專用于麻醉藥品、第一類精神藥品的配用，不能用于其他疾病的診療和藥品的配用。,除需長(zhǎng)期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉藥品注射劑僅限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用。 為門（急）診患者開具的麻醉藥品注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧?；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)7日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)3日常用量。,第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧?；控緩釋制劑?/p>

12、每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)7日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)3日常用量。哌醋甲酯用于治療兒童多動(dòng)癥時(shí)，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)15日常用量。 第二類精神藥品一般每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)7日常用量；對(duì)于慢性病或某些特殊情況的患者，處方用量可以適當(dāng)延長(zhǎng)，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。,為門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者開具的麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)3日常用量；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)15日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲?/p>

13、得超過(guò)7日常用量。,為住院患者開具的麻醉藥品和第一類精神藥品處方應(yīng)當(dāng)逐日開具，每張?zhí)幏綖?日常用量。 對(duì)于需要特別加強(qiáng)管制的麻醉藥品，鹽酸二氫埃托啡處方為一次常用量，僅限于二級(jí)以上醫(yī)院內(nèi)使用；鹽酸哌替啶處方為一次常用量，僅限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用。,醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)要求長(zhǎng)期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的門（急）診癌癥患者和中、重度慢性疼痛患者，每3個(gè)月復(fù)診或者隨診一次。 麻醉藥品處方至少保存3年，精神藥品

14、處方至少保存2年。,處方的調(diào)劑1　從事處方調(diào)劑工作的人員必須取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。2　藥師在執(zhí)業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)取得處方調(diào)劑資格。藥師簽名或者專用簽章式樣應(yīng)當(dāng)在本機(jī)構(gòu)留樣備查。3　負(fù)責(zé)處方審核、評(píng)估、核對(duì)、發(fā)藥以及安全用藥指導(dǎo)的人員應(yīng)具有藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格；藥士只可從事處方調(diào)配工作。,4　藥師應(yīng)憑醫(yī)師處方調(diào)劑處方藥品，非經(jīng)醫(yī)師處方不得調(diào)劑。5　藥師調(diào)劑處方藥品的操作規(guī)程：認(rèn)真審核處方，準(zhǔn)確調(diào)配藥品，正確書寫藥袋或粘貼

15、標(biāo)簽，注明患者姓名和藥品名稱、用法、用量，包裝；向患者交付藥品時(shí)，按照藥品說(shuō)明書或者處方用法，進(jìn)行用藥交待與指導(dǎo)，包括每種藥品的用法、用量、注意事項(xiàng)等。6　藥師應(yīng)當(dāng)認(rèn)真逐項(xiàng)檢查處方前記、正文和后記書寫是否清晰、完整，并確認(rèn)處方的合法性。,7藥師應(yīng)當(dāng)對(duì)處方用藥適宜性進(jìn)行審核，審核內(nèi)容包括（1）規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師是否注明過(guò)敏試驗(yàn)及結(jié)果的判定；（2）處方用藥與臨床診斷的相符性；（3）劑量、用法的正確性；（4）選用劑型與給

16、藥途徑的合理性；（5）是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象；（6）是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌（7）其它用藥不適宜情況。,8　藥師經(jīng)處方審核后，認(rèn)為存在用藥不適宜時(shí)，抗菌藥物有越級(jí)處方時(shí)，應(yīng)當(dāng)告知處方醫(yī)師，請(qǐng)其確認(rèn)或者重新開具處方。藥師發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不合理用藥或者用藥錯(cuò)誤，應(yīng)當(dāng)拒絕調(diào)劑，及時(shí)告知處方醫(yī)師，并應(yīng)當(dāng)記錄，按照有關(guān)規(guī)定報(bào)告。,醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部應(yīng)根據(jù)衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中抗菌藥物分級(jí)管理辦法，制定抗菌藥物分級(jí)管理實(shí)施細(xì)則，

17、規(guī)定各級(jí)醫(yī)師分級(jí)處方權(quán)限。,合理用藥概念： “安全、有效、經(jīng)濟(jì)”,處方藥合理性：適宜的適應(yīng)證：選用藥物與診斷相符合 適宜的藥物：符合合理用藥原則適宜的患者：藥品無(wú)禁忌癥 不良反應(yīng)盡可能小適宜的信息：提供與其疾病和用藥相關(guān)正確、重要和清楚的信息；適宜的監(jiān)測(cè)：監(jiān)測(cè)用藥后預(yù)期或可能發(fā)生意外藥物效應(yīng)和對(duì)策預(yù)案,不合理用藥的主要表現(xiàn)：?? 用藥不對(duì)癥　無(wú)適應(yīng)證用藥?? 無(wú)指征使用強(qiáng)效、廣譜抗生素類藥物?? 用量不

18、適當(dāng)——過(guò)大或過(guò)小、療程過(guò)長(zhǎng)或過(guò)短?? 用法不適當(dāng)——過(guò)度使用輸液或注射劑?? 不適當(dāng)?shù)穆?lián)合用藥或聯(lián)合使用品種過(guò)多——誘發(fā)相互作用?? 重復(fù)用藥——造成損害?? 使用非必要的昂貴藥品?? 按病人要求開藥,不合理用藥后果：?? 可能延誤疾病治療或治療失敗?? 可能對(duì)患者造成損害?? 細(xì)菌產(chǎn)生變遷與耐藥、菌群失調(diào) 產(chǎn)生耐藥性很強(qiáng)的“超級(jí)細(xì)菌”?? 浪費(fèi)衛(wèi)生資源 加重病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),門診處方抗菌藥物的使用以單藥為主，原則上

19、不超過(guò)3天量，最多不得超過(guò)7天（特殊病種用藥除外）； 遇有不良反應(yīng)時(shí)的應(yīng)做好記錄，并填表上報(bào)藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu),根據(jù)各種抗菌藥物的作用特點(diǎn)、療效和安全性、以及當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)狀況、藥品價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類結(jié)合各級(jí)醫(yī)院實(shí)際情況進(jìn)行分級(jí)管理。,抗菌藥分級(jí)原則1．非限制使用：經(jīng)臨床長(zhǎng)期應(yīng)用證明安全、有效，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。2．限制使用：鑒于此類藥物的抗菌特點(diǎn)、安全性和對(duì)細(xì)菌耐藥性

20、的影響，需對(duì)藥物臨床適應(yīng)證或適用人群加以限制，價(jià)格相對(duì)較非限制類略高。3．特殊使用：包括某些用以治療高度耐藥菌感染的藥物，一旦細(xì)菌對(duì)其出現(xiàn)耐藥，后果嚴(yán)重，需嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證者，以及新上市的抗菌藥，后者的療效或安全性方面的臨床資料尚不多，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價(jià)格相對(duì)較高,臨床醫(yī)師可根據(jù)診斷和患者病情開具非限制使用抗菌藥物處方；患者病情需要應(yīng)用限制使用抗菌藥物時(shí)，應(yīng)根據(jù)該類藥物適應(yīng)證或適應(yīng)人群使用，并應(yīng)受主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職