門診病歷與處方書寫規(guī)范協(xié)和醫(yī)院

1、門診病歷與處方書寫規(guī)范,協(xié)和醫(yī)院 孟浦,,,一、門（急）診病歷書寫基本要求,1、門（急）診病歷是患者在醫(yī)療機構門（急）診就醫(yī)過程中，醫(yī)務人員對患者診療經(jīng)過的記錄，包括病史、體格檢查、相關檢查、診斷及處理意見等記錄。2、門（急）診病歷基本內(nèi)容包括：門診病歷首頁（門診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影象學檢查資料等。3、病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。4、門（急）診病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水

2、，可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。,5、實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過在本醫(yī)療機構合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。6、病歷書寫應當使用中文和醫(yī)學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。7、書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當按照規(guī)范要求改正，并在修改處簽屬名字和時間。8、門（急）診病歷的管理：在醫(yī)療機構中建立了門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病歷及其相關資料由醫(yī)療機構負責保管，保存期不

3、少于15年；沒有在醫(yī)療機構建立門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病歷由患者負責自行保管，復診時應由患者提供。,門急診病歷格式與說明,封面內(nèi)容及格式醫(yī) 療 機 構 名 療 門 診 病 歷 

4、 妥善保存 就診必備  姓名 性別 年齡 工作單位或住址,編號NO.***

5、***,,“就診須知”內(nèi)容說明 *《就診須知》內(nèi)容中強調(diào)了實名就診、病歷保管、特殊檢查（治療）或者門（急）診手術簽字手續(xù)及患者權利等。,就 診 須 知尊敬的患者： 熱誠歡迎您來我院就診，為使您順利安全就診，請認真閱讀以下須知： *凡來我院就診人員須持有本院門診病歷，實名就診，不能相互借用及串用，若由此導致不良后果，由患者自行承擔責任。 *務必妥善保管門（急）診病歷，切勿涂改、刮擦、撕頁、

6、損毀，門診病歷是您就診、處理醫(yī)療相關問題的重要依據(jù)。 *按時間順序粘貼您所接受的檢查報告單以便妥善保存，切勿涂改、損毀、遺失。 *就診過程中請妥善保管您的錢物，防止丟失。,*您就診時，有權決定是否接受醫(yī)師推薦或要求的特殊檢查（治療）項目。如接受特殊檢查（治療）或門（急）診手術，請您在知情同意書上親自簽字或指定代理人簽字，由指定代理人簽字的，請在門（急）診病歷相應位置書面注明所指定的代理人并授權委托；如拒絕醫(yī)師推薦

7、的項目，請您在病歷及知情同意書中表明拒絕意見并簽名。 *在我院就診過程中，對醫(yī)師采取的檢查、治療意見，如有疑問，請馬上與醫(yī)師聯(lián)系。在本院取藥后，應注意藥物的使用方法，如有疑問，請及時向藥劑師或醫(yī)師咨詢。 *請您遵照醫(yī)囑治療。病情如有變化，應及時來我院就診。,（一）門急診病歷重點要求1、一般項目2、病史采集3、體格檢查4、輔助檢查,醫(yī) 療 機 構 名 稱 門 (急) 診 病

8、歷 姓名 性別 出生年月 民 族 婚 否 工作單位（住址）： 職業(yè)：

9、 藥物過敏史： 科別： 門（急）診時間： 年 月 日 時 分（急診）

10、 主訴： 現(xiàn)病史（發(fā)病時間、主要癥狀、伴發(fā)癥狀、診治經(jīng)過等）： 既往史 ：

11、 體檢（陽性體征及必要的陰性體征）：    輔助檢查結(jié)果： 

12、 初步診斷： 治療意見：

13、 醫(yī)師簽名:,共××頁 第1頁,,,,,首頁內(nèi)容說明 *為了便于病歷書寫，根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》制定首頁格式。新病歷首次就診時，由患者或者其近親屬填寫患者基本情況，或者接診醫(yī)師按封面填寫患者基本情況。診療過程中發(fā)現(xiàn)新過敏藥物時，應增補于藥物過敏史一欄，且注明時間并簽名?；颊叩谝淮蝸碓壕驮\時，應在新病歷首頁書寫診療記錄?，F(xiàn)病史中診治經(jīng)過涉及其它醫(yī)療機構的，應記錄其它醫(yī)療機構

14、名稱及診療經(jīng)過。 *急診病歷書寫就診時間應具體到分鐘。因搶救急診患者，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。書寫時應注意區(qū)分記錄時間與搶救時間。 *輔助檢查結(jié)果：記錄患者就診前在其它醫(yī)療機構或本醫(yī)療機構已行的檢查，記錄應包括醫(yī)院名稱、檢查時間、項目、檢查編號（如CT、病理檢查）、結(jié)果、有無報告單等。,*初步診斷意見：指醫(yī)師根據(jù)患者病史，體檢結(jié)果，原有檢查結(jié)果，診療經(jīng)過作出的初步判斷，并不是

15、所有的檢查完成并獲得結(jié)果后所作出的判斷。初步診斷應當按規(guī)范書寫診斷病名，原則上不用癥狀代替診斷；若診斷難于肯定，可在病名后加“？”符號，盡量避免用“待查”、“待診”字樣。 *治療意見：指醫(yī)師根據(jù)患者病史，體檢結(jié)果，診療經(jīng)過，及所做初步診斷，決定需進行的檢查、治療。要詳細記述處理意見，所用藥物要寫明劑型、劑量和用法。每種藥物或療法各寫一行。對患者拒絕的檢查或治療應予以說明，必要時可要求患者簽名。應注明是否需復診及復診要求。

16、 *醫(yī)師簽名應當簽全名，書寫工整正規(guī)、字跡清晰。如由試用期醫(yī)務人員書寫的門診病歷必須有上級醫(yī)師簽名方可生效。,5、觀察記錄 醫(yī)師 護士,醫(yī) 療 機 構 名 稱門（急）診 病 歷 續(xù) 頁 科別： 就診時間： 年 月

17、 日 時 分（急診） 共××頁 第×頁,,續(xù)頁內(nèi)容說明*首診記錄：主要包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征和輔助

18、檢查結(jié)果、診斷及治療意見和醫(yī)師簽名。首診記錄指患者所就診疾病在本醫(yī)療機構為首次就診，基本內(nèi)容同首頁記錄。 *復診記錄：指患者所就診疾病在本醫(yī)療機構一定時期內(nèi)再次或者多次就診記錄，可在同一專科或者不同?？凭驮\，記錄中應概括此前診治的經(jīng)過及療效。,*同一疾病復診記錄：主要包括就診時間、科別、病史、必要的體格檢查和輔助檢查、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名。重點記錄上次檢查后送回的報告單結(jié)果，病情變化，藥物反應等，特別注意新出現(xiàn)的

19、癥狀及其可能原因，避免用“病情同前”字樣。體檢可重點進行，復查上次發(fā)現(xiàn)的陽性體征，并注意新發(fā)現(xiàn)的體征。診斷無變化者不再填寫診斷，診斷改變者則需寫診斷。對擬診患者，經(jīng)三次復診后，盡可能作出明確診斷。 *護理文書：病歷由醫(yī)療機構保管的，護理記錄單列，見護理文書格式相應規(guī)定。病歷由患者自行保管的，護理記錄在門（急）診病歷續(xù)頁中書寫，在記錄時間后注明“護理觀察記錄”，只記錄客觀內(nèi)容，觀察護士簽名。,6、告知、簽字 知情同

20、意書簽字格式 書寫在病歷上 格式化的知情同意書 登記問題,*特殊檢查（治療）及門（急）診手術知情同意書： 特殊檢查、特殊治療是指具有下列情形之一的診斷、治療活動： 1、有一定危險性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療； 2、由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對患者產(chǎn)生不良后果和危險的檢查和治療； 3、臨床試驗性檢查和治療； 4、收費可能對患者造成較大經(jīng)濟負擔的檢查

21、和治療。,*知情同意書可直接書寫在病歷首頁治療意見欄或續(xù)頁上，如有格式化的知情同意書可粘貼在相應病情記錄下方的空白處。在知情同意書下方的續(xù)頁中記錄“已與患者談話，并征得同意”或“已與患者談話，拒絕行××檢查（或治療）”，然后書寫處理意見。同時應在特殊檢查、治療或手術登記本上登記。 *留觀記錄應在門（急）診病歷續(xù)頁中書寫，包括時間、病情變化、診療處理意見等，遵照誰觀察誰記錄的原則，由護士或醫(yī)師書寫。,搶

22、救患者病歷記錄說明*對急診搶救患者應隨時記錄搶救情況。 搶救記錄應包括：搶救日期與時間、病情變化及相應的搶救措施、檢驗結(jié)果、參與搶救醫(yī)師的意見等；*患者的病情變化指搶救過程中患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔、尿量、大便等情況變化； 救措施系指搶救過程中所運用的諸如吸氧、洗胃、胃腸減壓、氣管插管、氣管切開、心臟按摩、輸血、補液、升壓藥、呼吸興奮劑、心內(nèi)注射強心劑、呼吸機、去顫機應用等，應說明采用相應措施的理由，療效等；

23、,*檢驗結(jié)果指在搶救過程中為明確病情、判斷療效等目的采取的諸如血糖、血電解質(zhì)、血二氧化碳結(jié)合力檢測，血氣分析，以及心電圖、X線檢查、CT檢查等，應對檢查結(jié)果予以必要的分析說明； *應簡要記錄搶救過程中上級醫(yī)師、會診醫(yī)師等參與搶救醫(yī)師的診治意見及相關診治意見落實情況、療效等，會診醫(yī)師應自行書寫會診搶救意見并簽名； *記錄醫(yī)師簽全名，如有上級醫(yī)師參與搶救，應冠簽名。,死亡患者病歷記錄說明 對在門（急）診期

24、間（包括觀察、監(jiān)護、搶救、臨時輸液等）死亡的患者，其死亡記錄應包括：記錄日期與時間，死亡前的重要檢驗結(jié)果，確切的死亡時間記錄到時、分，死亡原因分析及最大可能的死因，死亡診斷，記錄醫(yī)師簽全名。,二、處方書寫基本規(guī)范,1、處方是指由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師(以下簡稱醫(yī)師)在診療活動中為患者開具的、由取得藥學專業(yè)技術職務任職資格的藥學專業(yè)技術人員(以下簡稱藥師)審核、調(diào)配、核對，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書。處方包括醫(yī)療機構病區(qū)用藥醫(yī)囑單

25、。 2、醫(yī)師開具處方和藥師調(diào)劑處方應當遵循安全、有效、經(jīng)濟的原則。處方藥應當憑醫(yī)師處方銷售、調(diào)劑和使用。3、患者一般情況 臨床診斷需要寫清晰,完整,并與病歷記載相一致。4、每張?zhí)幏焦{限一位患者的用藥。,5、字跡清楚，不得涂改，如需要修改，應當在修改處簽名并注明修改日期。6、藥品名稱應當使用規(guī)范的中文名稱書寫，即用藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復方制劑藥品名稱。沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文來書寫、不能使用自行編制

26、藥品縮寫名稱或者使用代號；書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，不能使用“遵醫(yī)囑”、 “自用”等含糊不清的用語。7、患者年齡應當填寫實足年齡，新生兒、嬰幼兒應當填寫日、月齡，必要時要注明體重。,8、西藥和中成藥可以分別開具處方，也可以開具一張?zhí)幏?，每張?zhí)幏讲坏贸^五種，中藥飲片應當單獨開具處方。9、藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯數(shù)字書寫。劑量應當使用法定劑量單位：重量以（g）、毫

27、克（mg）、微克（ug）、納克（ng）為單位；容量以升(L)、毫升（ml）為單位；國際單位（IU）、單位（U）。10、規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師必須注明過敏實驗以及結(jié)果的判定。11、開具處方后的空白處劃一斜線來表示處方書寫完畢。,12、試用期人員開具處方，應當經(jīng)所在醫(yī)療機構有處方權的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、并簽名或加蓋專用簽章后方有效。13、醫(yī)師應當按照衛(wèi)生部制定的麻醉藥品和精神藥品臨床應用指導原則，開具麻醉藥品、第一類精神藥品處方。

28、14、處方由調(diào)劑處方藥品的醫(yī)療機構妥善保存。普通處方、急診處方、兒科處方保存期限為1年，醫(yī)療用毒性藥品、第二類精神藥品處方保存期限為2年，麻醉藥品和第一類精神藥品處方保存期限為3年。267,處方格式與說明,按照《處方管理辦法》[中華人民共和國衛(wèi)生部令 （第53號）]處方格式統(tǒng)一制定的要求現(xiàn)制定湖北省醫(yī)療機構處方格式一套，處方由醫(yī)療機構按照《處方管理辦法》規(guī)定的標準和格式印刷。 1.急診處方箋

29、 2.麻醉、第一類精神藥品處方箋 3. 第二類精神藥品處方箋 4. 處方箋（普通處方箋） 5. 兒科處方箋 6.醫(yī)保處方箋,費別 自費 公費 保險 其他 急 診

30、 處方/ ID號：XXXXXX 機構名稱急診處方箋 姓名 性別 年齡 科別 病房

31、 床號 診斷 門診號/住院號： R

32、 當 日

33、 有

34、 效 醫(yī) 師 （簽章） 年 月 日 審核 調(diào)配 核對 發(fā)藥 

35、 藥費: 元 角 分,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,費別 自費 公費 保險 其他 麻 、 精 一

36、 處方/ ID號：：XXXXXX 機構名稱麻醉、第一類精神藥品處方箋 姓名 性別 年齡 科別 病房 床號 診斷

37、 門診號/住院號： 患者身份證號 代辦人姓名 代辦人身份證號 R

38、 當 日

39、 有

40、 效 醫(yī) 師 （簽章） 年 月 日 審核 調(diào)配 核對 發(fā)藥 

41、 藥費: 元 角 分,,,,,,費別 自費 公費 保險 其他 精 二

42、 處方/ ID號：：XXXXXX 機構名稱第二類精神藥品處方箋 姓名 性別 年齡 科別 病房

43、 床號 診斷 門診號/住院號： R

44、 當 日

45、 有

46、 效 醫(yī) 師 年 月 日 審核 調(diào)配 核對 發(fā)藥 

47、 藥費: 元 角 分,,,,費別 自費 公費 保險 其他 普 通

48、 處方/ ID號：：XXXXXX 機構名稱處 方 箋 姓名 性別 年齡 科別 病房 床號 診斷

49、 門診號/住院號： R

50、 當 日

51、 有

52、 效 醫(yī) 師 （簽章） 年 月 日 審核 調(diào)配 核對 發(fā)藥 

53、 藥費: 元 角 分,,,,費別 自費 公費 保險 其他 兒 科

54、 處方/ ID號：：XXXXXX 機構名稱兒科處方箋 姓名 性別 年齡 科別

55、 病房 床號 診斷 門診號/住院號： R

56、 當 日

57、 有

58、 效 醫(yī) 師 （簽章） 年 月 日 審核 調(diào)配 核對 發(fā)藥 

59、 藥費: 元 角 分,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,醫(yī)療證編號

60、 普 通 處方/ ID號：：XXXXXX 機構名稱醫(yī)保處方箋（正/副聯(lián)）

61、 姓名 性別 年齡 科別 病房 床號 診斷 門診號/住院號：

62、 工作單位 R 當

63、 日 有

64、 效 醫(yī) 師 （簽章） 年 月 日 審核 調(diào)配 核對 發(fā)藥