2015門診病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范

1、門診病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范2015年01月 參照：2003版江蘇省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 2010年衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》,一般質(zhì)量要求（10條）,1、門診病歷的封面內(nèi)容填寫(xiě)完整，包括姓名、性別、年齡（歲）、職業(yè)、婚否、籍貫、住址或工作單位、過(guò)敏史等相應(yīng)欄目填寫(xiě)完整，字跡工整易認(rèn)，一般書(shū)寫(xiě)要求同《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求》。,一般質(zhì)量要求（10條）,2、每次就診均應(yīng)填寫(xiě)就診日期（年月日）和就診科別。急危重患者應(yīng)注明就診時(shí)間（年月日時(shí)分 24小時(shí)計(jì))

2、,一般質(zhì)量要求（10條）,3、兒科患者、意識(shí)障礙患者、創(chuàng)傷及精神病患者就診需寫(xiě)明陪伴者姓名及與患者的關(guān)系，必要時(shí)寫(xiě)明陪伴者住址、工作單位和聯(lián)系電話。,一般質(zhì)量要求（10條）,4、患者在其他醫(yī)院所做檢查，應(yīng)注明該醫(yī)院名稱及檢查日期。,一般質(zhì)量要求（10條）,5、急危重患者必須記錄患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識(shí)狀態(tài)、診斷和搶救措施等。對(duì)收入急診觀察室的患者應(yīng)書(shū)寫(xiě)觀察病歷。搶救無(wú)效的死亡病例，要記錄搶救經(jīng)過(guò)，參加搶救人員姓名、職稱或職務(wù)，死

3、亡日期及時(shí)間，死亡診斷等。,一般質(zhì)量要求（10條）,6、初步診斷、診斷、醫(yī)師簽名寫(xiě)于右下方。如需上級(jí)醫(yī)師審核簽名，則簽在署名醫(yī)師左側(cè)并劃斜線相隔。醫(yī)師應(yīng)簽全名，字跡應(yīng)清楚易認(rèn)。處理措施寫(xiě)在左半側(cè)。,一般質(zhì)量要求（10條）,7、法定傳染病應(yīng)注明疫情報(bào)告情況。,一般質(zhì)量要求（10條）,8、門診患者住院須填寫(xiě)住院證。,一般質(zhì)量要求（10條）,9、門診病歷、住院證可用圓珠筆書(shū)寫(xiě)，字跡應(yīng)清晰易認(rèn)。,一般質(zhì)量要求（10條）,10、使用通用門診病歷時(shí)

4、，就診醫(yī)院應(yīng)在緊接上次門診記錄下空白處蓋“ 年 月 日 醫(yī)院 科門診”藍(lán)色章，章內(nèi)空白處由接診醫(yī)師填寫(xiě)。,主訴,主要癥狀或體征+時(shí)間不超過(guò)20字能產(chǎn)生第一診斷,病史,簡(jiǎn)明扼要記錄發(fā)病情況發(fā)病時(shí)間主要癥狀的描述（包括病變的起因、性質(zhì)、持續(xù)的時(shí)間、緩解的方法）伴發(fā)癥狀；診治過(guò)程和療效；簡(jiǎn)要敘述與本次疾病有關(guān)的過(guò)去史、個(gè)人史、家族史（不需列題）,體格檢查,詳盡記錄病變的陽(yáng)性體征（包括部位、大小、性質(zhì)、形

5、狀、邊緣、與周圍組織的關(guān)系、活動(dòng)度等）與本病有鑒別意義的陰性體征,診斷,診斷名稱規(guī)范按主要診斷、次要診斷排列未明確診斷，可在病名后？根據(jù)病變可能性大小順序排列,輔檢結(jié)果,必要的輔助檢查項(xiàng)目和結(jié)果、會(huì)診記錄 （醫(yī)院 時(shí)間 結(jié)果）,處理,詳細(xì)記錄處理意見(jiàn)（包括必要的輔助檢查結(jié)果等）；藥物治療（藥名、劑型、劑量、總量、用法）；進(jìn)一步檢查措施或建議處理后注意事項(xiàng)等（休息方式期限、飲食、復(fù)診隨訪要求等）,簽名,全名；字體

6、清楚，易辨認(rèn)；,門診病歷格式,2013年01月12日**醫(yī)院內(nèi)科門診18：18 ***************（主訴內(nèi)容，頂格書(shū)寫(xiě)） *************************************（現(xiàn)病史內(nèi)容第一行空兩格書(shū)寫(xiě)）***************************************************（第二行起頂格書(shū)寫(xiě)）*************************

7、************（既往史個(gè)人史家族史內(nèi)容順序書(shū)寫(xiě)）檢查：*****************************************************（順序書(shū)寫(xiě)） **************************************************（第二行起頂格書(shū)寫(xiě)）*******************************************（輔助檢查一內(nèi)容，頂格書(shū)寫(xiě)）*******

8、************************************（輔助檢查二內(nèi)容，頂格書(shū)寫(xiě)） 診斷：1、******

9、 2、******處理：1、************************* （順序書(shū)寫(xiě)） *****************************（第二行起頂格書(shū)寫(xiě)） 2、************************* （順序書(shū)寫(xiě)） ***********************

10、*****（第二行起頂格書(shū)寫(xiě)） ****（簽名，在右下方書(shū)寫(xiě)）,復(fù)診病歷的質(zhì)量要求,上次診治后的病情變化、治療反應(yīng) （不可用“病情同前”）年月日 醫(yī)院 科門診復(fù)診，患者仍腹瀉，無(wú)腹痛….體檢：著重記錄陽(yáng)性體征的變化和新出現(xiàn)陽(yáng)性體征需補(bǔ)充的輔檢三次不能確診的

11、患者，接診醫(yī)師應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診，上級(jí)醫(yī)師應(yīng)寫(xiě)明會(huì)診意見(jiàn)及會(huì)診日期和時(shí)間并簽名。,復(fù)診病歷的質(zhì)量要求,診斷：對(duì)上次已確診的患者，如診斷無(wú)變更，可不再寫(xiě)診斷。處理措施要求同初診！通用門診病歷變更就診醫(yī)院、就診科別或與前次不同病種的復(fù)診患者，應(yīng)視作初診患者并按初診病歷要求書(shū)寫(xiě)病歷。,門(急)診病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求,國(guó)家衛(wèi)生部網(wǎng)站今天發(fā)出通知，要求從2010年3月1日起，在全國(guó)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行修訂完善后的《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》，于2002年頒布的

12、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范(試行)》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2002〕190號(hào))同時(shí)廢止。,門(急)診病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求,第十一條 門(急)診病歷內(nèi)容包括門(急)診病歷首頁(yè)(門(急)診手冊(cè)封面)、病歷記錄、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。第十二條門(急)診病歷首頁(yè)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。門診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。,門(

13、急)診病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求,第十三條門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。初診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。復(fù)診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。急診病歷書(shū)寫(xiě)就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。,門(急)診病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求,第十四條 門(急)診病歷