門急診病歷書寫示范

1、門診急診病歷示范,姓名：＊＊　性別：男　年齡：10個(gè)月　門診號(hào)：4002830初診記錄：2003.10.5兒科主訴：咳嗽３天，加重伴發(fā)熱氣喘促２天現(xiàn)病史：患兒于３天前，因受涼后流鼻涕，干咳．曾在當(dāng)?shù)刂行男l(wèi)生院就診，服用頭孢克洛２天，咳嗽未減輕，次日出現(xiàn)發(fā)熱38.8℃,咳嗽陣發(fā)性加重，哭鬧時(shí)氣喘促，哺乳差，無(wú)嘔吐腹瀉，近２夜睡眠不穩(wěn)．過(guò)去史：自６個(gè)月后感冒發(fā)燒二次個(gè)人史：Ｇ１Ｐ１足月順產(chǎn)，無(wú)窒息史，母乳喂養(yǎng)，已添加米粥，少吃蛋

2、黃．家族史：父母體健，否認(rèn)近親婚配，否認(rèn)遺傳病史，傳染病史．,體檢：Ｔ38.6 ℃,體重10.5kg,精神略差，營(yíng)養(yǎng)中等，呼吸微促，無(wú)鼻煽及口周發(fā)紺，哭鬧時(shí)聞及喘鳴，前囟2.0×2.0cm,平坦，環(huán)形脫發(fā)明顯．咽充血，郝氏溝及肋緣外翻．兩肺中下部可聞及痰鳴，喘鳴及少量中濕羅音．心音有力，心率達(dá)到130次／分，心律齊，無(wú)雜音．腹軟、肝肋下1.5cm,質(zhì)軟．頸軟，布氏征，克氏征陰性．處理：血常規(guī)：WBC12.0×10

3、9/L N70% L30% ?。?生理鹽水　　100ml+氨氯青霉素鈉　0.6/靜點(diǎn)，即刻　?。?10%葡萄糖　100ml+先鋒Ｖ針　　1.0/靜點(diǎn)，即刻　?。?10%葡萄糖　100ml+地塞米松針　2mg+25%硫酸鎂3ml／靜點(diǎn)，即刻　?。矗畟L(fēng)止咳糖漿　100ml/3ml一日三次　　５．舒喘靈片　　2.4mg×5片／1/3片一日三次　?。叮懒滞藷釀　?0ml/3ml 肛溫>=38.5 ℃時(shí)

4、服用　　７．癥狀加重時(shí)復(fù)診．,初步診斷：　　　　　　　　　　　１.哮喘性支氣管炎　　　　　　　　　　?。?急性支氣管炎？　　　　　　　　　　　３.佝僂?、颍ɑ顒?dòng)期）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　醫(yī)師簽名復(fù)診記錄：2003.10.6　經(jīng)昨日補(bǔ)液等處理后，咳嗽略有減輕，夜間仍較明顯，睡眠差，仍有不規(guī)則發(fā)熱37.8~38 ℃哺乳仍差．大便今日３次，黃色，稀糊便．體格：精神仍較差，呼吸尚穩(wěn)，咽部微充血，雙肺仍聞及痰喘

5、鳴，未聞及細(xì)濕羅音，心腹陰性．處理：同10.5補(bǔ)液內(nèi)容　　　加10%葡糖糖液10ml+10%葡萄糖酸鈣10ml／靜推，慢！即刻 醫(yī)師簽名,婦科門診病歷,姓名 *** 性別 男 年齡 45歲 門診號(hào)****** 婚姻狀況 職業(yè) 聯(lián)系方式(電話或住址) 過(guò)敏

6、反應(yīng) 初診記錄 2004年3月18日 主訴 發(fā)現(xiàn)“子宮增大”10年，經(jīng)期延長(zhǎng)、經(jīng)量增多1年。,現(xiàn)病史 病人10年前體檢時(shí)做B超發(fā)現(xiàn)“子宮增大，提示子宮肌瘤（具體大小不詳）”，未予特殊處理。于1年前始出現(xiàn)經(jīng)量增多伴血塊，量多時(shí)可用30~40片衛(wèi)生巾，經(jīng)期由3天延長(zhǎng)至5~6天，月經(jīng)周期無(wú)明顯改變，未行任何診治。半年前開(kāi)始偶感下腹墜脹、腰背酸痛，并可于清晨自行捫及下腹部包塊，于婦產(chǎn)醫(yī)院就診行B超

7、檢查提示“多發(fā)性子宮肌瘤”，建議住院手術(shù)治療，病人拒絕。近1月開(kāi)始感頭暈、心慌、乏力、伴尿頻、便秘。來(lái)我院門診檢查血常規(guī)：Hb67g/L，以“子宮肌瘤、中度貧血”收住院。,既往史 平素健康，月經(jīng)15—330—2004、8、5。22歲結(jié)婚，G3P1，1984年順娩一活女嬰，1985年行最后1次人工流產(chǎn)。 查體 T36.3℃，脈搏80次/分，呼吸20次/分，血壓110/70mmHg，貧血貌，瞼結(jié)膜蒼白，雙肺未聞及干濕性

8、羅音，心律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)無(wú)病理性雜音，腹部略膨隆，臍下3指處可觸及一包塊上極，表面不甚光滑，活動(dòng)尚可，無(wú)壓痛，雙下肢無(wú)水腫。余未查及異常。 婦科情況 外陰已婚已產(chǎn)型，陰道暢，分泌物淡黃色，粘稠量中無(wú)臭，宮頸稍肥,大，直徑3cm，輕糜淺表型，無(wú)舉擺痛，子宮增大如孕4月大小，表面不甚光滑，有結(jié)節(jié)感，活動(dòng)尚可，無(wú)壓痛，雙附件未觸及異常。 初步診斷 1 子宮肌瘤

9、 2 中度貧血 處理 收入婦產(chǎn)科住院治療。 醫(yī)師簽名,急診病歷 姓名:＊＊性別：男　年齡：25歲門診號(hào)：4039056 急診記錄：

10、 2003.12.28.18:40 急診科 主訴：頭痛及左下肢疼痛，活動(dòng)障礙半小時(shí) 現(xiàn)病史：半小時(shí)前騎摩托車時(shí)，被貨車撞倒．昏迷約10分鐘，醒后訴陣發(fā)性頭痛，面鼻部疼痛出血，左下肢腫脹疼痛，不能站立，活動(dòng)時(shí)疼痛加劇，無(wú)嘔吐，感惡心，視物尚清楚，無(wú)耳，鼻出血．被人送往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行簡(jiǎn)單包扎及用甘露醇、止血敏等，止血后轉(zhuǎn)來(lái)我院急診科。 既往史：平素體健 個(gè)人史：農(nóng)民，初中畢業(yè)，

11、在超市打工，有煙酒嗜好，從22歲起吸煙，每日半包～１包，啤酒一日２～３瓶，未到過(guò)外地，否認(rèn)不潔性接觸史,家族史：否認(rèn)遺傳病史、傳染病史。體檢：BP100/60mmHg,神志尚清，精神差，呼吸平穩(wěn)，面部腫脹，淤血，左側(cè)熊貓眼征，雙瞳孔等大等圓約３mm，對(duì)光反應(yīng)靈敏，頸軟，胸廓擠壓試驗(yàn)（±），心肺無(wú)異常，腹尚軟，壓痛（－），骨盆擠壓試驗(yàn)（－）。左下肢畸形，活動(dòng)受限。右手背創(chuàng)口長(zhǎng)約７cm,深及肌內(nèi)，活動(dòng)尚可。左上眼瞼處一裂口長(zhǎng)約4

12、cm，呈“7”型，左膝部可見(jiàn)裂口長(zhǎng)約8cm,深及關(guān)節(jié)腔。處理：病?！　　∥酢　　⌒碾姳O(jiān)護(hù)　　 聚明膠肽　500ml/靜點(diǎn)，快！　　　血定安針　　500ml/靜點(diǎn)，快！　　　立止血針　　１ku靜推，即刻！,ＣＴ平掃頭、胸、上腹部鼻骨＋右手＋骨盆＋左股骨＋左脛腓骨平片20:40ＣＴ平掃頭、胸、上腹部報(bào)告：　?。?左側(cè)眼眶后壁骨折，相鄰軟組織腫脹，　?。?顱內(nèi)無(wú)明顯外傷征象，　　３.兩側(cè)創(chuàng)傷性濕肺，　　４.上

13、腹部ＣＴ未見(jiàn)明顯外傷異常。請(qǐng)骨科、五官科、腦外科急診會(huì)診?！　　　　　　　　　　　　〕醪皆\斷：　　　　　　　　　　　　　多發(fā)傷　　　　　　　　　　　１.左股骨中段、下段骨折　　　　　　　　　　　２.左髕骨粉碎性骨折，,３.鼻骨骨折　　　　　　　　　　?。?左眼眶后壁骨折　　　　　　　　　　?。?面部及右手皮膚挫裂傷　　　　　　　　　　?。?兩側(cè)創(chuàng)傷性濕肺　　　　　　　　　　　　　　　　　醫(yī)師簽名2003.12.28

14、 12:50 　骨科會(huì)診：病史如前，已閱片，同意貴科診斷，暫做左下肢石膏托固定，抬高患肢，注意末梢血運(yùn)。清創(chuàng)處理后先住ＩＣＵ觀察，病情穩(wěn)定后可轉(zhuǎn)骨科進(jìn)一步治療。　　　　　　　　　　　　　　　　　　醫(yī)師簽名2003.12.28 21:00 五官科會(huì)診：病史同前。檢查：鼻跟根部皮膚不規(guī)則裂傷，約1cm,x線示鼻骨骨折。,處理：１.清創(chuàng)縫合　　　?。?待一般情況穩(wěn)定后，再做鼻部處理?！　　　　　　　　　　　　　　　　?/p>

15、醫(yī)師簽名2003.12.28 21:00腦外科會(huì)診：病史同上。檢查：神志清，左眼眶青紫腫脹，左側(cè)瞳孔0.3cm對(duì)光反應(yīng)遲鈍，右側(cè)瞳孔0.2cm,對(duì)光反應(yīng)存在。頸軟，頭頸ＣＴ：未見(jiàn)顱內(nèi)出血及挫裂傷灶，目前我科無(wú)特殊治療，有情況再聯(lián)系。　　　　　　　　　　　　　　　　　醫(yī)師簽名2003.12.28 21:30 面部及右手皮膚清創(chuàng)包扎?，F(xiàn)轉(zhuǎn)入Icu，患者病情較重，在轉(zhuǎn)送途中可能出現(xiàn)病情惡化，直至死亡。病情告知家屬請(qǐng)簽字：,

16、病情知曉。　史小龍　　　　　　　　　　　　　　　　醫(yī)師簽名,門診病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),門診病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（供參考）（注：總分９０分為合格）科室：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　標(biāo)準(zhǔn)分：１００分醫(yī)師簽名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　評(píng)分：項(xiàng)目　　標(biāo)準(zhǔn)分值　　基本要求　　　　　　　　　　　　扣分標(biāo)準(zhǔn)　　　　　　　評(píng)分一　　　　　　?。?、內(nèi)容包括患者姓名、性別、　　　缺一項(xiàng)扣１分般　　１０　　

17、　出生年月、民族、婚姻、職業(yè)、項(xiàng)　　　　　　　工作單位和住址、藥物過(guò)敏史及目　　　　　　　就診日期（年、月、日，急診患者 應(yīng)加注時(shí)、分）。主訴?。保怠　?主要癥狀（或體征）＋時(shí)間　　　　　缺一項(xiàng)扣５分，描述有缺 陷扣２分病史?。保怠　?現(xiàn)病史重點(diǎn)突出（包括與本次發(fā)病有　重點(diǎn)不突出，不能反應(yīng)疾　　　　　　

18、　 關(guān)的過(guò)去史、個(gè)人史和家族史或其他　病的主要癥狀扣５分，漏　　　　　　 　有意義的病史）　　　　　　　　　　填與疾病有關(guān)既往史等扣　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　?。捣郑?xiàng)體檢?。玻啊　?有一般情況，陽(yáng)性體征及有助于鑒別　漏一項(xiàng)陽(yáng)性體征扣５分， 　　　　　　　 診斷的主要陰性體征（?？漆t(yī)院應(yīng)有　漏主要陰性體征扣３分　　　　　　　 針對(duì)性檢查）診斷?。保啊　?１、有診斷或初步診斷。“待查”則　　

19、１、無(wú)診斷扣５分，“待　　　　　　　 應(yīng)有進(jìn)一步的處理措施?！　　　　　　〔椤睙o(wú)措施或建議扣３　　　　　　　　　 ２、三次門診不能確診者，應(yīng)請(qǐng)上級(jí)　　分?！　　　　　?　醫(yī)師診治?！　　　　　　　　　　　　。?、處理不及時(shí)扣２分,處理 １２　１、處理要正確、及時(shí)?！　　　　　　。?、無(wú)治療意見(jiàn)扣３分　　　　　?。?、治療及處理意見(jiàn)均有記錄?！　　　。?、未記錄使用的藥品　　　　　?。场⒈匾妮o助檢查。　　　　　　　　名稱及使用方法扣

20、 ２分／項(xiàng)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　?。?、未做與疾病有關(guān)

21、 檢查扣２分／項(xiàng)其他 １２　１、急、危重患者必須有體溫、脈搏　　１、急、危診病人無(wú)Ｔ、　　　　　　呼吸、血壓、意識(shí)狀態(tài)、診斷和搶救　　Ｐ、Ｂp、生命體征記錄，　　　　　　措施等?！　　　　　　　　　　　　　】郏狈郑?xiàng)。　　　　　?。?、搶救病例，應(yīng)有搶救記錄，死亡　?。?、缺搶救經(jīng)過(guò)記錄、死　　　　　　患者應(yīng)有死亡日期及時(shí)間、死亡診斷　　亡日

22、期及時(shí)間、死亡診斷　　　　　　３、病情危重的搶救病人，應(yīng)記錄病　　扣３分／項(xiàng)　　　　　　情、告知情況及患方簽名　　　　　　?。场o(wú)告知情況扣２分　　　　　?。?、特殊檢查及操作、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院必須?。?、缺特殊檢查及操作、　　　　　　有記錄　　　　　　　　　　　　　　　轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄扣５分／項(xiàng)　　　　　　５、應(yīng)記錄病假單時(shí)間　　　　　　　?。怠o(wú)病假單時(shí)間扣１　　　　　?。?、法定傳染病應(yīng)注明疫情報(bào)告時(shí)間　?。?、傳染病漏報(bào)扣５分,病歷

23、書寫 ３ 項(xiàng)目填寫齊全、準(zhǔn)確、字跡清楚,文 字跡不清扣0.５分/處；　　　　　 字簡(jiǎn)練，醫(yī)療術(shù)語(yǔ)正確，嚴(yán)禁涂改，　涂改扣３分　　　　　 無(wú)錯(cuò)別字醫(yī)師簽名３ 經(jīng)治醫(yī)師簽全名，實(shí)習(xí)醫(yī)師要有上級(jí)　　無(wú)醫(yī)師簽名３分　　　　　醫(yī)師簽名,＊１）急診病歷要記錄入科時(shí)間，記錄到分鐘?！。玻┮涗洸∪巳肟茣r(shí)的生命體征:T、P、R、BP神志、瞳孔，診斷和搶救措施?！。常尵炔v，應(yīng)有搶救記錄，死亡者應(yīng)有死亡日期及時(shí)間，死亡診斷?！?/p>

24、４）充分告知病情，簽字為證?！　∫?yàn)榧蔽Ｖ夭∪说膿尵瘸晒β孰y以保證，易發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議。做好必要的自我保護(hù)與防范．＊出院（離院）的病人醫(yī)囑要交代告知清楚?。保┳⒁馐马?xiàng)　２）帶回使用的藥物，交代清楚用法用量，不良反應(yīng)等．?。常?fù)診的具體時(shí)間及要求．,住院病歷示范,科別:老年醫(yī)學(xué)科 病區(qū):20 床號(hào):16 住院號(hào):123456入院記錄姓名 ＊＊＊　　　　 性別　　　男性出生日期1935.8.8

25、 出生地　　河南＊＊＊市職業(yè)　　退休干部　　　 民族　　　漢族婚姻　　已婚　　　　　 聯(lián)系地址?。形幕芬惶?hào)入院日期2003.6.13.20:10 病史陳述者 患者本人 主訴:反復(fù)胸悶、胸痛2年。再發(fā)一天。 現(xiàn)病史：患者于2年前開(kāi)始出現(xiàn)反復(fù)胸悶、胸痛，常為壓迫感，且以心前區(qū)為主，無(wú)明顯放射痛，常于步行200米或登5層樓梯時(shí)發(fā)作，每次持續(xù)3至5分鐘，經(jīng)停止活動(dòng)或休息后

26、能見(jiàn)緩解，發(fā)作時(shí)無(wú)發(fā)紺、無(wú)大汗淋漓及恐懼感，無(wú)心悸、氣促、無(wú)咳嗽、咯痰，無(wú)惡心、嘔吐，日常生活不受到影響，故未引起重視，也一直未作診治。昨日下午因家庭瑣事，情緒激動(dòng)后又出現(xiàn)胸悶、胸,痛，性質(zhì)同前，持續(xù)時(shí)間約15分鐘后緩解（未服藥），無(wú)氣促，心慌，無(wú)頭痛頭昏及肢體麻木，無(wú)腹痛及惡心嘔吐，無(wú)夜間陣發(fā)性呼吸困難，無(wú)雙下肢浮腫等，今來(lái)我院門診心電圖檢查未見(jiàn)異常，為求進(jìn)一步診治，擬“冠心病”收住入病房。 發(fā)病以來(lái)，精神可，食欲

27、尚佳，睡眠平穩(wěn)，大小便無(wú)殊，體重?zé)o明顯改變。 患者發(fā)現(xiàn)血壓增高有6年左右，增高達(dá)160/90mmHg.平時(shí)在135-150/75-90mmHg,一直不規(guī)則服藥。曾用過(guò)“復(fù)方降壓片”、“消心痛”等。 過(guò)去史：否認(rèn)有“肝炎結(jié)核”病史，否認(rèn)有手術(shù)外傷史，否認(rèn)有輸血史，否認(rèn)有中毒史，否認(rèn)有食物過(guò)敏史，對(duì)“氨芐青霉素”過(guò)敏曾出現(xiàn)過(guò)皮疹。否認(rèn)有糖尿病史，否認(rèn)有呼吸、消化、泌尿、造血、神經(jīng)及骨關(guān)節(jié)等系統(tǒng)疾病史，預(yù)防

28、接種史不詳。,個(gè)人史：出生＊市,性格開(kāi)朗,中專文化,原在＊市工商局工作,現(xiàn)已退休在家多年,否認(rèn)疫源、射線、毒物接觸史，否認(rèn)嗜酒史，吸煙有40余年，平均每天1-2包，否認(rèn)不潔性生活史。 婚育史：23歲結(jié)婚，育有2子2女，夫妻關(guān)系和睦，妻子及子女均體健。 家族史：祖父母、外祖父母及父母均已亡故（死因不詳），有1弟2妹，體健，否認(rèn)家族中有傳染病、遺傳病及類似疾病史。＊＊總結(jié)：１）知情換來(lái)理解，公

29、開(kāi)贏得滿意。２）依法行醫(yī)的原則：知道什么時(shí)候，什么事情要主動(dòng)與病人及其家屬溝通。３）個(gè)人自我保護(hù)，如何用病程記錄來(lái)保護(hù)自己，要知道哪些東西必須記，哪些東西如何記。,2003.6.13.21：10 首次病程錄 患者，***，男性，68歲，已婚，退休干部，家住*市文化路1號(hào)，因反復(fù)胸悶、胸痛2年，再發(fā)1天擬“冠狀動(dòng)脈樣硬化性心臟病、不穩(wěn)定性心絞痛”入院。 該患者病史特點(diǎn)及診斷依據(jù)如下：

30、 1.患者，男性，68歲，體形肥胖，嗜煙史40余年。 2.發(fā)現(xiàn)血壓增高有6年左右，增高達(dá)160/90mmHg。平時(shí)在135/90mmHg左右，一直不正規(guī)服藥。 3.反復(fù)胸悶、胸痛2年，再發(fā)1天，胸痛常為壓迫感，且以心前區(qū)為主，無(wú)明顯放射痛，常于步行300米或登五層樓梯時(shí)發(fā)作，每次約持續(xù)五分鐘，經(jīng)停止活動(dòng)或休息后能漸緩解。 4.體檢：BP155/90mmHg,神志清，精神可，呼吸平穩(wěn)，頸靜脈無(wú)

31、充盈，心界無(wú)擴(kuò)大，心率80次/分，率齊，心音有力，心臟各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，兩肺呼吸音清晰，腹平軟，肝脾未及，雙下肢無(wú)浮腫，四肢活動(dòng)自如。,5.輔助檢查：（2003.6.12ＸＸ醫(yī)院）心電圖未見(jiàn)明顯異常。 根據(jù)以上病史特點(diǎn)，目前初步診斷考慮“冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，不穩(wěn)定性心絞痛，高血壓?。?級(jí)，很高危）”，需與一下疾病進(jìn)行鑒別診斷： 1.急性心肌梗塞：本病疼痛部位與心絞痛相仿，但性質(zhì)較

32、劇烈，持續(xù)時(shí)間一般在半小時(shí)至數(shù)小時(shí)不等，經(jīng)休息或含服硝酸甘油不能緩解，常伴有休克、心律失常、心力衰竭，且心電圖及心肌酶動(dòng)態(tài)特征性變化等。目前患者不支持該疾病，待各項(xiàng)檢查完善后予以鑒別。 2.返流性食道炎：常為胸骨后燒灼樣痛，有時(shí)伴有返酸及咽下疼痛，仰臥俯拾體位加重，服用制酸劑常為緩解，食道鏡，食道下段ＰH值測(cè)定等有助于鑒別。 診療計(jì)劃： 1.一級(jí)護(hù)理，注意休息、避免用力及情緒

33、激動(dòng)，低脂清淡飲食。完善各項(xiàng)必要的檢查，如三大常規(guī)、血生化、心肌酶、肌鈣蛋白、血沉、心電圖、心超、動(dòng)態(tài)心電圖、明確診斷，必要時(shí)到上級(jí)醫(yī)院行冠狀動(dòng)脈造影等。,3.抗凝，應(yīng)用低分子肝素（速碧林針4100u IH Bid) 3-5天，根據(jù)病情調(diào)整。 4.降壓，擴(kuò)冠，減輕心臟負(fù)荷，降低心肌氧耗，洛汀新(10mg qd),魯南欣康片(20mg bid),培他樂(lè)克(50mg bid). 5.營(yíng)養(yǎng)心肌，改善細(xì)胞代

34、謝：FDP針，參麥針，門冬氨酸鉀鎂針,極化液。 6.抗血小板聚集：腸溶阿司匹林(100mg qd). 7.調(diào)脂治療，來(lái)適可(20mg qn) 8.監(jiān)測(cè)血壓，心率等變化，注意觀察病情變化，以便及時(shí)調(diào)整醫(yī)囑。 醫(yī)師簽名*** 2

35、003.6.14 ***主治醫(yī)師查房 患者訴入院后胸悶、胸痛再發(fā)，無(wú)咳嗽，發(fā)熱及氣促，昨晚睡眠好，無(wú)陣發(fā)性呼吸困難及雙下肢浮腫，體檢：BP135/75mmHg.精神可，呼吸平穩(wěn)，心率74次/分，律齊，兩肺呼吸音清晰。血尿常規(guī)、血沉、心肌酶、肌鈣蛋白、心電圖檢查未見(jiàn)明顯異常、血生化提示血膽固醇,7.36mmol/L,增高，而甘油三脂、血糖、血電解質(zhì)及肝腎功能均無(wú)異常。根據(jù)該患者老年男性、肥胖、吸煙、高膽固醇、高

36、血壓等冠心病危險(xiǎn)因素，并結(jié)合其疼痛特點(diǎn)，目前診斷考慮“冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，心絞痛”。根據(jù)近期疼痛的誘因，持續(xù)時(shí)間改變，考慮不穩(wěn)定性心絞痛，心肌梗塞依據(jù)不足暫予排除。因其靜息時(shí)心電圖無(wú)異常，可考慮作心電圖負(fù)荷試驗(yàn)或觀察發(fā)作時(shí)心電圖的改變，以及24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖連續(xù)監(jiān)測(cè)等檢查，均有助于診斷，必要時(shí)行心肌核素顯像，冠狀動(dòng)脈造影以確診。治療上囑其低脂飲食，減輕體重，同時(shí)來(lái)適可加量(40mg qn)口服降脂，余繼續(xù)抗血小板聚集、降壓、擴(kuò)冠

37、、減輕心臟負(fù)荷、降低心肌氧耗、營(yíng)養(yǎng)心肌、改善細(xì)胞代謝及對(duì)癥處理，并囑其注意休息、避免用力及情緒波動(dòng)等。 ＊＊/＊＊,2003.6.15 ***主任醫(yī)師查房　　張主任聽(tīng)取病史匯報(bào)，詳細(xì)體檢后分析認(rèn)為：該患者老年男性，體形肥胖，因反復(fù)胸悶，胸痛２年，再發(fā)１天入院，胸痛常為壓迫感，且以心前區(qū)為主，無(wú)

38、明顯放射痛，常于步行200米或登五層樓梯時(shí)發(fā)作，每次約持續(xù)數(shù)分鐘，經(jīng)停止活動(dòng)或休息能漸緩解，既往有高血壓病史６年余，嗜煙史40余年，入院時(shí)血壓ＢＰ150/90mmHg,今血壓ＢP130/75mmHg,精神可，呼吸可，呼吸平，頸靜脈無(wú)充盈，心界無(wú)擴(kuò)大，心率73次／分，律齊，心音有力，心臟各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，肺呼吸音清晰，腹平，肝脾未及，雙下肢無(wú)浮腫．入院后血象、血沉、心肌酶、肌鈣蛋白、心電圖均未見(jiàn)異常，血膽固醇增高，心超提示二尖瓣輕

39、度返流、左室順應(yīng)性欠佳，靜態(tài)心肌核素顯像未見(jiàn)明顯異常。根據(jù)其臨床癥狀并結(jié)合老年男性、肥胖、吸煙、高膽固醇、高血壓等冠心病危險(xiǎn)因素，目前臨床診斷“冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心臟病，不穩(wěn)定性心絞痛，高血壓?。ǘ?jí)，很高危）”，可以成立。但需以急性心肌梗塞、返流行食道炎、心臟神經(jīng)官能癥、肋間神經(jīng)炎等疾病進(jìn)行鑒別。,１）急性心肌梗塞者其疼痛更劇。持續(xù)時(shí)間一般在半小時(shí)至數(shù)小時(shí)不等，經(jīng)休息或含服硝酸甘油不能緩解，常伴有休克、心律失常、心力衰竭，且心電圖及心肌

40、酶有動(dòng)態(tài)特征性變化?！　。玻┓盗餍允车姥壮１憩F(xiàn)為胸骨后燒灼樣同，有時(shí)伴有返酸及咽下疼痛，仰臥俯拾體位加重，服用制酸劑常為緩解，食道鏡，食道下段H值測(cè)定等有助于鑒別。　?。常┬呐K神經(jīng)官能癥病人，胸痛常為短暫的刺痛或較持久的隱痛，且多在疲勞之后出現(xiàn)，有時(shí)體力勞動(dòng)反而舒適，且伴有疲乏、心悸及其他神經(jīng)衰弱癥狀?！　。矗├唛g神經(jīng)炎的疼痛常累及１－２個(gè)肋間，為刺痛或灼痛，多為持續(xù)性，咳嗽、用力呼吸和身體轉(zhuǎn)動(dòng)可使疼痛加劇，沿神經(jīng)行經(jīng)有壓痛、而該

41、患者各項(xiàng)表現(xiàn)均不支持以上疾病?！　〉壳盎颊哽o態(tài)心電圖及上級(jí)醫(yī)院心肌核素顯像未發(fā)現(xiàn)明顯心肌缺血現(xiàn)象，其下一步可考慮作心電圖負(fù)荷試驗(yàn)或動(dòng)態(tài)心肌核素顯像，觀察增加心臟負(fù)荷時(shí)心肌有無(wú)缺血表現(xiàn)，必要時(shí)到上級(jí)醫(yī)院做冠造，或血管超聲，直接觀察動(dòng)脈狹窄部位及程度，同時(shí)視病變程度考慮到上級(jí)醫(yī)院予,予以PTCA治療。 　　 ＊最后談兩個(gè)問(wèn)題一、意識(shí)領(lǐng)域中存在的幾個(gè)問(wèn)題１）規(guī)范書寫病歷思想不重視

42、，對(duì)病歷的重要性認(rèn)識(shí)不足，只有感性認(rèn)識(shí)，缺乏深層次認(rèn)識(shí)，質(zhì)量概念模糊。獎(jiǎng)懲制度不完善。２）法律意識(shí)淡薄，缺乏足夠的法律依據(jù)，面對(duì)舉證方顯英雄氣短的尷尬局面。３）對(duì)民營(yíng)醫(yī)院理念理解有偏差，鐵打的將軍，流水的兵。４）書寫病歷存在不認(rèn)真、不規(guī)范、不完整。二、對(duì)臨床醫(yī)技各科提出幾個(gè)建議和要求：１）各臨床醫(yī)技人員自查、自糾、自控、自律，要有責(zé)任感、榮譽(yù)感。２）各科主任要率先垂范，督促科室有效質(zhì)量管理。３）落實(shí)醫(yī)院績(jī)效考核方案和獎(jiǎng)懲制