北京口腔專業(yè)門急診病歷考核評價實施細(xì)則

1、1北京市口腔專業(yè)門（急）診病歷考核評價實施細(xì)則北京市口腔專業(yè)門（急）診病歷考核評價實施細(xì)則一一檢查項檢查項目：目：檢查檢查分值（減分（減分值）總分100分二二結(jié)果評價：甲價：甲級病歷≥90分；乙分；乙級病歷75～89.90分；丙分；丙級病歷75分；甲分；甲級病歷率≥90％檢查項檢查項目檢查要求和內(nèi)容考核和評價方法分值實得分得分減分理由減分理由病歷書寫字體工整，頁面整潔，無自創(chuàng)字，錯別字，無嚴(yán)重涂改。字體潦草（可辨認(rèn)）扣1分；錯別字，自創(chuàng)

2、字每字扣0.2分。1病歷描述語言通順，運用術(shù)語正確，繪圖標(biāo)記正確。不通順、不正確者減1分。1病歷附頁必須有姓名、病歷號、科別及就診日期及頁數(shù)。缺一項減0.4分。2主訴牙（主訴病）的首診均按初診要求書寫病歷，復(fù)診指主訴牙（主訴?。┑睦^續(xù)治療；初診及復(fù)診的病歷內(nèi)容均應(yīng)當(dāng)包括就診時間和科別。首診未按初診要求書寫減1分，復(fù)診未記錄主訴病的前次治療效果減1分。1病歷書歷書寫要求要求（5分）分）發(fā)現(xiàn)病歷誤、漏時應(yīng)于篇尾補記并說明情況，禁止在誤、漏原

3、位處修改。更正筆誤用雙線劃在錯字上，審查修改病歷應(yīng)注明修改日期修改人員簽名。違規(guī)修改扣5分。51.門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。缺一項，減0.2分。3病歷首頁（5分）分）2.門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。未填寫扣2分。23檢查項檢查項目檢查要求和內(nèi)容考核和評價方法分值實得分得分減分理由減分理由正確記錄X線

4、片及其他輔助檢查所見。未記錄減3分，某項描述不正確或缺某一項減1分。4正確記錄其他口內(nèi)、口外、修復(fù)科、正畸科陽性所見或無前述情況的記載。未記錄減2分，描述不正確減1分。3牙周病牙周病專業(yè)專業(yè)復(fù)診：記錄上次治療后反應(yīng)及本次檢查所見。未記錄減15分，描述不正確減8分，主要缺項減4分，一般項目減1分，輔助檢查同上。15無記錄減15分。15黏膜組織的病損部位、大小及相關(guān)的臨床特征。描述不正確減8分，主要缺項減4分，一般缺項減1分。8正確記錄黏膜

5、專業(yè)所見。與黏膜專業(yè)有關(guān)的皮膚及全身情況。描述不正確減3分，缺項減1分。3正確記錄必要的輔助檢查及特殊檢查必要的血液檢查、涂片檢查及活體組織病理檢查。未記錄減4分，某項描述不正確或缺某一項減1分。4檢查（15分）分）黏膜病黏膜病專業(yè)專業(yè)復(fù)診：記錄上次治療后反應(yīng)及本次檢查所見。未記錄減15分，描述不正確減8分，主要缺項減4分，一般項目減1分，輔助檢查同上。15記錄需拔除的主訴牙情況：牙齒松動度、齲壞、牙周表現(xiàn)、外傷所見及阻生埋伏情況。未記