連續(xù)腎替代治療在嚴(yán)重膿毒癥兒童中的應(yīng)用及炎癥反應(yīng)的調(diào)節(jié).pdf

1、目的:兒童嚴(yán)重膿毒癥是危重患兒死亡的主要原因之一，發(fā)病率高，進(jìn)展快，病死率高，目前缺乏理想的治療手段。本研究通過(guò)觀察連續(xù)腎替代治療(CRRT)方案的連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)( CVVH)方法對(duì)兒童嚴(yán)重膿毒癥患兒療效及炎性因子水平的影響，并探討其機(jī)制，旨在為兒童嚴(yán)重膿毒癥的連續(xù)腎替代治療提供理論依據(jù)。 方法:收集2005年6月至2008年6月溫州醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院PICU住院治療的嚴(yán)重膿毒癥患兒19例，所有入選病例均符合2005國(guó)

2、際膿毒癥會(huì)議發(fā)布的小兒嚴(yán)重膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，并連續(xù)腎替代治療48小時(shí)以上。19例患兒均需機(jī)械通氣，其中12例需多巴胺及去甲腎上腺素維持血壓；在CVVH前平均器官功能障礙數(shù)為3.42個(gè)。在常規(guī)綜合治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)治療。 (1)在CVVH開始治療0小時(shí)、12小時(shí)、24小時(shí)及48小時(shí)等4個(gè)時(shí)點(diǎn)抽取2ml血作常規(guī)生化檢查比較其在不同時(shí)點(diǎn)的尿素氮、肌酐、血乳酸的水平并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。 (2)同時(shí)在此四個(gè)時(shí)點(diǎn)作

3、動(dòng)脈血?dú)夥治霾⑦M(jìn)行比較及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。 (3)比較其中12例伴休克患兒各時(shí)點(diǎn)升壓藥用量及尿量的變化。 (4)在CVVH治療開始0小時(shí)、12小時(shí)、24小時(shí)及48小時(shí)等4個(gè)時(shí)點(diǎn)從撓動(dòng)脈端抽血5ml，離心后冷凍保存，采用生物素免疫親和素酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定細(xì)胞因子IL-8、IL-10、TNFα對(duì)各時(shí)點(diǎn)進(jìn)行比較。 (5)比較CVVH前后危重病病例評(píng)分變化。所有數(shù)據(jù)采用SPSS16.0軟件包進(jìn)行分析，數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(-X

4、±s)表示，兩均數(shù)間治療前后采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用秩和檢驗(yàn)，以p<0.05為有顯著差異，p<0.01為有非常顯著意義。多組間比較采用方差分析進(jìn)行，組內(nèi)均數(shù)兩兩比較采用均值多重比較( LSD t檢驗(yàn))，p<0.05為差異有顯著性。 結(jié)果:19例患兒經(jīng)CVVH治療48小時(shí)后進(jìn)行臨床轉(zhuǎn)歸評(píng)價(jià)，臨床癥狀好轉(zhuǎn)13例，惡化死亡4例，放棄治療2例，經(jīng)后續(xù)治療后13例患兒治愈出院，治愈率68.4％。 (1) CVVH治療過(guò)程中不

5、同時(shí)點(diǎn)(開始治療時(shí)、治療12小時(shí)、24小時(shí)、48小時(shí))血尿素氨水平分別為37.50±10.54mmol/L、24.19±7.72mmol/L、14.78±2.13mmol/L、7.79±1.64mmol/L；四個(gè)時(shí)間點(diǎn)比較尿素氮水平逐漸下降(p<0.01)，治療前后(開始治療0h與48hr)比較有非常顯著性差異(F=65.1，p<0.01)；血肌酐水平分別359.83±72.05umol/L.270.70±62.65umol/L,188

6、.66±51.2umol/L、104.76±35.15umol/L；四個(gè)時(shí)間點(diǎn)比較血肌酐水平逐漸下降，有非常顯著性差異(p<0.01)，治療48小時(shí)前后比較有非常顯著性差異( F=70.1，p<0.01)；血乳酸水平分別為9.92±2.29mmol/L、11.14±8.59mmol/L、4.82±1.53mmol/L、2.28±1.05mmol/L；血乳酸水平12hr前后兩兩比較無(wú)顯著性差異，24hr、48hr時(shí)有顯著性下降(p<0.0

7、5)，治療48小時(shí)前后比較有顯著性差異(F=3.76，p<0.05)。 (2)在治療過(guò)程中血?dú)鈖H水平分別是7.08±0.11，7.30±0.08，7.40±0.07，7.41±0.69；pH水平兩兩比較前后有非常顯著性下降(p<0.01)，治療開始時(shí)與治療48小時(shí)前后比較有非常顯著性差異( F=61.62，p<0.01)。血?dú)釨E值分別是-19.60±06.49mmol/L，-8.19±2.74mmol/L，-4.57±1.7

8、8 mmol/L，-0.59±1.78 mmol/L；組內(nèi)前后兩兩比較明顯回升，有非常顯著性差異(p<0.01)，治療開始時(shí)與治療48小時(shí)前后比較，BE值明顯好轉(zhuǎn)有非常顯著性差異( F=90.17，p<0.01)。血氧合指數(shù)(PO2/FiO2)值分別是188.77±86.95，246.21±83.45.302.23±78.38，353.41±81.54.組內(nèi)前后比較12hr有顯著性差異(p<0.05)，治療開始時(shí)與治療24hr、48hr

9、小時(shí)前后比較，氧合指數(shù)明顯升高，有非常顯著性差異(p<0.01)。 (3)12例并休克患兒CVVH治療過(guò)程四個(gè)不同時(shí)點(diǎn)(治療開始、第12hr、第24hr、第48hr)尿量統(tǒng)計(jì)結(jié)果是0.39±0.31ml/kg.hr，0.81±0.45ml/kg.hr，1.07±0.44ml/kg.hr1.99±1.11 ml/kg.hr；治療12小時(shí)與開始時(shí)比較尿量增加，有顯著性差異(p<0.05)，與24小時(shí)、48小時(shí)比較尿量明顯增加，有非常

10、顯著性差異(p<0.01).多巴胺用量在0、12、24、48小時(shí)逐漸下降，為非正態(tài)分布，采用秩和檢驗(yàn)Chi-Square值為47.93，p<0.01有非常顯著性差異。去甲腎上腺素用量在0、12、24、48小時(shí)逐漸下降，為非正態(tài)分布，采用秩和檢驗(yàn)Chi-Square值為36.74，p<0.01有非常顯著性差異。 (4)在CVVH治療開始、治療12小時(shí)、24小時(shí)及48小時(shí)四個(gè)時(shí)點(diǎn)白介素-8( IL-8)水平分別為703.15±86.

11、62ng/L、325.32±86.35ng/L、212.65±63.62ng/L、165.18±52.33ng/L個(gè)時(shí)點(diǎn)濃度比較明顯下降，有顯著性差異(p<0.01，F(xiàn)=86.12).在CVVH治療開始、治療12小時(shí)、24小時(shí)及48小時(shí)四個(gè)時(shí)點(diǎn)白介素(IL-10)水平分別為348.26±31.31ng/L、308.23±21.62ng/L、306.12±19.35ng/L、330.13V28.62ng/L無(wú)顯著性差異(p>0.05，F(xiàn)=

12、1.87)。在CVVH冶療開始、治療12小時(shí)、24小時(shí)及48小時(shí)四個(gè)時(shí)點(diǎn)腫瘤壞死因子a(TNF-a)水平分別為985.38±92.16ng/L872.63±98.32ng/L、542.16±112.38ng/L、438.15±108.21ng/L治療前后濃度比較有明顯下降，有非常顯著性差異(p<0.01)F=53.01)。 (5)危重病病例評(píng)分在CVVH開始時(shí)為66.68±6.14分，CVVH48小時(shí)為85.12±6.39分，兩