中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥指南

1、中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒癥休克治療指南（2014）,,推薦等級(jí)的詮釋,1、按照推薦等級(jí)的評(píng)估、制定和評(píng)價(jià)系統(tǒng)（GRADE，Grades of Recommendations Assessment, Development and Evaluation ）原則，指導(dǎo)證據(jù)質(zhì)量（從高[A]至極低[D]），確定推薦等級(jí)。 A （高級(jí)）：RCT B （中級(jí)）：降級(jí)的RCT或升級(jí)的觀察研究 C （低級(jí)）：進(jìn)行順利的觀察

2、研究與對(duì)照的RCT D （極低級(jí)）：降級(jí)的對(duì)照研究或給予其他證據(jù)的專家意見2、推薦強(qiáng)度分為 1級(jí)：強(qiáng) 2級(jí)：弱3、不宜按照GRADE分級(jí)進(jìn)行推薦的意見，指南給予單獨(dú)列舉的說(shuō)明，并顯示“未分級(jí)”（UG）,概述,膿毒癥發(fā)病率逐年上升，其中死亡率約25%2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)制定“成人嚴(yán)重膿毒癥與膿毒癥休克血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)與指南”2014年中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)制定“中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒癥休

3、克治療指南”,定義,膿毒癥：指明確或可疑的感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）嚴(yán)重膿毒癥：指膿毒癥伴由其導(dǎo)致的器官功能障礙和/或組織灌注不足。膿毒癥休克：指膿毒癥伴其所致的低血壓，雖經(jīng)液體治療仍無(wú)法逆轉(zhuǎn)。,一、診斷標(biāo)準(zhǔn)—膿毒癥,一般臨床特征炎癥反應(yīng)指標(biāo)血流動(dòng)力學(xué)器官功能障礙組織灌注指標(biāo),一般臨床特征,發(fā)熱（T＞38.3℃）或低體溫（T＜36 ℃）；心率＞90次/min，或大于年齡正常值的兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差；氣促；精神狀態(tài)的

4、改變；明顯水腫或液體正平衡（24h＞20ml/kg）；高血糖癥[血糖＞7.7mmol/L（140mg/dl)]且無(wú)糖尿病史。,炎癥反應(yīng)指標(biāo),WBC＞12000/μl或＜4000 /μl；WBC正常但幼稚WBC＞10%；血漿C反應(yīng)蛋白＞正常兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差；血漿降鈣素原＞正常兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差,血流動(dòng)力學(xué),低血壓[收縮壓＜90mmHg（1mmHg=0.133kPa）]，平均動(dòng)脈壓（MAP）＜70mmHg或成人收縮壓下降＞40mmHg或低于正

5、常值兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。,器官功能障礙,低氧癥[PaO2/吸氧濃度（FiO2）＜300mmHg]；急性少尿（即使給予足夠的液體復(fù)蘇，仍然尿量＜0.5ml/kg.h且持續(xù)2h以上）；血Cr＞44.2μmol/L（0.5mg/dl）；凝血功能異常（國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值＞1.5或APTT＞60s）；腸梗阻（腸鳴音消失）；血小板減少（PLT＜100000/μl）高膽紅素血癥[血漿TBil＞70μmol/L（4mg/dl）],組織灌注指標(biāo),高乳酸血

6、癥（乳酸＞1mmol/L）毛細(xì)血管再灌注能力降低或瘀斑形成,二、診斷標(biāo)準(zhǔn)—嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克,膿毒癥所致低血壓乳酸大于正常值即使給足夠的液體復(fù)蘇，尿量仍＜0.5ml/kg.h非肺炎所致的急性肺損傷且PaO2/FiO2＜250mmHg肺炎所致的急性肺損傷且PaO2/FiO2＜200mmHg血肌酐＞176.8umol/L（2.0mg/dl）膽紅素＞34.2umol/L（2mg/dl）PLT＜100000ul凝血障礙（國(guó)

7、際標(biāo)準(zhǔn)化比值＞1.5）,嚴(yán)重膿毒癥=膿毒癥+上述任一項(xiàng),初始復(fù)蘇問(wèn)題,1、推薦對(duì)膿毒癥導(dǎo)致組織灌注（經(jīng)過(guò)最初的液體沖擊后持續(xù)低血壓或乳酸≥4mmol/L）的患者采取早期目標(biāo)導(dǎo)向的液體復(fù)蘇。在進(jìn)行初始復(fù)蘇的最初6小時(shí)內(nèi)，下述復(fù)蘇目標(biāo)可以作為規(guī)范化治療的一部分（1B）1）CVP=8-12mmHg2）MAP≥65mmHg3）尿量≥0.5ml/kg·h4）上腔靜脈血氧飽和度或混合靜脈血氧飽和度≥70%或65%,2、推薦在嚴(yán)重膿

8、毒癥和膿毒癥休克患者液體復(fù)蘇過(guò)程中，乳酸和乳酸清除率可作為判斷預(yù)后的指標(biāo)（1D）,血清乳酸水平是嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克患者預(yù)后的獨(dú)立影響因素之一，復(fù)蘇6h內(nèi)乳酸清除率≥10%可能預(yù)示膿毒癥患者的較低死亡率，故建議在初始8小時(shí)內(nèi)每2小時(shí)監(jiān)測(cè)血清乳酸水平，之后每8-12小時(shí)監(jiān)測(cè)乳酸水平。,液體與液體的反應(yīng)性,3、推薦晶體液作為嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克的 首選復(fù)蘇液體（1B）4、不建議使用羥乙基淀粉進(jìn)行嚴(yán)重膿毒癥和膿 毒癥休克的

9、液體復(fù)蘇（2B）5、嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克患者液體復(fù)蘇時(shí)可 考慮應(yīng)用白蛋白（2B）,液體與液體的反應(yīng)性,6、液體復(fù)蘇時(shí)可考慮使用限氯晶體液復(fù)蘇（UG）7、對(duì)無(wú)自主呼吸和心律失常、非小潮氣量通 氣的患者，可選用脈壓變異（PPV）、每 搏量變異（SVV）作為膿毒癥患者液體反 應(yīng)性的判斷指標(biāo)（UG）8、機(jī)械通氣、自主呼吸或心律失常時(shí)，可選 用被動(dòng)抬腿試驗(yàn)（PLR）預(yù)測(cè)膿毒癥患者的 液體反應(yīng)性（U

10、G）,有關(guān)碳酸氫鈉問(wèn)題,9、對(duì)低灌注導(dǎo)致的高乳酸血癥患者，當(dāng)pH≥7.15時(shí)，不建議使用碳酸氫鈉來(lái)改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)或減少血管活性藥物的使用（2B）,血制品的使用,10、建議對(duì)無(wú)組織灌注不足，且無(wú)心肌缺血、重度低氧血癥 或急性出血的患者，可在Hb＜70g/L時(shí)輸注紅細(xì)胞，使 Hb維持在70-90g/L（2B）11、對(duì)無(wú)出血或無(wú)計(jì)劃進(jìn)行有創(chuàng)操作的膿毒癥患者，不建議 預(yù)防性輸注新鮮冰凍血漿（2D）12、當(dāng)嚴(yán)

11、重膿毒癥患者PLT≤10×109/L且不存在明顯出血， 以及PLT≤20×109/L并有明顯出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，建議預(yù)防性 輸注血小板。當(dāng)存在活動(dòng)性出血或需進(jìn)行手術(shù)、有創(chuàng)操 作的患者PLT≥50×109/L需輸注血小板（2D）,縮血管藥物的使用,13、推薦縮血管藥物治療的初始目標(biāo)是MAP達(dá)到65mmHg（1C）14、推薦去甲腎上腺素作為首選縮血管藥物（1B）15、建議對(duì)快速心律失常風(fēng)

12、險(xiǎn)低或心動(dòng)過(guò)緩的患者，可用多巴 胺作為去甲腎上腺素的替代縮血管藥物（2C）16、當(dāng)需要使用更多的縮血管藥物來(lái)維持足夠的血壓時(shí)，建議 選用腎上腺素（加用或替代去甲腎上腺素）（2B）,縮血管藥物的使用,17、可考慮在去甲腎上腺素基礎(chǔ)上加用小劑量血管加壓素以升高M(jìn)AP或減少去甲腎上腺素用量（2B）；較大劑量的血管加壓素應(yīng)用于挽救治療（使用其他縮血管藥物卻未達(dá)到足夠的MAP）（UG）18、不建議應(yīng)用苯腎上腺素治療膿毒癥休

13、克，除外下述情況：1）應(yīng)用去甲腎上腺素引起嚴(yán)重的心律失常；2）持續(xù)的高CO和低血壓；3）當(dāng)正性肌力藥物/縮血管藥物與小劑量血管加壓素聯(lián)合應(yīng)用未能達(dá)到目標(biāo)MAP時(shí)，應(yīng)用苯腎上腺素進(jìn)行挽救生命治療（2C）19、不推薦將低劑量多巴胺作為腎臟保護(hù)藥物（1A）20、對(duì)所有需要應(yīng)用縮血管的患者，建議在條件允許的情況下盡快置入動(dòng)脈導(dǎo)管測(cè)血壓（UG）,正性肌力藥物的使用,21、存在下述情況是，建議以2-20ug/kg/min速度輸注多巴酚丁胺：

14、1）心臟充盈壓升高、CO降低提示心肌功能障礙；2）盡管已取得了充分的血容量和足夠的MAP仍出現(xiàn)灌注不足的征象（2C）22、如果充足的液體復(fù)蘇和足夠的MAP，CO仍低，可考慮使用左西孟旦（2C）23、不推薦使用增加心指數(shù)達(dá)到超常水平的療法（1B）,β受體阻滯劑的使用,24、如果充足的液體復(fù)蘇后CO不低，心率較快可考慮使用短效β受體阻滯劑（UG）,感染的用藥,25、建議對(duì)有潛在感染的重癥患者進(jìn)行常規(guī)膿毒癥篩查，確定是否發(fā)生了嚴(yán)重膿

15、毒癥/膿毒癥休克（2C）26、推薦在使用抗菌藥物以前，均需留取恰當(dāng)?shù)臉?biāo)本進(jìn)行需氧瓶、厭氧瓶的培養(yǎng)或其他特殊的培養(yǎng)（1C）27、當(dāng)感染病原菌的鑒別診斷涉及侵襲性真菌病時(shí)，建議采用1,3-β-D葡聚糖檢測(cè)（G試驗(yàn)）（2B）和/或半乳甘露聚糖檢測(cè)（GM試驗(yàn)）和抗甘露聚糖抗體檢測(cè)（2C)28、建議應(yīng)用降鈣素原對(duì)可疑感染的重癥患者進(jìn)行膿毒癥的早期診斷（2B）,感染的用藥,29、推薦一旦明確診斷嚴(yán)重膿毒癥/膿毒癥休克，1h 內(nèi)開

16、始有效的靜脈抗菌藥物治療（1C）30、推薦初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療方案采用覆蓋所有可 能致病菌（細(xì)菌和/或真菌），且在疑似感染源 組織內(nèi)能達(dá)到有效濃度的單藥或多藥聯(lián)合治療（1B）31、推薦一旦有明確病原學(xué)依據(jù)，應(yīng)考慮降階梯治療 策略（1D）,感染的用藥,32、建議應(yīng)用低水平的降鈣素原作為膿毒癥停用抗菌 藥物的輔助指標(biāo)（2C）33、建議膿毒癥患者的抗菌藥物的療程一般為7-10d（2C）34、對(duì)流

17、感病毒引起的嚴(yán)重膿毒癥/膿毒癥休克盡早開始抗病 毒治療（UG）35、建議對(duì)可能有特定感染源（如壞死性軟組織感染、腹腔感 染、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染）的膿毒癥，應(yīng)盡快明確其感染 源，并盡快采取恰當(dāng)?shù)母腥驹纯刂拼胧?C）,機(jī)械通氣的實(shí)施,36、推薦對(duì)膿毒癥誘發(fā)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)設(shè)定低潮氣量（6ml/kg）（1B）37、建議測(cè)量ARDS患者的機(jī)械通氣平臺(tái)壓，平臺(tái)壓的初始上限設(shè)定為30

18、cmH2O以達(dá)到肺保護(hù)的目的（2B）38、對(duì)膿毒癥誘發(fā)ARDS的患者應(yīng)使用PEEP防止肺泡塌陷（1C）,機(jī)械通氣的實(shí)施,39、建議對(duì)膿毒癥誘發(fā)的中重度ARDS患者使用俯臥位通氣，尤其使用于PaO2/FO2＜100mmHg患者（2B）40、建議對(duì)膿毒癥誘發(fā)的輕度ARDS試用無(wú)創(chuàng)通氣（NIV）（2C）41、高頻振蕩通氣不能改善膿毒癥ARDS患者病死率（2A）42、建議無(wú)組織低灌注證據(jù)的情況下，對(duì)膿毒癥所致的ARDS使用限制性

19、液體策略（2C）,鎮(zhèn)靜與肌松藥物的使用,43、建議在膿毒癥患者使用機(jī)械通氣時(shí)，使 用程序化鎮(zhèn)靜（2A）44、建議膿毒癥所致嚴(yán)重ARDS可早期短療程 （≤48h）應(yīng)用神經(jīng)肌肉阻滯劑（2C）,免疫調(diào)理,45、不建議嚴(yán)重膿毒癥或膿毒癥休克成人患者常規(guī)靜脈注射免疫球蛋白（2B）,深靜脈血栓預(yù)防,建議在無(wú)禁忌的情況下，推薦對(duì)嚴(yán)重膿毒癥患者應(yīng)用低分子肝素進(jìn)行深靜脈血栓的預(yù)防（2B）,營(yíng)養(yǎng)支持治療,47、嚴(yán)重膿毒癥/膿毒癥休克

20、復(fù)蘇后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者盡早開始營(yíng)養(yǎng)支持（48h內(nèi)），首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。小劑量血管活性藥物不是使用早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的禁忌癥（2C）48、存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的嚴(yán)重膿毒癥患者，早期營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)避免過(guò)度喂養(yǎng)，以20-25kcal/kg為目標(biāo)（2C）49、對(duì)有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的膿毒癥患者，接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)3-5d仍不能達(dá)到50%目標(biāo)量，建議添加補(bǔ)充性腸外營(yíng)養(yǎng)（2C）50、對(duì)膿毒癥休克患者不推薦使用谷氨酰胺（UG）；應(yīng)用含魚油的脂肪乳劑能縮短膿毒癥合并ARDS患者

21、機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間，但對(duì)降低病死率并無(wú)影響（2C）,血糖管理,51、伴有高血糖[連續(xù)兩次血糖＞10mmol/L （180mg/dl）]的嚴(yán)重膿毒癥患者，應(yīng)控制血糖 ≤10mmol/L （180mg/dl），并建議采用規(guī)范化 （程序化）血糖管理方案（1A）52、建議膿毒癥/膿毒癥休克患者每1-2小時(shí)監(jiān)測(cè)一次 血糖，直至血糖和胰島素用量穩(wěn)定后可每4小時(shí) 監(jiān)測(cè)一次（UG）,持續(xù)性腎臟替代治療（

22、CRRT）,53、建議膿毒癥合并腎衰竭的患者，如需腎 臟替代治療，應(yīng)采取CRRT（2D）54、不建議使用高容量血液濾過(guò)（HVHF）治 療膿毒癥合并急性腎損傷（2B）,糖皮質(zhì)激素的使用,55、不推薦常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素治療膿毒癥 休克（1B）,應(yīng)激性潰瘍,56、建議使用H2受體拮抗劑（H2RA）或質(zhì)子泵抑制 劑（PPI）預(yù)防有出血危險(xiǎn)因素的嚴(yán)重膿毒癥患 者發(fā)生應(yīng)激性潰瘍（2B）57、應(yīng)激性潰瘍