2014中國嚴(yán)重膿毒癥膿毒性休克治療指南剖析

1、中國嚴(yán)重膿毒癥膿毒性休克治療指南(2014),南 陽 市 中 心 醫(yī) 院 重癥醫(yī)學(xué)科 鄭喜勝,2014膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn),明確或可疑的感染， 具備以下臨床特點(diǎn)：一般臨床特征： （1）發(fā)熱 （體溫＞ 38.3℃） ； （2）低體溫 （體溫＜ 36℃） ； （3）心率＞ 90 次 /min， 或大于不同年齡正常值的 2 個(gè)標(biāo) 準(zhǔn) 差； （4）氣 促； （5）精 神 狀 態(tài) 的 改 變； （6）明 顯 水 腫 或 液 體 正 平 衡 （

2、24 h 超 過 20 mL/kg） ； （7）高 血 糖 癥 〔血 糖 ＞7.7 mmol/L（＞ 140 mg/dL） 〕 且無糖尿病史。炎 癥 反 應(yīng) 指 標(biāo)： （1） 白 細(xì) 胞 增 多 〔WBC 計(jì) 數(shù) ＞ 12×10 9 /L（＞ 12 000/μL） 〕 ； （2） 白 細(xì) 胞 減 少 〔WBC 計(jì) 數(shù) ＜ 4×10 9 /L（＜ 4 000/μL） 〕 ； （3）WBC 計(jì)數(shù)正常但幼稚白細(xì)胞總數(shù)超

3、過 10% ； （4）血漿 C- 反應(yīng)蛋白大于正常值的 2 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差； （5）血漿降鈣素原大于正常值的 2 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。,,血流動力學(xué)變量： 低血壓 〔SBP ＜ 90 mmHg（1 mmHg ＝ 0.133 kPa） ， MAP ＜ 70 mmHg 或成人 SBP 下降超過 40 mmHg 或低于年齡段正常值的 2 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差〕 。器官功能障礙指標(biāo)： （1）動脈低氧血癥（PaO 2 /FiO 2 ＜ 300 mmHg） ； （2）急性少

4、尿（即使給予足夠的液體復(fù)蘇， 尿量仍然＜0.5 mL · kg -1 · h -1 且 至 少 持 續(xù) 2 h 以 上） ； （3）血 肌 酐 上 升 ＞ 44.2 μmol/L（＞ 0.5 mg/dL） ； （4）凝 血 功 能 異 常（INR ＞ 1.5 或APTT ＞ 60 s） ； （5）腸梗阻（腸鳴音消失） ； （6）血小板減少 〔血小板計(jì)數(shù)＜ 100×10 9 /L（＜ 100 000/μL）

5、〕 ； （7）高膽紅素血癥〔血漿總膽紅素＞ 70 μmol/L（＞ 4 mg/dL） 〕 。組織灌注指標(biāo)： （1）高乳酸血癥（＞ 1 mmol/L） ； （2）毛細(xì)血管再灌注能力降低或瘀斑形成。注： WBC 為白細(xì)胞， SBP 為收縮壓， MAP 為平均動脈壓， PaO 2 /FiO 2 為氧合指數(shù)， INR 為國際標(biāo)準(zhǔn)化比值， APTT 為活化部分凝血活酶時(shí)間,嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克診斷標(biāo)準(zhǔn),嚴(yán)重膿毒癥是膿毒癥伴由其導(dǎo)致的器官功能

6、障礙和 / 或組織灌注不足（以下任意一項(xiàng)）膿毒癥所致低血壓；乳酸水平超過實(shí)驗(yàn)室檢測正常水平上限；即使給予足夠的液體復(fù)蘇， 尿量仍＜ 0.5 mL · kg -1 · h -1 至少 2 h；非肺炎所致的急性肺損傷且 PaO 2 /FiO 2 ＜ 250 mmHg；,,肺炎所致急性肺損傷且 PaO 2 /FiO 2 ＜ 200 mmHg；血肌酐水平＞ 176.8 μmol/L （2.0 mg/dL） ；膽紅

7、素＞ 34.2 μmol/L （2 mg/dL） ；血小板計(jì)數(shù)＜ 100×10 9 /L （100 000 μL） ；凝血障礙（INR ＞ 1.5）膿毒性休克是指膿毒癥伴由其所致的低血壓， 雖經(jīng)液體治療后仍無法逆轉(zhuǎn),2016的變化,Sepsis（舊稱：“膿毒血癥”）是一種因?yàn)楦腥径鴮?dǎo)致的一系列病理、生理方面的異常，是導(dǎo)致全世界感染患者致死致殘的重要因素，因此一直是醫(yī)學(xué)界關(guān)注的焦點(diǎn)。2016年2月22日，《美國醫(yī)學(xué)會雜志》

8、（JAMA）發(fā)布了美國重癥醫(yī)學(xué)會關(guān)于Sepsis的最新定義“Sepsis-3”，引發(fā)了業(yè)內(nèi)關(guān)注。,,二十多年過去了，人們對Sepsis的本質(zhì)有了更加深刻的理解，認(rèn)為Sepsis其實(shí)與機(jī)體的促炎和抗炎反應(yīng)的早期激活有關(guān)，進(jìn)而出現(xiàn)了一系列如心血管、激素、代謝、出凝血、神經(jīng)等非免疫性改變，這也是SIRS標(biāo)準(zhǔn)沒有涉及到的。雖然抗生素、護(hù)理、疫苗等醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展，Sepsis仍然是感染致死的根本原因。因此，專家組認(rèn)為Sepsis應(yīng)該是“因?yàn)闄C(jī)

9、體對感染的反應(yīng)失調(diào)損傷了自身組織，從而出現(xiàn)的一種威脅生命的狀況?！?,,,,,,Septic Shock的診斷標(biāo)準(zhǔn)確立：在Sepsis和充分液體復(fù)蘇的基礎(chǔ)上，使用血管升壓藥才能使MAP維持在65 mmHg以上，并且血乳酸水平＞2 mmol/L。,平均動脈壓=(收縮壓+2×舒張壓)/3。也可表示為：平均動脈壓=舒張壓+1/3脈壓差。,,Sepsis在過去在中國被稱為“膿毒血癥”，Septic Shock被稱為“膿毒性休克”。但這

10、次定義將Sepsis定義為機(jī)體自身對于炎癥的反應(yīng)造成的損傷，而非感染病原體的毒素造成的損傷。故筆者在此保留Sepsis和Septic Shock的原文。,內(nèi)容,診斷初始復(fù)蘇液體與液體反應(yīng)性碳酸氫鈉血制品縮血管藥物正性肌力藥物β受體阻滯劑感染,鎮(zhèn)靜與肌松免疫調(diào)理深靜脈血栓預(yù)防營養(yǎng)支持支持治療血糖管理腎臟替代治療CRRT糖皮質(zhì)激素應(yīng)激性潰瘍中醫(yī)中藥治療,推薦等級,我們按照推薦等級的評估、 制定與評價(jià)系統(tǒng)（Gr

11、ades of Recommendations Assessment， Developmentand Evaluation， GRADE）的原則， 指導(dǎo)證據(jù)質(zhì)量評估 〔從高（A 級）到極低（D 級） 〕 ， 確定推薦等級 。GRADE 系統(tǒng)將推薦強(qiáng)度分為強(qiáng)（1 級）或弱（2 級） 。對于不宜按照 GRADE 分級進(jìn)行推薦的意見，本指南給予了單獨(dú)列舉的說明并且顯示 “未分級”（UG） 。,1、初始復(fù)蘇,,,早期目標(biāo)治療,,,,2

12、、液體與液體反應(yīng)性,,,液體與液體反應(yīng)性,推薦意見 3：推薦晶體液作為嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克的首選復(fù)蘇液體。 （1B）,推薦意見 4 ： 不建議使用羥乙基淀粉進(jìn)行嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克的液體復(fù)蘇。 （2B）,推薦意見 6 ： 液體復(fù)蘇時(shí)可考慮使用限氯晶體液復(fù)蘇。 （UG）,推薦意見 5 ： 嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者液體復(fù)蘇時(shí)可考慮應(yīng)用白蛋白。 （2B）,推薦意見8： 機(jī)械通氣、 自主呼吸或心律失常時(shí)，可選用被動抬腿試驗(yàn)（PL

13、R）預(yù)測膿毒癥患者的液體反應(yīng)性。 （UG）,推薦意見 7 ： 對無自主呼吸和心律失常、 非小潮氣量（V T ）通氣的患者， 可選用脈壓變異度（PPV） 、每搏變異度（SVV）作為膿毒癥患者液體反應(yīng)性的判斷指標(biāo)（UG）,,3、碳酸氫鈉,,,推薦意見 9 ： 對低灌注導(dǎo)致的高乳酸血癥患者，當(dāng) pH 值≥7.15 時(shí)， 不建議使用碳酸氫鹽來改善血流動力學(xué)狀態(tài)或減少血管活性藥物的使用。 （2B）,4、血制品,,推薦意見 10 ： 建議對

14、無組織灌注不足， 且無心肌血、 重度低氧血癥或急性出血的患者， 可在血紅蛋白（Hb） ＜70 g/L 時(shí)輸注紅細(xì)胞，使 Hb 維持在目標(biāo)值 70～90 g/L。 （2B）,推薦意見 11 ： 對無出血或無計(jì)劃進(jìn)行有創(chuàng)操作的膿毒癥患者， 不建議預(yù)防性輸注新鮮冰凍血漿。（2D）,推薦意見 12 ： 當(dāng)嚴(yán)重膿毒癥患者血小板計(jì)數(shù)（PLT）≤10×10 9 /L 且不存在明顯出血， 以及當(dāng)PLT≤20×10 9 /L 并有明顯

15、出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，建議預(yù)防性輸注血小板。當(dāng)存在活動性出血或需進(jìn)行手術(shù)、有創(chuàng)操作的患者需要達(dá)到 PLT≥ 50×10 9 /L。 （2D）,5、縮血管藥物,,推薦意見 13 ： 推薦縮血管藥物治療的初始目標(biāo)是 MAP 達(dá)到 65 mmHg。 （1C）,推薦意見 14 ： 推薦去甲腎上腺素作為首選縮血管藥物。 （1B）,推薦意見 15 ： 建議對快速性心律失常風(fēng)險(xiǎn)低或心動過緩的患者， 可用多巴胺作為去甲腎上腺素的替代縮血管藥物。 （2

16、C）,推薦意見 16 ： 當(dāng)需要使用更多的縮血管藥物來維持足夠的血壓時(shí)， 建議選用腎上腺素 （加用或替代去甲腎上腺素） 。 （2B）,推薦意見 17 ： 可考慮在去甲腎上腺素基礎(chǔ)上加用小劑量血管加壓素以升高 MAP 或減少去甲腎上腺素用（2B） ； 較大劑量的血管加壓素應(yīng)用于挽救治療（使用其他縮血管藥物卻未達(dá)到足夠的MAP） 。 （UG）,推薦意見 18 ： 不建議應(yīng)用苯腎上腺素治療膿毒性休克， 除外下述情況： （1） 應(yīng)用去甲腎上腺素

17、引起嚴(yán)重心律失常； （2） 持續(xù)的高 CO 和低血壓； （3） 當(dāng)正性肌力藥 / 縮血管藥物與小劑量血管加壓素聯(lián)合應(yīng)用未能達(dá)到目標(biāo) MAP 時(shí)， 應(yīng)用苯腎上腺素進(jìn)行挽救治療。 （2C）,推薦意見 19 ： 不推薦將低劑量多巴胺作為腎臟保護(hù)藥物。 （1A）,推薦意見 20 ： 對所有需要應(yīng)用縮血管藥物的患者， 建議在條件允許的情況下盡快置入動脈導(dǎo)管測量血壓。 （UG）,6、正性肌力藥物,,推薦意見 21 ： 存在下述情況時(shí)， 建議以 2～

18、20μg /kg /min 的速度輸注多巴酚丁胺： （1） 心臟充盈壓升高、 CO 降低提示心肌功能障礙； （2） 盡管已取得了充足的血容量和足夠的 MAP 仍出現(xiàn)灌注不足征象。 （2C）,推薦意見 22 ： 如果充足的液體復(fù)蘇和足夠的MAP， CO 仍低， 可考慮使用左西孟旦。 （2C）,推薦意見 23 ： 不推薦使用增加 CI 達(dá)到超常水平的療法。 （1B）,7、β 受體阻滯劑,,推薦意見 24： 如果充足的液體復(fù)蘇后 CO 不低、

19、心率較快， 可考慮使用短效 β 受體阻滯劑。 （UG）鑒于β 受體阻滯劑的負(fù)性肌力等作用，如果充足的液體復(fù)蘇后CO不低，心率較快的膿毒性休克患者可考慮使用短效β 受體阻滯劑：艾司洛爾。,8、感 染,,推薦意見 25 ： 建議對有潛在感染的重癥患者進(jìn)行常規(guī)膿毒癥的篩查， 確定是否發(fā)生了嚴(yán)重膿毒癥 /膿毒性休克。 （2C）,推薦意見 26 ： 推薦在抗菌藥物應(yīng)用前， 均需留取恰當(dāng)?shù)臉?biāo)本進(jìn)行需氧瓶、 厭氧瓶的培養(yǎng)或其他特殊的培養(yǎng)。 （1C）,

20、推薦意見 27 ： 當(dāng)感染病原菌的鑒別診斷涉及侵襲性真菌病時(shí)， 建議采用 1， 3-β-D 葡聚糖檢測（G 試驗(yàn)） （2B）和 / 或甘露聚糖（GM 試驗(yàn)）和抗甘露聚糖抗體檢測。 （2C）,推薦意見 28 ： 建議應(yīng)用降鈣素原對可疑感染的重癥患者進(jìn)行膿毒癥的早期診斷。 （2B）,推薦意見 29 ： 推薦一旦明確診斷嚴(yán)重膿毒癥 /膿毒性休克， 應(yīng)在 1 h 內(nèi)開始有效的靜脈抗菌藥物治療。 （1C）,推薦意見 30 ： 推薦初始經(jīng)驗(yàn)性抗感

21、染治療方案采用覆蓋所有可能致病菌（細(xì)菌和 / 或真菌）且在疑似感染源組織內(nèi)能達(dá)到有效濃度的單藥或多藥聯(lián)合治療。 （1B）,推薦意見 31 ： 推薦一旦有明確病原學(xué)依據(jù)， 應(yīng)考慮降階梯治療策略。 （1D）,推薦意見 32 ： 建議應(yīng)用低水平的降鈣素原作為膿毒癥停用抗菌藥物的輔助手段。 （2C）,推薦意見 33 ： 建議膿毒癥患者的抗菌藥物的療程一般為 7～10 d。 （2C）,推薦意見 34 ： 對流感病毒引起的嚴(yán)重膿毒癥 /膿毒性休克盡

22、早開始抗病毒治療。 （UG）,推薦意見 35 ： 建議對可能有特定感染源（如壞死性軟組織感染、 腹腔感染、 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染）的膿毒癥患者， 應(yīng)盡快明確其感染源， 并盡快采取恰當(dāng)?shù)母腥驹纯刂拼胧?（2C）,9、機(jī)械通氣,,推薦意見 36 ： 推薦對膿毒癥誘發(fā)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)設(shè)定小 V T（6 mL/kg）。 （1B）,推薦意見 37 ： 建議測量 ARDS 患者的機(jī)械通氣平臺壓， 平臺壓的初始上限設(shè)定

23、為 30 cmH 2 O 以達(dá)到肺保護(hù)的目的。 （2B）,推薦意見 38 ： 對膿毒癥誘發(fā) ARDS 的患者應(yīng)使用 PEEP 防止肺泡塌陷。 （1C）,推薦意見 39 ： 建議對膿毒癥誘發(fā)的中重度ARDS患者使用俯臥位通氣， 尤其適用于PaO 2 /FiO 2＜100 mmHg 患者（2B） 。,推薦意見 40 ： 建議對膿毒癥誘發(fā)的輕度 ARDS試用無創(chuàng)通氣（non-invasiv ventilation， NIV） 。 （2C）,推

24、薦意見 41 ： 高頻振蕩通氣不能改善膿毒癥ARDS 患者病死率。 （2A）,推薦意見42： 建議無組織低灌注證據(jù)的情況下，對膿毒癥所致的 ARDS 使用限制性液體策略。 （2C）,10、鎮(zhèn)靜與肌松,,推薦意見 43 ： 建議在膿毒癥患者使用機(jī)械通氣時(shí)， 使用程序化鎮(zhèn)靜。 （2A）,推薦意見 44 ： 建議膿毒癥所致嚴(yán)重 ARDS 可早期短療程（≤48 h）應(yīng)用神經(jīng)肌肉阻滯劑。 （2C）,11、免疫調(diào)理,,推薦意見 45 ： 不建議嚴(yán)重

25、膿毒癥或膿毒性休克成人患者常規(guī)靜脈注射免疫球蛋白。 （2B）,12、深靜脈血栓預(yù)防,,推薦意見 46 ： 建議在無禁忌證的情況下， 推薦對嚴(yán)重膿毒癥患者應(yīng)用肝素進(jìn)行深靜脈血栓的預(yù)防。 （2B）,13、營養(yǎng)支持治療,,推薦意見 47 ： 嚴(yán)重膿毒癥 / 膿毒性休克復(fù)蘇后血流動力學(xué)穩(wěn)定者盡早開始營養(yǎng)支持（48 h 內(nèi)） ， 首選腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition， EN） 。小劑量血管活性藥物不是使用早期 EN 的禁忌證。 （2C

26、）,推薦意見 48 ： 存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的嚴(yán)重膿毒癥患者， 早期營養(yǎng)支持應(yīng)避免過度喂養(yǎng)， 以 83.68～104.60 kJ/kg（20～25 kcal/kg）為目標(biāo)。 （2C）,推薦意見 49 ： 對有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的膿毒癥患者， 接受 EN 3～5 d 仍不能達(dá)到 50% 目標(biāo)量， 建議添加補(bǔ)充性腸外營養(yǎng)（parenteralnutrition， PN） 。 （2C）,推薦意見 50 ：對膿毒性休克患者不推薦使用谷氨酰胺；（UG）應(yīng)用含魚油的

27、脂肪乳劑能縮短膿毒癥合并ARDS 患者機(jī)械通氣時(shí)間和 ICU 住院時(shí)間，但對降低病死率并無影響。 （2C）,14、血 糖,,推薦意見 51 ： 伴有高血糖 〔連續(xù)兩次血糖＞10 mmol/L（＞180 mg/dL） 〕 的嚴(yán)重膿毒癥患者， 應(yīng)控制血糖≤10mmol/L（≤180 mg/dL） ， 并建議采用規(guī)范化（程序化）血糖管理方案。 （1A）,推薦意見 52 ： 建議膿毒癥 / 膿毒性休克患者每1～2 h 監(jiān)測一次血糖， 直至血糖

28、和胰島素用量穩(wěn)定后可每 4 h 監(jiān)測一次。 （UG）,15、連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）,,推薦意見 53 ： 建議膿毒癥合并腎衰竭的患者，如需 RRT， 應(yīng)采用 CRRT。 （2D）,推薦意見 54 ： 不建議使用高容量血液濾過(HVHF)治療膿毒癥合并 急性腎損傷（AKI）。 （2B）,16、糖皮質(zhì)激素,,推薦意見 55 ： 不推薦常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素治療膿毒性休克。 （1B）,17、應(yīng)激性潰瘍,,推薦意見 56： 建議使用組胺 H

29、 2 受體拮抗劑（H 2 RA）或質(zhì)子泵抑制劑（PPI）預(yù)防有出血危險(xiǎn)因素的嚴(yán)重膿毒癥患者發(fā)生應(yīng)激性潰瘍。 （2B）,推薦意見 57 ： 應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防， 建議優(yōu)先使用 PPI。 （2C）,18、中醫(yī)中藥治療,,1 辨證施治1.1 清熱解毒法：癥見高熱不退，煩躁，神錯(cuò)，惡心嘔吐，舌質(zhì)紅絳，脈數(shù)等：熱毒清、黃連解毒湯、清開靈、醒腦靜等 1.2 通腑瀉下法：腹脹、嘔吐、無排便排氣，腸鳴音減弱或消失，舌苔黃膩，脈弦等，代表方大承氣湯。

30、1.3 活血化瘀法：癥見高熱或者神昏，或疼痛如針刺，腫塊血腫，舌質(zhì)紫暗或瘀斑，脈沉遲沉弦，代表方：復(fù)方丹參、血必凈1.4 扶正固脫法：神志恍惚或煩躁不安，面色潮紅，少尿或無尿，舌紅干燥，脈細(xì)數(shù)，代表方：參麥注射液、參附注射液，生脈注射液。,總結(jié),一、液體復(fù)蘇仍然是膿毒癥治療的關(guān)鍵：鑒于近年來的一切RCT研究，6小時(shí)內(nèi)初始復(fù)蘇的目標(biāo)仍然是規(guī)范化治療的一部分，同時(shí)液體的選擇和目標(biāo)進(jìn)一步明確，同時(shí)指出膿毒性心肌抑制是嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性