膿毒癥和膿毒性休克監(jiān)測與治療

1、,2,幾個定義,全身炎癥反應(yīng)綜合征的定義 Manifested by two or more of the following in response to a variety of clinical insults:,3,幾個定義,膿毒癥的定義 膿毒癥即 (可能或確定的) 感染引起的全身炎癥反應(yīng)。,4,膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn),5,膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn),6,幾個定義,嚴(yán)重膿毒癥的定義 嚴(yán)重膿毒癥即為膿毒癥伴其導(dǎo)致的器官功能

2、障礙或組織灌注不足。,7,嚴(yán)重膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn),8,幾個定義,膿毒性休克的定義 膿毒性休克為膿毒癥所致低血壓，雖經(jīng)液體復(fù)蘇后仍無法逆轉(zhuǎn)。,?,9,容量監(jiān)測,一、CVP： （5~12cmH2O ）6h 8–12 mm Hg(1C) *1.36機(jī)械通氣 12–15 mm Hg腹腔高壓原有肺動脈高壓原有右室肥厚三尖瓣返流測量因素：體位、方法等,10,容量監(jiān)測,二、MAP ≥ 70 mm Hg

3、6h 65 mm Hg(1C)三、心率≤ 90 bpm6h ≤ 100 bpm #四、尿量 ≥ 0.5 mL/kg/hr,11,容量監(jiān)測,五、PICCO監(jiān)測 對重癥病人主要血液動力學(xué)和容量進(jìn)行監(jiān)護(hù)管理技術(shù)，同時對心臟和肺功能進(jìn)行全面的評價。,,PiCCO測量參數(shù),,PBV肺血容量,,靜水壓肺水腫,滲透性肺水腫,PVPI *=,PBV,EVLW*,,正常,升高,升高,?,PVPI* =,PBV,EVL

4、W*,,升高,升高,正常,PVPI* =,PBV,EVLW*,,正常,正常,正常,,?,?,PBV,EVLW*,PBV,EVLW*,PBV,EVLW*,正常肺,EVLW血管外肺水,肺血管通透性指數(shù)（PVPI）－判斷肺水腫的種類,肺血管通透性指數(shù) - PVPI,,,CO = 12-15 L/min SVRI = 400-500 GEDI = 950 ml/m2 (680-800) ELWI

5、 = 19-23 ml/kg (3-7),Low !!!,High !!!,High !!!,High !!!,,,,,,,,,,,你會選擇擴(kuò)容治療嗎？,頭外傷的病人, ARDS和膿毒性休克,,,,,,,積極的利尿 + 去甲腎上腺素!,X,,病例,15,組織灌注監(jiān)測,毛細(xì)血管再充盈時間和瘀斑 通過檢測毛細(xì)血管再充盈時間來判斷患者末梢灌注情況。 毛細(xì)血管再充盈時間縮短提示患者治療有效。 患者皮膚出現(xiàn)瘀斑提示

6、患者預(yù)后不良。 經(jīng)積極治療后患者皮膚瘀斑持續(xù)存在或加重提示死亡率進(jìn)一步增高。 患者皮膚瘀斑消失提示治療有效。,16,組織灌注監(jiān)測,中心（上腔）靜脈血氧飽和度 (ScvO2) 或混合靜脈血氧飽和度 (SvO2) （血氣或PICCO2）6h ScvO2≥ 70% 或 SvO2 ≥ 65%。,17,組織灌注監(jiān)測,血乳酸水平 （血氣）嚴(yán)重膿毒癥最初為低血壓伴血乳酸水平 ≥

7、4 mmol/L （16.6%）、 或僅低血壓（49.5%）或僅血乳酸水平 ≥ 4 mmol/L （5.4%）。,46.1%,30%,36.7%,沒法監(jiān)測ScvO2 水平，建議監(jiān)測血乳酸水平替代,6h 血乳酸水平恢復(fù)正常,18,容量復(fù)蘇及恢復(fù)組織灌注治療,嚴(yán)重膿毒癥的補(bǔ)液治療 1. 選用晶體液對嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克患者進(jìn)行初期液體復(fù)蘇 (1B)。 2. 避免使用羥乙基淀粉對嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克患者進(jìn)行液

8、體復(fù)蘇 (1B)。 3. 當(dāng)需要大量晶體液對嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克患者進(jìn)行液體復(fù)蘇時，可應(yīng)用白蛋白 (2C)。,19,容量復(fù)蘇及恢復(fù)組織灌注治療,4. 對膿毒癥導(dǎo)致組織灌注不足且懷疑有血容量不足的患者，早期液體沖擊療法應(yīng)至少按 30 mL/kg 的劑量輸注晶體液 (此方法的部分作用與輸注白蛋白等效)。對于某些患者，可能需要以更快的速度輸入更大量的液體 (1C)。 5. 采用液體沖擊療法時，應(yīng)持續(xù)補(bǔ)液直至動態(tài)指

9、標(biāo) (如脈壓、每搏輸出量變化) 或靜態(tài)指標(biāo) (如動脈壓、心率) 評估提示患者的血流動力學(xué)得到改善 (UG)。,容量復(fù)蘇及恢復(fù)組織灌注治療,血管升壓藥 1. 血管升壓藥治療的初始目標(biāo)是平均動脈壓 (MAP) 達(dá)到 65mm Hg (1C)。 2. 將去甲腎上腺素作為首選血管升壓藥 (1B)。 3. 當(dāng)需要使用更多的血管升壓藥來維持足夠的血壓時，應(yīng)選用腎上腺素 (加用或替代去甲腎上腺素) (2B)。,容量復(fù)蘇及恢復(fù)組織灌注治療,

10、血管升壓藥 4. 可在去甲腎上腺素 (NE) 基礎(chǔ)上加用血管加壓素 (0.03 U/min)，以升高 MAP 或減少 NE 用量 (UG)。 5. 不推薦一開始即單一應(yīng)用小劑量血管加壓素治療膿毒癥所致低血壓，用藥量高于 0.03–0.04U/min 的血管加壓素應(yīng)用于搶救治療 (使用其他血管升壓藥卻未達(dá)到足夠的 MAP) (UG)。 6. 僅對特定患者 (有較低風(fēng)險出現(xiàn)心動過速、絕對或相對緩脈) 建議可用多巴胺作為去甲腎上

11、腺素的替代血管升壓藥 (2C)。,容量復(fù)蘇及恢復(fù)組織灌注治療,血管升壓藥 7. 除外下列情況外，不推薦應(yīng)用去氧腎上腺素治療膿毒性休克：(a) 應(yīng)用去甲腎上腺素引起的嚴(yán)重心律失常，(b) 持續(xù)的高心輸出量和低血壓，(c) 當(dāng)正性肌力藥/血管升壓藥與小劑量血管加壓素聯(lián)合應(yīng)用未能達(dá)到目標(biāo) MAP 時，應(yīng)用去氧腎上腺素進(jìn)行搶救治療 (1C)。 8. 不應(yīng)將小劑量多巴胺作為腎臟保護(hù)藥物 (1A)。9. 對于所有需要應(yīng)用血管升壓藥的患

12、者，在條件允許情況下盡快置入動脈導(dǎo)管 (UG)。,容量復(fù)蘇及恢復(fù)組織灌注治療,正性肌力藥物治療 1. 存在下列情況時，以 20 μg/kg/min 的速度試驗性輸注多巴酚丁胺或已使用血管升壓藥時加用多巴酚丁胺：(a) 心臟充盈壓升高、心輸出量降低提示心肌功能障礙，(b) 盡管已取得了充足的血容量和足夠的 MAP，仍出現(xiàn)灌注不足征象(1C)。 2. 反對使用增加心指數(shù)達(dá)超常水平的療法 (1B)。,容量復(fù)蘇及恢復(fù)組織灌注治療,皮質(zhì)激

13、素 1. 對于成人膿毒性休克患者，如果通過充分的液體復(fù)蘇和血管升壓藥治療能夠使血流動力學(xué)恢復(fù)穩(wěn)定，則不建議靜脈給予氫化可的松 (請參閱早期復(fù)蘇的目標(biāo))。如果需使用，我們建議每天靜脈內(nèi)單一使用氫化可的松 200mg (2C)。 2. 不建議采用 ACTH 興奮試驗對需接受氫化可的松治療的成人膿毒性休克患者亞群進(jìn)行鑒別。,容量復(fù)蘇及恢復(fù)組織灌注治療,皮質(zhì)激素 3. 當(dāng)不再需要血管升壓藥時，逐漸減少患者的氫化可的松劑量 (2D)。

14、 4. 對于無休克的膿毒癥患者，不使用皮質(zhì)類固醇治療 (1D)。 5. 當(dāng)給予氫化可的松時，采用連續(xù)靜脈輸注 (2D)。,26,感染監(jiān)測與治療,病原學(xué)培養(yǎng)G試驗和GM試驗病毒檢測及鑒定：抗體滴度，DNA，培養(yǎng),27,感染監(jiān)測與治療,降鈣素原 ？對無感染證據(jù)的膿毒癥初期患者，如果其體內(nèi)原降鈣素較低，可考慮停止抗生素的經(jīng)驗性治療 (2C)。尚未推薦使用降鈣素原區(qū)分嚴(yán)重感染和其他急性炎癥狀態(tài)治療

15、過程中降鈣素原持續(xù)高水平不下降或下降后再次明顯升高提示可能預(yù)后不良 #,28,呼吸功能監(jiān)測與治療,?氧合指數(shù)(PaO2/FIO2) 監(jiān)測與機(jī)械通氣 輕度、中度和重度 ARDS (相應(yīng)值為：PaO2/FIO2 ≤300, ≤200, and ≤100 mm Hg, respectively)1. 潮氣量定為 6 mL/kg (1A 級對 12 mL/kg)。2. 監(jiān)測 ARDS 患者的吸氣末平臺壓，并把被動通氣患者的最初平臺

16、壓高限設(shè)置為 ≤30 cm H2O (1B)。3. 建立一定的呼氣末正壓通氣 (PEEP)，以防止呼氣末肺泡萎陷 (1B)。,29,呼吸功能監(jiān)測與治療,4. 中度至重度 ARDS 患者，采用較高水平 PEEP 而非較低水平 PEEP 的治療策略 (2C)。 5. 對伴有嚴(yán)重的頑固性低氧血癥的膿毒癥患者使用肺復(fù)張療法 (2C)。 6. 在有經(jīng)驗的單位，膿毒癥所致 ARDS 的患者，如果 PaO2/FIO2 率 ≤

17、 100 mm Hg 應(yīng)采取俯臥位 (2B)。 7. 對于機(jī)械通風(fēng)的膿毒癥患者，應(yīng)將床頭保持抬高 30 - 45 度之間，減少誤吸風(fēng)險并防止發(fā)生 VAP (1B)。,30,呼吸功能監(jiān)測與治療,8. 可將無創(chuàng)面罩通氣用于少數(shù)膿毒癥所致 ARDS 患者，使用前應(yīng)仔細(xì)地考慮 NIV 對這些患者的益處并權(quán)衡其風(fēng)險 (2B)。 9. 應(yīng)定期進(jìn)行自主呼吸試驗，評估脫機(jī)可能性，患者同時滿足以下條件：a) 可喚醒；b) 血流動力學(xué)穩(wěn)

18、定 (未使用升壓藥)；c) 沒有新的潛在嚴(yán)重疾??；d) 只需低通氣和低 PEEP；e) 使用面罩或鼻導(dǎo)管給氧即可滿足 FIO2 要求。如果自行呼吸試驗成功，應(yīng)考慮拔管 (1A)。 10. 反對膿毒癥所致 ARDS 患者常規(guī)使用肺動脈導(dǎo)管 (1A)。,31,呼吸功能監(jiān)測與治療,11. 對無組織低灌注表現(xiàn)的膿毒癥所致 ARDS 患者，采用保守液體治療策略 (1C) 12. 在缺少特定適應(yīng)證 (如支氣管痙攣) 的情況下，反對

19、使用 β2-受體激動劑治療膿毒癥所致 ARDS (1B)。,32,腎功能監(jiān)測與治療,?腎功能監(jiān)測與RRT RRT治療ARF的指征包括：非梗阻性少尿(UO30mmol/L)藥物應(yīng)用過量且可被透析清除高鉀血癥(K+>6.5mmol/L)或血鉀迅速升高,33,腎功能監(jiān)測與治療,懷疑與尿毒癥有關(guān)的心內(nèi)膜炎、腦病、神經(jīng)系統(tǒng)病變或肌病嚴(yán)重的鈉離子紊亂(血Na+>160mmol/L或39.5℃ ) 病理性凝血障礙需要大

20、量血制品。 符合上述標(biāo)準(zhǔn)中任何1項，即可開始CRRT，而符合 2項時必須開始CRRT。,34,腎功能監(jiān)測與治療,?RRT時機(jī)、模式及劑量ARF發(fā)生后，宜盡早行RRT治療。[D級]重癥患者合并ARF的腎替代治療模式推薦CRRT。[D級]重癥患者合并ARF時，CVVH的治療劑量不應(yīng)低于35ml/kg/h 。[B級]嚴(yán)重膿毒癥采取RRT治療可調(diào)控炎癥介質(zhì)的濃度，以降低其對機(jī)體的損傷，應(yīng)采取以對流機(jī)制為基礎(chǔ)的模式。HVHF用

21、于膿毒性休克的輔助治療時，建議劑量不低于45ml/kg/h。[D級],35,凝血功能監(jiān)測與治療,?凝血功能 (INR > 1.5 或 aPTT > 60 s)活化凝血因子目前被認(rèn)為是炎癥介質(zhì)，持續(xù)嚴(yán)重的凝血功能異?？赡芴崾绢A(yù)后不良。#在無出血或有計劃的侵入性操作時，如果凝血試驗異常，不建議使用新鮮冰凍血漿進(jìn)行糾正 (2D)。#已知凝血因子缺乏或消耗、活動性出血或在進(jìn)行外科手術(shù)或侵入性操作之前，輸注新鮮冰凍血漿或冷沉淀

22、進(jìn)行治療。,36,凝血功能監(jiān)測與治療,?血小板 對于嚴(yán)重膿毒癥患者，當(dāng)血小板計數(shù) ≤10 × 109/L且無明顯出血時，或當(dāng)血小板計數(shù)≤ 20 × 109/L且有明顯出血危險時，建議預(yù)防性輸注血小板。伴活動性出血、擬進(jìn)行外科手術(shù)或侵入性操作的患者需要達(dá)到較高的血小板水平(50 × 109/L） (2D)。血小板進(jìn)行性下降提示可能預(yù)后不良。#,37,肝臟功能監(jiān)測與治療,?轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素 單純轉(zhuǎn)氨

23、酶和/或膽紅素升高不說明問題。 合并AKI、消化道出血、ARDS等提示為炎癥 反應(yīng)綜合征所致。 肝功能明顯損害常合并凝血功能異常。 嚴(yán)重的高膽紅素血癥可行血漿置換治療。 血液灌流也有一定效果，有條件可行人工肝。,結(jié) 語,嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克已成為危機(jī)人們生命的主要問題，全球每年有成千上萬的人罹患膿毒癥，其中有四分之一甚至更多的患者死亡，且發(fā)病率不斷升高。 與多發(fā)性創(chuàng)傷、急性心肌梗塞一樣