膿毒癥和膿毒癥休克治療指南解讀

1、目 錄,（一）現(xiàn)狀（二）定義及概述（三）新版指南主要內(nèi)容,（一）現(xiàn)狀,發(fā)病率高： 每年全球大約有2000萬-3000萬例膿毒癥發(fā)生； 在過去的10年間，膿毒癥的發(fā)病以8%-10%的年增長率顯著增加。死亡率高： 至少1/4的患者最終不治而死亡； 在全球，每隔幾秒就有1人死于膿毒癥；,高發(fā)人群： 常發(fā)生于老年人；是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的第二位因素；在發(fā)展中國家，膿

2、毒癥每年導(dǎo)致超過600萬新生兒和小兒死亡。公眾和醫(yī)務(wù)人員對其知曉程度和了解情況普遍欠缺。,,2002,2004年,2008年,2012年,,,,,歐洲危重醫(yī)學(xué)學(xué)會第15屆年會上，發(fā)表了巴塞羅那宣言，倡導(dǎo)啟動一項(xiàng)全球性計劃，即SSC運(yùn)動（surviving sepsis campaign）,頒布第一版《嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克處理指南》,修訂和更改，已經(jīng)在全球范圍內(nèi)推廣和貫徹，降低了病死率,總結(jié)發(fā)表了指南更新版,（二）定義及概述,全身炎

3、癥反應(yīng)綜合征（SIRS）： 符合2個或2個以上下面條件 1、T>38℃或T90次/分； 3、RR>20次/分或PaCO212×109/L或WBC10%的未成熟中性白細(xì)胞。,膿毒癥（Sepsis） —對感染的全身性反應(yīng) —感染+SIRS（>2項(xiàng)）嚴(yán)重膿毒癥（Severe sepsis） —急性器官功能不全 —低灌注或低血壓包括乳酸酸中毒、少

4、尿 —急性意識狀態(tài)改變膿毒癥休克（ Sepsis shock） —膿毒癥誘導(dǎo)的低血壓 —適當(dāng)補(bǔ)液不能使之回升，同時伴有灌注異常 —需要血管活性藥物維持,,宿主針對感染的全身不良反應(yīng)。,,,感染導(dǎo)致了急性器官功能障礙,液體復(fù)蘇不能逆轉(zhuǎn)的低血壓,感 染,膿毒癥,嚴(yán)重膿毒癥,病 毒,細(xì) 菌,創(chuàng) 傷,嚴(yán)重SIRS,膿毒癥休克,,,,,,膿毒癥,嚴(yán)重膿毒癥,膿毒癥休克,,宿主對感染的

5、全身不良反應(yīng),,感染導(dǎo)致急性器官功能障礙,,液體復(fù)蘇不能逆轉(zhuǎn)的低血壓,三個階段 ——膿毒癥是一種進(jìn)展性疾病,（三）新版指南主要內(nèi)容,初始復(fù)蘇感染診斷抗菌藥物治療感染源控制感染的預(yù)防液體治療縮血管藥治療正性肌力藥治療皮質(zhì)醇激素治療血液制品應(yīng)用,免疫球蛋白鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松劑應(yīng)用ARDS的機(jī)械通氣碳酸氫鈉應(yīng)用血糖控制腎臟替代治療深靜脈血栓的預(yù)防營養(yǎng),推薦指南采取GRADE系統(tǒng),證據(jù)的質(zhì)量

6、 A：RCT或薈萃分析研究 B：中等質(zhì)量RCT 、高質(zhì)量觀察性及隊(duì)列研究 C：完成良好、設(shè)對照的觀察性及隊(duì)列研究 D：病例總結(jié)或?qū)＜乙庖娡扑]的力度 -1級：強(qiáng)推薦 -2級：弱推薦,膿毒癥所致休克的定義,為組織低灌注，表現(xiàn)為經(jīng)過最初的液體復(fù)蘇后持續(xù)低血壓或血乳酸濃度≥4mmol/L。此時應(yīng)按照本指南進(jìn)行早期復(fù)蘇，并應(yīng)在確定存在低灌注第一時間、而不是延遲到患者入住ICU后實(shí)施。,（1）推薦對膿毒癥誘

7、導(dǎo)的組織低灌注患者進(jìn)行程序化和量化的復(fù)蘇，最初6小時復(fù)蘇的目標(biāo)為： ①中心靜脈壓8-12mmHg； ②平均動脈壓>=65mmHg； ③尿量>=0.5ml（kg*h）； ④中心靜脈血樣飽和度70%或混合靜脈血樣飽和度65%（1C）。 混合靜脈血氧飽和度：從肺動脈或者右心房取血測得的血樣飽和度。 組織低灌注：經(jīng)初始液體

8、復(fù)蘇持續(xù)存在低血壓或血乳酸>=4mmol/L。（2）復(fù)蘇早期，缺乏中心靜脈血樣飽和度監(jiān)測時，應(yīng)盡快乳酸水平升高患者的復(fù)蘇目標(biāo)是使乳酸水平正常（2C）。,1、早期復(fù)蘇,2、感染的診斷,（1）推薦：在開始使用抗生素治療之前先獲取適宜的培養(yǎng)標(biāo)本。為更有效地培養(yǎng)得到病原微生物，至少采集兩處血液標(biāo)本，即經(jīng)皮穿刺及經(jīng)留置超過48小時的血管內(nèi)置管處的血液標(biāo)本。應(yīng)盡可能在使用抗生素之前留取其他培養(yǎng)標(biāo)本，包括尿液、腦脊液、傷口、呼吸道分泌物或

9、可能為感染源的其他體液（1C）。（2）進(jìn)行快速及時的影像學(xué)檢查以早期確定潛在的感染病灶。 一旦明確了感染病灶的存在，就應(yīng)立即取得其標(biāo)本。但有些患者由于病情不穩(wěn)定而不能接受有創(chuàng)操作或無法被轉(zhuǎn)運(yùn)至ICU，此時床旁超聲是最有效的方法（1C）。,2、感染的診斷,（3）可采用1，3-β-D葡聚糖（G試驗(yàn)）、半乳甘露聚糖（GM試驗(yàn)）檢測和抗甘露聚糖抗體檢測，進(jìn)行侵襲性念珠菌病的鑒別診斷（2C）。,G試驗(yàn)、GM試驗(yàn)鑒定范圍對比,,3、抗菌藥物治療

10、,（1）對于識別為感染性休克（1B）和無休克的嚴(yán)重膿毒癥患者（1C），應(yīng)于識別后1小時內(nèi)靜脈給予有效的抗菌藥物。（2）初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療應(yīng)包括1個或更多個對所有可能的病原菌具有活性、能穿透到假定感染組織形成足夠濃度的藥物（1B），并且每日評估抗菌藥物組合的降階梯可能（1B）。（3）對于初始似有感染而后無感染證據(jù)的患者，可利用降鈣素原或類似生物標(biāo)志物的降低，來輔助決定是否停用經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用的抗生素（2B）。,3、抗菌藥物治療,（4）對于

11、粒細(xì)胞缺乏的嚴(yán)重膿毒癥患者，以及難治性多重耐藥病原菌感染的患者，應(yīng)經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用聯(lián)合抗感染治療（2B）。經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合治療不應(yīng)超過3-5天。一旦了解細(xì)菌對藥物的敏感性，應(yīng)降階梯到最恰當(dāng)?shù)膯嗡幹委煟?B）。（5）抗菌藥物治療療程為7-10天。對于部分臨床反應(yīng)慢、感染灶未能引流、金黃色葡萄球菌菌血癥、某些真菌和病毒感染、或免疫功能缺陷（包括粒細(xì)胞缺乏）的患者，采取用更長的療程可能是恰當(dāng)?shù)模?C）。,4、感染源的控制,（1）對一些需緊急處理的特定

12、感染如壞死性筋膜炎、彌漫性腹膜炎、膽管炎、腸梗死等要盡快尋找病因并確定或排除診斷（1C），在癥狀出現(xiàn)6小時以內(nèi)完成（1D）。(2)對所有嚴(yán)重膿毒癥患者進(jìn)行評估，確定是否有可控制的感染源存在。 （3）須在進(jìn)行感染源控制時采用生理侵害最輕的有效干預(yù)手段（4）在血管內(nèi)導(dǎo)管可能為感染原因時，應(yīng)去除導(dǎo)管。,5、感染的預(yù)防,建議采用選擇性口腔去污和選擇性消化道去污方法預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（2B）。,是通過局部使用抗生素殺滅口咽部和胃腸道的

13、條件致病性需氧微生物，避免其移行和易位，切斷醫(yī)院內(nèi)感染的病原菌來源，從而預(yù)防VAP的發(fā)病。,6、液體治療,進(jìn)行嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克復(fù)蘇時，應(yīng)初始選擇晶體液（1B）。反對嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克的患者使用羥乙基淀粉進(jìn)行液體復(fù)蘇（1B）。當(dāng)需要很大量的晶體液時，可使用白蛋白對嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克患者進(jìn)行液體復(fù)蘇（2C）。,6、液體治療,液體復(fù)蘇的初始治療目標(biāo)是是CVP至少達(dá)到8mmHg（機(jī)械通氣患者需達(dá)到12mmHg），之后通常還

14、需要進(jìn)一步的液體治療（1C）。采用液體沖擊療法，持續(xù)補(bǔ)液直到血流動力學(xué)（例如動脈壓、心率、尿量）得到改善（1D）。 對疑有血容量不足的患者進(jìn)行液體沖擊時,在開始4~6小時內(nèi)至少要用1000 ml晶體液。對膿毒癥導(dǎo)致器官灌注不足的患者,須給予更快速度更大劑量的液體治療，至少達(dá)30ml/kg。液體沖擊療法，可根據(jù)動態(tài)(例如脈搏)或靜態(tài)(例如動脈壓)的變化，推薦采用增量補(bǔ)液直到血流動力學(xué)得到改善(強(qiáng)烈推薦；1C級)。,7、縮血管藥治療,

15、（1）目的：保持平均動脈壓65mmHg（1C）。（2）推薦以去甲腎上腺素為首選縮血管藥物（1B）。（3）如果去甲腎上腺素效果不明顯，可聯(lián)合或首選腎上腺素 （2B）。（4）抗利尿激素0.03u/min可以聯(lián)合或代替去甲腎上腺素 （5）多巴胺作為血管加壓藥，對患者具有嚴(yán)格的選擇，只用于心律失常發(fā)生率低，低心輸出量和（或）慢性心率的患者(弱推薦；2 C等)。推薦不使用低劑量多巴胺作為腎臟保護(hù)藥物（1A）。,8、正性肌力藥治療,（1）推

16、薦在以下情形時使用多巴酚丁胺，或與縮血管藥同時使用：存在心肌功能障礙(充盈壓升高及心輸出量降低)或持續(xù)灌注不足的患者 （1C）（2）反對采用使心臟指數(shù)增加到超常水平的策略（1B）。,9、皮質(zhì)醇激素治療,（1）對于成人膿毒性休克患者，如果液體復(fù)蘇或血管加壓素能夠恢復(fù)血流動力學(xué)穩(wěn)定性，建議不要使用類固醇；當(dāng)不能恢復(fù)血液動力學(xué)穩(wěn)定性時，建議氫化可的松200mg/d連續(xù)靜脈注射 (弱推薦；2C級)。（2）應(yīng)用氫化可的松時應(yīng)采用連續(xù)輸注而不

17、是間斷重復(fù)注射（2D）。如果可獲得氫化可的松，不建議選用地塞米松（2B）。 （3）當(dāng)患者不再需要血管升壓藥時，建議停用糖皮質(zhì)激素治療（2D）。 （4）針對治療膿毒癥的目的，推薦嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克患者每日糖皮質(zhì)激素量不大于氫化可的松300mg當(dāng)量（1A）。,10、血液制品應(yīng)用,一旦組織低灌注解除，也不存在循環(huán)耗竭（例如，心肌缺血、嚴(yán)重低氧血癥、急性出血或缺血性心臟?。┣闆r，推薦僅在血紅蛋白濃度<7.0g/dl時，才給予紅細(xì)

18、胞輸注，目標(biāo)是使血紅蛋白濃度達(dá)到7.0-9.0g/dl（1B）。在臨床無出血、也不計劃進(jìn)行有創(chuàng)性操作時，不建議用新鮮冰凍血漿糾正實(shí)驗(yàn)室凝血異常（2D）。,10、血液制品應(yīng)用：血小板,嚴(yán)重膿毒癥患者，當(dāng)血小板計數(shù)<5000/mm3（5×109/L）。無論是否有出血，都建議輸注血小板。當(dāng)血小板計數(shù)5000-30000/mm3（5-30×109/L）且有明顯出血危險時，可考慮輸注血小板。需進(jìn)行外科手術(shù)或有創(chuàng)性操

19、作時，血小板計數(shù)應(yīng)≥50000/mm3（50×109/L）（2D）。,11、免疫球蛋白,對于成人嚴(yán)重膿毒癥或感染性休克患者，不建議靜脈應(yīng)用免疫球蛋白（2B）。,12、ARDS的機(jī)械通氣,（1）成人膿毒癥患者出現(xiàn)誘導(dǎo)性ARDS，目標(biāo)潮氣量為6ml/kg預(yù)期體重（1A）。（2）推薦對ARDS患者測量平臺壓，初始上限目標(biāo)為平臺壓<=30cmH2O（1B）。（3）推薦給予呼氣末正壓通氣（PEEP），以避免呼氣時發(fā)生肺泡塌

20、陷（1B）。（4）對于中度或嚴(yán)重ARDS患者，采用較高水平而不是較低水平PEEP的策略（2C）。,12、ARDS的機(jī)械通氣,（5）建議在有嚴(yán)重頑固性低氧血癥時采用肺復(fù)張手法（2C）。（6）推薦機(jī)械通氣患者維持床頭抬高30-45度以減少誤吸風(fēng)險和預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生（1B）。,肺復(fù)張手法(recruitment maneuver,RM)是指在機(jī)械通氣過程中間斷地給予高于常規(guī)平均氣道壓的壓力并維持一定的時間,其作用一方面可使

21、更多的萎陷肺泡復(fù)張,另一方面還可以防止小潮氣量通氣所帶來的繼發(fā)性肺不張.,12、ARDS的機(jī)械通氣,（7）建議對部分ARDS患者，仔細(xì)考慮應(yīng)用無創(chuàng)性面罩通氣的益處，并認(rèn)為益處大于風(fēng)險時，采用無創(chuàng)性面罩機(jī)械通氣（2B）。,輕度呼吸衰竭（相對較低的壓力支持和PEEP有效）、血流動力學(xué)穩(wěn)定、較舒適且易喚醒、能自主咳痰和保護(hù)氣道、主觀期望早日康復(fù)。,12、ARDS的機(jī)械通氣,（8）制定呼吸機(jī)撤機(jī)程序，對患者定期進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)以評估脫機(jī)可能性。

22、對于滿足脫機(jī)標(biāo)準(zhǔn)者考慮拔除氣管導(dǎo)管（1A）。,脫機(jī)指針：①可喚醒，②血流動力學(xué)穩(wěn)定（不用升壓藥），③沒有新的潛在嚴(yán)重疾患，④只需低通氣量和低PEEP，⑤面罩或鼻導(dǎo)管給氧可滿足吸氧濃度要求。,12、ARDS的機(jī)械通氣,（9）不把肺動脈導(dǎo)管應(yīng)用作為常規(guī) 。 預(yù)防醫(yī)源性感染（10)對于不存在組織低灌注證據(jù)的患者，推薦采用保守性而不是任意的液體治療策略（1C）。 預(yù)防肺水腫,13、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松劑應(yīng)用,

23、（1）以特定滴度治療終點(diǎn)為目標(biāo)，盡可能減輕機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)靜水平（1B）。間歇注射或連續(xù)點(diǎn)滴達(dá)到預(yù)定鎮(zhèn)靜終點(diǎn)，且每天中斷/減少鎮(zhèn)靜劑，使患者清醒/再點(diǎn)滴藥物 （2）對于不存在ARDS的患者，盡量避免使用神經(jīng)肌肉阻滯劑（1C）。如果必須應(yīng)用，應(yīng)間斷推注，或在持續(xù)點(diǎn)滴過程中使用4小時序列監(jiān)護(hù)阻滯深度（1B）。,14、血糖控制,（1）推薦進(jìn)行流程化的血糖管理，當(dāng)連續(xù)2次血糖水平>180mg/dl時啟動胰島素治療，上限目標(biāo)為血糖<

24、;=180mg/dl而非<=110mg/dl（1A）。（2）每1-2小時檢測1次血糖，直至血糖值和胰島素輸注速率保持穩(wěn)定，之后每4小時檢測1次血糖（1C）。,15、腎臟替代治療,（1）在嚴(yán)重膿毒癥和急性腎功能衰竭患者中，持續(xù)腎臟替代治療與間斷血液透析等效 （2B）。（2）對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的膿毒癥患者，采用連續(xù)腎臟替代治療容易進(jìn)行液體平衡管理（2D）。,16、碳酸氫鈉應(yīng)用,對于低灌注誘導(dǎo)的乳酸性酸中毒但PH>=7.

25、15的患者，不建議為改善血流動力學(xué)或減少縮血管藥物的用量而應(yīng)用碳酸氫鈉（2B）。,17、深靜脈血栓的預(yù)防,（1）推薦對患者每日進(jìn)行深靜脈血栓的藥物預(yù)防（每日皮下應(yīng)用低分子肝素）（1B）。已在其他高?；颊咧凶C明LMWH的優(yōu)勢，因此對非常高危的患者，建議使用LMWH而非UFH （2）只要可能，應(yīng)聯(lián)合采用藥物治療和使用間斷充氣設(shè)備（2C）。（3）對于有肝素使用禁忌患者，不進(jìn)行藥物治療（1B），而進(jìn)行機(jī)械性預(yù)防治療，例如，使用梯度加壓襪