Dickkopf-1在動脈粥樣硬化中的作用及其相關(guān)機(jī)制的研究.pdf

1、背景：
　　急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）是指在冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂或糜爛的基礎(chǔ)上，伴隨不同程度的重疊血栓的形成甚至栓塞，導(dǎo)致冠狀動脈內(nèi)血流顯著減少或完全中斷，從而引發(fā)的以心肌低灌注缺血為主要特點(diǎn)的一組臨床綜合征。急性冠脈綜合征是臨床上的常見急癥，一經(jīng)確診需要采取緊急、恰當(dāng)與有效的處理措施才能最大程度地減輕心肌缺血產(chǎn)生的不良影響，減少心肌梗死的面積、挽救患者的生命。急性冠脈綜合征患者住

2、院及隨訪過程中，發(fā)生復(fù)發(fā)性心絞痛、急性心肌梗死和心源性死亡的風(fēng)險相對較高，如何提高對急性冠脈綜合征患者未來再發(fā)心血管事件的預(yù)測水平始終是臨床醫(yī)生面臨的巨大挑戰(zhàn)。
　　目前國際上有許多針對急性冠脈綜合征危險評分的系統(tǒng)，其中全球急性冠脈綜合征注冊(the Global Registryof Acute Coronary Events，GRACE)評分是較為廣泛應(yīng)用的評分系統(tǒng)。GRACE研究是對急性冠脈綜合征患者進(jìn)行的前瞻性的臨床研究。

3、該研究涉及14個國家的近100家醫(yī)院，共納入22645例患者，入選標(biāo)準(zhǔn)包含了急性冠脈綜合征疾病譜的各種類別的患者。GRACE評分的內(nèi)容包括年齡、心率、收縮壓、基線肌酐水平、充血性心衰病史、院內(nèi)PCI、心梗病史、入院心電圖ST段改變及心肌酶或者其他標(biāo)志物水平。GRACE評分的內(nèi)容來源于大量真實(shí)的臨床病例中統(tǒng)計得出的危險因素，而且較容易獲得，因此其評分方法更加合理有效。
　　動脈粥樣硬化是目前已知導(dǎo)致心血管疾病最常見的原因，它是一種發(fā)

4、生在大、中動脈的富含脂質(zhì)的多灶性、淤積性炎癥性疾病。病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，粥樣斑塊中含有大量炎癥細(xì)胞的出現(xiàn)，影響了斑塊形態(tài)以及性質(zhì)的改變。然而，動脈粥樣硬化的發(fā)生并不僅僅是一個局部的炎癥反應(yīng)，大量臨床研究發(fā)現(xiàn)，一些分泌型的促炎反應(yīng)生化標(biāo)志物可能可以用來預(yù)測未來的心血管事件，提示患者的預(yù)后情況，如IL-6、MPO、MCP-1等，其中研究最廣泛和最有說服力的指標(biāo)就是C反應(yīng)蛋白（CRP）。CRP是一個強(qiáng)有力的臨床標(biāo)志物。最近的研究表明Wnt信號家族

5、在炎癥的調(diào)節(jié)中發(fā)揮著重要的作用，而該通路受到多個分泌型拮抗劑的作用，包括可溶性卷曲蛋白相關(guān)受體和dickkopf家族，而后者研究最多的是DKK-1。有研究發(fā)現(xiàn)動脈粥樣硬化斑塊中DKK-1的表達(dá)量是增加的，DKK-1在動脈粥樣硬化斑塊中能夠通過影響內(nèi)皮細(xì)胞與血小板之間的炎癥反應(yīng)，從而發(fā)揮促動脈粥樣硬化作用。腦血管疾病患者和年輕的急性心肌梗死患者體內(nèi)的DKK-1水平均高于正常對照人群。目前的研究發(fā)現(xiàn)DKK-1與動脈粥樣硬化疾病人群密切相關(guān)，

6、但是DKK-1在ACS患者體內(nèi)表達(dá)及其與心血管疾病預(yù)后的研究尚未見報道。
　　目的：
　　1.觀察血漿DKK-1水平與ACS患者的關(guān)系;
　　2.判斷DKK-1與CRP及GRACE評分分層的相關(guān)性;
　　3.探討DKK-1對急性冠脈綜合征患者再發(fā)心血管事件的預(yù)測價值，是否可以作為GRACE評分對ACS患者遠(yuǎn)期不良預(yù)后風(fēng)險評估的一個補(bǔ)充指標(biāo)。
　　方法：
　　1.病例選擇
　　入選急性冠脈綜合征(

7、ACS)患者，患者均行冠脈造影檢查。入選標(biāo)準(zhǔn)為:選擇性冠狀動脈造影檢查證實(shí)主要冠狀動脈狹窄大于50％，并排除冠狀動脈痙攣所致;符合STEMI和NSTEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn);UA的診斷標(biāo)準(zhǔn)為相應(yīng)臨床癥狀和（或）NSTEMI類似心電圖表現(xiàn)，但是心肌標(biāo)記物水平正常。滿足上述標(biāo)準(zhǔn)的患者簽署臨床研究知情同意書后入選該研究。排除標(biāo)準(zhǔn)為:(1)合并心臟瓣膜疾病;(2)重度心律失常;(3)中、重度心功能不全;(4)重度或難治性高血壓;(5)活動性肝臟功能障礙

8、，或者查體發(fā)現(xiàn)ALT或AST＞3倍正常上限;(6)惡性疾病:腫瘤;(7)貧血;(8)急、慢性炎癥疾病:包括風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等。
　　2.冠脈造影檢查(CAG)與經(jīng)皮冠脈介入治療(PCI)
　　入選患者使用飛利浦AlluraFD20心血管數(shù)字剪影儀進(jìn)行造影檢查，記錄冠狀動脈造影圖像，判斷靶血管，記錄冠狀動脈靶病變的類型、部位、形態(tài)、狹窄程度。
　　3.血液生化指標(biāo)檢查
　　使用日本HITACHI公司生產(chǎn)的

9、7170型全自動生化分析儀檢測每位患者的外周血總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、肌酐、尿酸、CK、及空腹血糖。應(yīng)用西門子BN2特種蛋白分析儀檢測外周血高敏C反應(yīng)蛋白濃度。
　　4.血漿中炎癥因子DKK-1的檢測
　　入選患者清晨抽取空腹外周血5ml，抗凝處理后分離血漿，采用ELISA試劑盒(R&DSystems)檢測外周血中DKK-1濃度。
　　5.GRACE評分的計算
　　GRACE評

10、分計算變量包括:年齡、心率、收縮壓、基線肌酐水平、充血性心衰病史、院內(nèi)PCI、心梗病史、入院心電圖ST段壓低及心肌酶或者標(biāo)志物水平升高。GRACE評分的危險分級包括低危、中危和高危。
　　6.院內(nèi)及出院用藥情況
　　合理使用硝酸酯類藥物、β受體抑制劑、血管緊張素酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑（ARB）鈣通道阻滯劑等。出院時，詳細(xì)告知患者和家屬繼續(xù)用藥的方法和劑量。
　　7.患者隨訪與終點(diǎn)事件的判斷

11、　　入選患者出院后進(jìn)行隨訪，包括門診隨訪和電話隨訪。門診隨訪時檢查患者的空腹血糖、血脂四項(xiàng)（包括TC、TG、LDL-C、HDL-C），記錄靜息心電圖，判斷終點(diǎn)事件的發(fā)生、時間及誘因。主要不良心血管事件(MACEs)包括心源性死亡、非致死性心肌梗死、再發(fā)不穩(wěn)定心絞痛和冠狀動脈血運(yùn)重建。
　　8.統(tǒng)計學(xué)分析
　　所有試驗(yàn)數(shù)據(jù)采用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。數(shù)值變量的描述統(tǒng)計采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)誤表示，分類變量的統(tǒng)計描述采用頻率或

12、者百分率表示。分類變量采用卡方(chi-square)檢驗(yàn)或者Fisher's確切檢驗(yàn)。數(shù)據(jù)間的相關(guān)分析采用雙變量相關(guān)分析，多組數(shù)據(jù)間的比較采用單因素方差分析。采用二元logistic回歸評估DKK-1水平與MACE的相關(guān)性。P＜0.05即為存在統(tǒng)計學(xué)意義。
　　結(jié)果：
　　1.入選病例的基本情況
　　331例患者符合入選標(biāo)準(zhǔn)，獲得其中322例患者的全部資料。所有患者的最長隨訪時間為36個月，最短隨訪時間為18個月，中

13、位隨訪時間為24個月。至隨訪結(jié)束時共有31例患者失訪。完成隨訪的291例患者包括46例STEMI患者和245例NSTE-ACS患者（63例NSTEMI）。所有患者均接受冠脈造影檢查，198例(68％)患者符合PCI治療者并置入相應(yīng)支架，隨訪期間共44例MACEs發(fā)生。
　　2.急性冠脈綜合征患者血漿中DKK-1的基線表達(dá)水平
　　DKK-1的中位表達(dá)水平是713pg/ml。在ACS患者中，DKK-1的水平與高敏C反應(yīng)蛋白水平

14、呈正相關(guān)(r=0.308，P＜0.001)，同時STEMI患者的DKK-1基線表達(dá)水平顯著高于NSTE-ACS患者(P=0.006)。而在NSTEMI和UA患者中DKK-1的表達(dá)量無明顯的差異，且PCI治療不會影響患者體內(nèi)DKK-1的表達(dá)量。
　　3.急性冠脈綜合征患者GRACE評分情況
　　所有患者的中位GRACE評分為88分，其中STEMI患者GRACE得分為108(63-149)分，NSTE-ACS患者得分為84(38

15、-148)分。兩組之間GRACE得分的差異存在顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.001)。
　　4.根據(jù)DKK-1血漿水平分組患者測量指標(biāo)的組間比較
　　根據(jù)DKK-1的血漿水平由低到高將所有患者三等分，分為T1、T2和T3組，每組97例患者。統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，DKK-1水平高的患者年齡較大，血糖和hs-CRP的水平也明顯增高(P＜0.05)。至隨訪結(jié)束，T1組MACEs發(fā)生率為2.1％，T2組為13.4％，T3組為29.9％，三組事件發(fā)

16、生率差別有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。
　　5.事件組患者和無事件組患者測量指標(biāo)的組間比較
　　事件組患者的總膽固醇、甘油三酯、LDL-C、血糖、hs-CRP、DKK-1表達(dá)水平明顯高于無事件組患者(P＜0.05)，HDL-C水平明顯低于無事件組患者(P＜0.05)。事件組患者的高血壓患病率和糖尿病患病率明顯高于無事件組患者(P＜0.05)。事件組與無事件組的GRACE評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.570)。
　　6.

17、急性冠脈綜合征患者血漿DKK-1水平與GRACE評分的關(guān)系
　　DKK-1的表達(dá)水平與GRACE評分呈正相關(guān)(r=0.259，P＜0.05)。對于GRACE評分低危、中危、高危三組，DKK-1的中位濃度分別為642、718和959pg/ml。統(tǒng)計學(xué)分析發(fā)現(xiàn)GRACE評分高危組患者血漿DKK-1的濃度要高于中?；虻臀＝M患者(P=0.002和P＜0.001)，而中危組DKK-1濃度盡管高于低危組，但是差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.100)

18、。
　　7.DKK-1是急性冠脈綜合征患者不良預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)
　　在校正心血管危險因素（年齡、性別、BMI、吸煙、血糖、血脂）后，二元logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)DKK-1和hs-CRP水平與ACS患者不良心血管事件的發(fā)生有顯著的相關(guān)性。
　　8.DKK-1對急性冠脈綜合征患者不良預(yù)后的預(yù)測價值
　　采用ROC(receiver-operating characteristiccurve)曲線分析后發(fā)現(xiàn)，GR

19、ACE評分并預(yù)測ACS患者不良預(yù)后的發(fā)生AUC較低為0.524(P=0.605)。GRACE評分聯(lián)合DKK-1指標(biāo)后，AUC增加到0.775(P＜0.001);GRACE評分聯(lián)合hs-CRP后AUC增加到0.791(P＜0.001)。而當(dāng)GRACE評分同時聯(lián)合上述兩個指標(biāo)時，AUC顯著提高到0.847(P＜0.001)，此時該模型在不良事件預(yù)測方面的敏感性為81.8％，特異性為71.7％。
　　結(jié)論：
　　1.冠心病的傳統(tǒng)危