人工關節(jié)置換術后深靜脈血栓形成風險因素的臨床分析與實驗研究.pdf

1、第一部分人工關節(jié)置換術后深靜脈血栓形成風險因素的臨床研究前言深靜脈血栓形成(DeepVenousThrombosis，DVT)是人工髖膝關節(jié)置換術后最常見的并發(fā)癥之一。由于起病隱匿，常常難以診斷。血栓脫落引起的肺栓塞(PulmonaryEmbolism，PE)是常見和嚴重的并發(fā)癥，是未做預防的關節(jié)置換術后最常見的死亡原因。DVT和PE合稱為靜脈栓塞癥(VenousThrombosisEmbolism，VTE)。近年來，隨著我國關節(jié)置換手

2、術病例的大幅上升，對本病研究的深入，以及診斷輔助檢查技術的迅猛發(fā)展，發(fā)現關節(jié)置換術后靜脈血栓栓塞癥的發(fā)病率明顯上升，并有肺栓塞死亡病例的報道。人工關節(jié)置換術后發(fā)生的DVT，雖然屬于DVT范疇，最終仍經歷三個基本的病理生理過程而形成，但由于人工關節(jié)置換術本身存在不同于DVT其它病因的特點，所以，人工關節(jié)置換術后DVT也有著不同于其它DVT的一些臨床風險因素，值得研究。 目的采用臨床回顧性研究，對人工關節(jié)置換術后出現了下肢深靜脈血栓

3、或肺栓塞的臨床癥狀，得以明確診斷的患者進行分析，探討人工關節(jié)置換術后癥狀性深靜脈血栓(即出現臨床癥狀的DVT)的臨床風險因素，并分析這些臨床風險因素的特點。 臨床資料和方法以2003年6月至2005年12月在廣州醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院骨科行人工全髖關節(jié)置換術(TotalHipArthroplasty，THA)和人工全髖關節(jié)置換術(TotalKneeArthroplasty，TKA)，并預防性給予低分子肝素(Low-Molecular

4、-WeightHeparin，LMWH)抗凝治療的214例患者為回顧性分析對象。根據病歷和出院后的隨訪記錄，按彩色多普勒超聲，下肢深靜脈逆行造影及CT肺動脈造影的診斷，記錄所有術后發(fā)生VTE的情況和發(fā)生VTE的時間。一共選擇文獻提及的年齡、性別、體重指數、是否合并糖尿病、是否合并心血管疾病、是否正在使用激素、有否合并靜脈曲張、手術類型、麻醉類型、是否使用骨水泥、是否使用間歇性動力加壓(IntermittentPneumaticCompr

5、ession，IPC)預防、是否在出院后仍藥物預防血栓等12項臨床風險因素分別作為分組的標準進行分組，記錄各組術后發(fā)生了VTE和未發(fā)生VTE的例數。分組記錄數據用SPSS11.0統(tǒng)計軟件進行分析：單因素分類變量分析用相關危險度分析和x2檢驗；多因素應變量二項分布分析用Logistic回歸分析。P＜0.01或0.05為差異有統(tǒng)計學意義。 結果1.下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率22例患者術后下肢發(fā)生深靜脈血栓(占10.28％)。7例患者

6、(3.27％)的血栓發(fā)生在包括胭靜脈、股靜脈、股深靜脈和髂靜脈在內的下肢近心側深靜脈內，稱為近端DVT，其中6例為施行THA患者，1例為施行TKA患者。3例患者術后發(fā)生PE(1.40％)，皆為施行THA患者，其中2例合并有近端DVT，1例未發(fā)現DVT。 2.下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生時間16例下肢深靜脈血栓患者是在術后0～7天內發(fā)生，其中THA術后14例，TKA術后2例；4例患者是在術后8～14天內發(fā)生，皆為THA術后；2例患者是

7、在15～60天內發(fā)生，皆為THA術后。3例發(fā)生肺栓塞患者是在術后0～7天內發(fā)生，2例為已發(fā)生DVT患者，另1例并無并發(fā)DVT。 3.臨床分類變量的單因素分析結果表明有統(tǒng)計學差異的臨床風險因素有8個，包括年齡＞60歲、體重指數＞25kg/m2、合并靜脈曲張、THA、全身麻醉、使用骨水泥等6個是關節(jié)置換術后DVT形成的危險因素；而使用間歇性動力加壓、出院后仍藥物預防血栓等2個是保護因素。 4.各變量進行Logistic多因素

8、回歸分析結果表明最終進入Logistic回歸模型的相關因素只有5個，其中危險因素3個，分別是肥胖(即體重指數＞25kg/m2)、合并靜脈曲張和骨水泥的使用。保護因素2個，分別是術后聯合使用間歇性動力加壓和出院后仍繼續(xù)使用藥物預防血栓。 結論1.人工髖與膝關節(jié)置換發(fā)生下肢深靜脈血栓的臨床流行病學存在差異，在發(fā)生率、發(fā)生部位、發(fā)生時間等方面都有不同。 2.在12項臨床風險因素中，經單因素分析，有8個因素存在統(tǒng)計學差異，包括年

9、齡＞60歲、體重指數＞25kg/m2、合并靜脈曲張、THA、全身麻醉、使用骨水泥等6個，是關節(jié)置換術后DVT的危險因素；而使用間歇性動力加壓、出院后仍藥物預防血栓等2個，是關節(jié)置換術后DVT的保護因素。 3.在12項臨床風險因素中，經分組Logistic多變量回歸分析，只有5個因素進入Logistic回歸模型，包括肥胖、合并靜脈曲張和骨水泥的使用等3個為危險因素；而術后聯合使用間歇性動力加壓和出院后仍繼續(xù)使用藥物預防血栓等2個為

10、保護因素。 第二部分骨水泥促進人工關節(jié)置換術后深靜脈血栓形成的實驗研究研究背景血栓形成的發(fā)病機制包括血管壁的損傷、血液成分的改變、血流速度的滯緩三個方面，任何一個因素影響到三方面中任何一個時，都可以影響到血栓的形成，因此，個別因素可以是DVT發(fā)病的獨立危險因素，幾個因素同時存在，促成異常血凝狀態(tài)向血栓形成發(fā)展。 骨科大手術術后DVT高發(fā)在臨床上已是不爭的事實，其發(fā)生的病因雖然離不開三大原因，但它存在特點鮮明的臨床風險因素

11、。有證據表明血流的滯緩、血管內皮的損傷、骨水泥的使用、髓腔內組織凝血活酶被擠入靜脈血、高凝狀態(tài)等因素共同作用，造成了關節(jié)置換術后深靜脈血栓形成的高發(fā)。骨水泥作為一個獨立因素，很多研究表明骨水泥的單體毒性、骨水泥反應產生高壓、高熱以及骨水泥本身就是一種促凝物等因素皆是DVT的高發(fā)原因。但術后深靜脈血栓形成的風險中骨水泥起到何種作用，通過何種途徑起作用等一系列問題目前仍然存在爭論 骨水泥作為一種生物材料，可引起血小板聚集，刺激血小板

12、的釋放反應，被激活的血小板排出胞槳內的顆粒，釋放出ADP、5-羥色胺、血小板第4因子、β-血栓球蛋白、vWF、纖維蛋白原、纖維連結蛋白和因子V等一系列化學物質。國外有人做過體外試驗，證實一些品牌的骨水泥可以激活血小板。但國內常用的骨水泥品牌未有證實，并且缺乏激活血小板后促進靜脈血栓形成的證據，特別是動物體內實驗。 目的本實驗將聚合后的骨水泥放入富含血小板的血漿中，檢測血漿中血小板數目和血小板激活分子標記物P選擇素(P-selec

13、tin)的變化，并在此基礎上進行體內、體外實驗研究，探討含有這些促血栓形成因子的血漿是否可以促進血栓的形成，成為關節(jié)置換術后深靜脈血栓形成的高危因素之一。 實驗材料和方法CMWenduration型骨水泥1袋(40克固體和18.8ml液體)無菌分裝成4份，每份包括10克固體和4.7ml液體。每輪實驗使用1份，按臨床使用的標準操作混合，聚合后在面團期制作直徑0.5厘米大小的骨水泥小球6個。 24只新西蘭大白兔。每次任意選擇

14、6只進行實驗，共做4輪實驗。 實驗時，每只兔耳緣靜脈采取3.8％枸櫞酸鈉抗凝血3.6ml，分成兩份，每份1.8ml。用離心法制備富含血小板的血漿(Platelet-richPlasma，PRP)。一份PRP中放入預制好的骨水泥小球1個，30分鐘后取出，為實驗組；另一份不加入骨水泥小球，為對照組。分別檢測兩組PRP中血小板數目。 這兩份PRP在高速離心下得到貧血小板血漿(Platelet-poorPlasma，PPP)，實

15、驗組血漿稱為浸泡血漿；對照組血漿稱為對照血漿。免疫酶聯法測定浸泡血漿和對照血漿中的血小板激活特異分子標記物——P-Selectin。 采用統(tǒng)計軟件SPSS11.0，計數資料進行配對t檢驗，計量資料進行x2檢驗，得出結論。 結果1.富含血小板的血漿浸泡或不浸泡骨水泥小球的血小板記數富含血小板血漿中，放入CMWenduration型骨水泥浸泡(實驗組)與沒有放入浸泡的(對照組)血小板記數比較，血小板數目沒有改變(P≥0.05

16、)。 2.浸泡血漿和對照血漿中的血小板激活分子標記物(P-選擇素)檢測浸泡血液中P-選擇素值較對照液中的高，存在統(tǒng)計學差異(P＜0.05)。 3.兔血液體外試驗結果經骨水泥浸泡激活后，含血小板釋放物的血漿與未浸泡的血漿對正常兔靜脈血凝結過程的體外對比實驗中觀察到，前者的凝結速度比后者快(P＜0.05)，但30分鐘時的血液凝結塊重量在兩者之間沒有差異(p≥0.05)。 4.兔股靜脈血栓模型的體內實驗在術后第1、4天

17、時，實驗側血栓發(fā)生率分別是75％、100％，而對照側為37.5％、75％，兩者有統(tǒng)計學差異(P＜0.05)；術后7天時，兩側靜脈血栓的發(fā)生率皆為100％，但它們各自形成血栓的干重存在統(tǒng)計學差異(P＜0.05)，實驗側的血栓比對照側的重。 結論1.CMWenduration型骨水泥聚合成型后，在體外浸泡入富血小板血漿中，并不會使血小板黏附和聚集，從而改變血漿中的血小板數目；2.CMWenduration型骨水泥聚合成型后，在體外浸