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文檔簡介
1、血栓栓塞癥(Venous thromboembolism,VTE)是關(guān)節(jié)置換術(shù)后重要的并發(fā)癥,包括深靜脈血栓(Deep Vein Thrombosis,DVT)和肺栓塞(Pulmonary embolism,PE),有效的評估DVT的發(fā)生風(fēng)險,及早檢出DVT,從而有針對性的預(yù)防或治療,能夠降低肺栓塞的風(fēng)險,對關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者有重要意義。超聲作為一種無創(chuàng)、實時的診斷方法,對DVT診斷的準(zhǔn)確性已被公認(rèn),但既往超聲檢查中,由于儀器、檢查技術(shù)、
2、檢查者思維等原因,對下肢DVT的檢查多著重股靜脈、胭靜脈的檢查,而忽視、甚至舍棄遠(yuǎn)端深靜脈,尤其是下肢肌肉靜脈叢的檢查,導(dǎo)致關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢DVT的發(fā)生率文獻(xiàn)報道不一。DVT風(fēng)險的評估一直是研究的熱點(diǎn),近年來,利用超聲評估DVT風(fēng)險的研究也逐漸增多,我們根據(jù)深靜脈血栓形成的三要素“血管內(nèi)皮受損、血液高凝狀態(tài)、血液瘀滯”,提出了可以反映血液瘀滯程度的超聲指標(biāo)“靜脈瘀滯指數(shù)”(StasisIndex,SI),從理論上講,靜脈瘀滯指數(shù)可以反映
3、靜脈血栓形成的風(fēng)險,其值越大,血栓形成的風(fēng)險越高。但實際情況是否如此?靜脈瘀滯指數(shù)多高(即截斷值)的情況容易發(fā)生靜脈血栓?等等問題,需要通過臨床應(yīng)用來驗證。
目的:
1.提高下肢深靜脈血栓的超聲診斷水平,尤其是下肢肌肉靜脈叢血栓的檢出水平及技巧,研究在常規(guī)利伐沙班預(yù)防抗凝情況下膝(髖)關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢DVT的發(fā)病情況,包括發(fā)病率、發(fā)病部位,以指導(dǎo)臨床優(yōu)化診療方案。
2.通過術(shù)前測量股總靜脈瘀滯指數(shù)等超聲指標(biāo)
4、來評估關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的發(fā)病風(fēng)險,研究各項指標(biāo)預(yù)測DVT的價值及截斷值,尤其是下肢靜脈瘀滯指數(shù)與血栓發(fā)生的相關(guān)性及影響因素。
第一部分 超聲檢測靜脈瘀滯指數(shù)及相關(guān)指標(biāo)對膝(髖)關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓評估的初步研究
方法:
1.研究對象:選取本院骨科2015年3月至6月期間擬行膝(髖)關(guān)節(jié)置換術(shù)的住院患者106例,排除術(shù)前血栓患者6例,共100例患者入選。其中,髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(Totalhip repla
5、cement,THR)患者45例(單側(cè)手術(shù)36例,雙側(cè)手術(shù)9例),膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(Totalknee replaement,TKR)患者55例(單側(cè)手術(shù)37例,雙側(cè)手術(shù)18例),男性35例,女性65例,年齡18~83歲,平均年齡(61±12)歲。患者術(shù)后6~8h均常規(guī)口服利伐沙班(10mg/d)預(yù)防血栓,并抬高患肢,穿彈力襪,THR術(shù)后患者手術(shù)側(cè)使用間歇式氣壓泵。
2.儀器:Philips CX50便攜式超聲診斷儀,常規(guī)選擇高頻
6、線陣探頭,頻率3~12MHz,調(diào)節(jié)檢測的頻率、焦點(diǎn)、深度、增益等以優(yōu)化圖像質(zhì)量。
3.檢測方法:術(shù)前測量入選患者平靜呼吸時股總靜脈內(nèi)徑(D)及該處的最大流速(Vmax),在腹股溝處橫切面分別測量股總靜脈內(nèi)徑(Dv)和股總動脈內(nèi)徑(DA);在小腿部測量比目魚肌靜脈最大內(nèi)徑(Dsv)。計算股總靜脈瘀滯指數(shù)(SI=d2/Vmax)、股總靜脈和股總動脈內(nèi)徑比(Dv/DA)。術(shù)前、術(shù)后1、2、3、7日對所有患者行床旁下肢靜脈超聲檢查,利
7、用二維橫切面加壓的方法結(jié)合彩色多普勒及頻譜多普勒檢測有無血栓,并觀察血栓的閉塞程度。比較兩組患者的各項超聲指標(biāo)的差異,并確定各指標(biāo)評估DVT風(fēng)險的截斷值。
結(jié)果:
1.100例患者中,術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓(DVT)的例數(shù)為57例,發(fā)生率達(dá)57%(57/100),血栓集中發(fā)生在術(shù)后第一天,膝關(guān)節(jié)置換(TKR)術(shù)后DVT發(fā)生率高于髖關(guān)節(jié)置換(THR),單側(cè)手術(shù)患者中,手術(shù)側(cè)發(fā)生率高于非手術(shù)側(cè);血栓均發(fā)生在小腿部,以比目
8、魚肌靜脈為主,其余依次為脛后靜脈、腓靜脈、腓腸肌靜脈,35例(61.4%)患者血栓直徑大于7mm。
2.術(shù)前股總靜脈瘀滯指數(shù)、內(nèi)徑、流速、比目魚肌靜脈內(nèi)徑評估DVT發(fā)生的曲線下面積分別為0.704、0.702、0.693、0.612,且P<0.05,對血栓的評估均有效,其中股總靜脈瘀滯指數(shù)曲線下面積最大,評估效果最好。股總靜瘀滯指數(shù)評估DVT的截斷值為5.15,其靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、正確率分別為85.90%
9、、48.36%、51.54%、84.29%、63.00%,股總靜脈內(nèi)徑評估DVT的截斷值為9.85mm,其靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、正確率分別為91.03%、41.80%、50.00%、87.93%、61.00%;股總靜脈流速評估DVT的截斷值為24.95cm/s,其靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、正確率分別為92.31%、30.33%、45.86%、86.05%、54.50%;比目魚肌靜脈內(nèi)徑評估DVT的截斷值為
10、5.45mm,其靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、正確率分別為67.95%,63.11%,54.08%,75.49%、65.00%。
3.股總靜脈瘀滯指數(shù)、內(nèi)徑、股總靜脈/股總動脈內(nèi)徑對THR患者術(shù)后DVT風(fēng)險評估評估均有統(tǒng)計學(xué)意義,ROC曲線下面積分別為0.760,0.805,0.688;股總靜脈瘀滯指數(shù)評估THR術(shù)后DVT的截斷值為6.75,其靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、正確率分別為64.29%、78.9
11、5%、36%、92.31%、76.67%;股總靜脈內(nèi)徑評估DVT的截斷值為11.05mm,其靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、正確率分別為57.14%、78.95%、33.33%、90.91%、75.56%;股總靜脈/股總動脈內(nèi)徑評估DVT的截斷值為1.275,其靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、正確率分別為85.71%、55.26%、26.09%、95.45%、60.00%。股總靜脈流速、比目魚肌靜脈內(nèi)徑對THR術(shù)后DVT
12、風(fēng)險評估無統(tǒng)計學(xué)意義。
4.比目魚肌靜脈內(nèi)徑對TKR術(shù)后DVT風(fēng)險評估有統(tǒng)計學(xué)意義,ROC曲線下面積為0.668,其評估的截斷值為6.35mm,靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值,正確率分別為56.25%、76.09%、76.6%、55.56%、64.55%;比目魚肌靜脈瘀滯指數(shù)、內(nèi)徑、流速、股總靜脈/股總動脈內(nèi)徑對TKR術(shù)后患者DVT風(fēng)險評估無統(tǒng)計學(xué)意義。
結(jié)論:
預(yù)防用利伐沙班后下肢關(guān)節(jié)置換術(shù)后DV
13、T發(fā)病率仍高達(dá)57%(57/100),血栓集中在小腿部,以比目魚肌靜脈為主,超聲檢測時應(yīng)注意避免遺漏小腿部,尤其是肌間靜脈。本研究提出了靜脈瘀滯指數(shù)的概念,初步驗證了其對下肢關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT風(fēng)險評估的有效性,尤其是對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后,為關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT風(fēng)險評估提供了一種有效的新方法,但其預(yù)測的效能還不是很高,后續(xù)研究進(jìn)一步優(yōu)化其測量方法,以提高靜脈瘀滯指數(shù)評估DVT的準(zhǔn)確性。
第二部分 兩種靜脈瘀滯指數(shù)測量方法對膝(髖)關(guān)節(jié)
14、置換術(shù)后下肢深靜脈血栓風(fēng)險評估的對比研究
方法:
1.研究對象:選取本院2015年11月~2016年3月擬行膝(髖)關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者52例,其中膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者30例,髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者22例,男性15例,女性37例,年齡22~83歲,平均年齡(57±13.9)歲。
2.儀器:Philips CX50便攜式超聲診斷儀,常規(guī)選擇高頻線陣探頭,頻率3~12MHz,調(diào)節(jié)檢測的頻率、焦點(diǎn)、深度、增益等以優(yōu)化圖像質(zhì)量。
15、
3.檢測方法:術(shù)前1日對擬行膝關(guān)節(jié)置換(TKR)和髖關(guān)節(jié)置換(THR)的52例患者行床旁超聲檢查,測量股總靜脈內(nèi)徑(D1)、最大流速(Vmax),平均流速(Vm)、股淺靜脈內(nèi)徑(D2)、最大流速(V2),平均流速(V2m)。計算股總靜脈瘀滯指數(shù)SI、SIm,股淺靜脈瘀滯指數(shù)SI2、SI2m,術(shù)前1日、術(shù)后1,2,3,7日分別檢測患者有無DVT,比較各測量方法評估DVT的準(zhǔn)確性。
結(jié)果:
兩組的股總靜脈各指
16、標(biāo),SI、SIm、 D1,血栓組高于無血栓組,Vmax Vm,血栓組低于無血栓組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),兩組股淺靜脈各指標(biāo),SI2、 SI2m、V2、 V2m、D2比較無統(tǒng)計學(xué)差異;SI、SIm、 Vmax、 Vm、 D1的ROC曲線顯示,SI評估DVT的曲線下面積最大,評估效果最好。
結(jié)論:
通過比較不同部位、不同測量方法的靜脈瘀滯指數(shù)對DVT風(fēng)險評估的有效性,發(fā)現(xiàn)股總靜脈的各指標(biāo)評估DVT均有效,且
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