濟陽縣乙型病毒性肝炎疫情報告質(zhì)量評價和流行特征分析.pdf

1、[研究背景]
　　乙型病毒性肝炎是由乙肝病毒引起的一種常見傳染病，嚴重危害著人們的身心健康，其病情遷延反復(fù)，病程長，又無特效治療的藥物，給人們帶來了沉重的經(jīng)濟負擔。乙肝病毒攜帶者在很多方面受到限制，比如入學(xué)、就業(yè)等方面受到很多歧視[1].乙型病毒性肝炎帶來了一系列的社會問題。
　　在中國乙肝病毒感染是造成疾病和死亡的重要原因。大約有60％的人群有乙肝感染史，9.8％的人群呈乙肝病毒慢性攜帶狀態(tài)[2]。大約每年有263000人

2、死于與乙肝病毒感染有關(guān)的肝癌或肝硬化，占全球乙肝死亡的37％-50％[3]。經(jīng)過兩次全國性的病毒性肝炎血清流行病學(xué)調(diào)查資料證明我國是乙肝高流行地區(qū)[4.5]。我國統(tǒng)計年鑒資料顯示，2005年我國病毒性肝炎發(fā)病率為91.42/10萬，僅次于肺結(jié)核，居法定報告?zhèn)魅静〉?位;死亡率為0.09/10萬，僅次于艾滋病、狂犬病和肺結(jié)核，居法定報告?zhèn)魅静〉?位[6]。2006年1月衛(wèi)生部下發(fā)了《2006～2010年全國乙型病毒性肝炎防治規(guī)劃》，其目標

3、是采取免疫預(yù)防為主、防治兼顧的綜合措施，優(yōu)先保護新生兒和重點人群，有效遏制乙肝的高流行狀態(tài)，至2010年使我國人群乙肝發(fā)病率和乙肝表面抗原攜帶率有顯著下降，并降低由乙肝引發(fā)的肝硬化和肝癌的死亡[7]。
　　我國是1992年將乙型肝炎（乙肝）疫苗納入計劃免疫管理的[8]。尤其是從2002年乙肝疫苗納入兒童計劃免疫[9]以來，新生兒和低齡兒童的乙肝疫苗接種率逐步得到提高，感染乙肝病毒(HBV)的程度大幅下降[10]。為較快降低乙肝發(fā)病

4、率和感染率，還應(yīng)將乙肝疫苗免疫范圍擴大到青少年和成人[11,12]。根據(jù)法定疫情報告系統(tǒng)資料，近年來我國乙型病毒性肝炎報告病例數(shù)呈現(xiàn)逐年緩慢上升趨勢，其原因尚不明確，有待于進一步研究。
　　2006年山東省將濟陽縣設(shè)為國家級乙肝監(jiān)測點，2009年結(jié)合山東省《關(guān)于設(shè)立乙型病毒性肝炎省級監(jiān)測點的通知》，將濟陽縣設(shè)為省級乙肝監(jiān)測點，結(jié)合濟陽縣近幾年乙型肝炎報告發(fā)病的情況，給濟陽縣的乙肝防控工作提出了更加嚴格的要求。因此非常有必要結(jié)合目前

5、濟陽縣乙型肝炎報告發(fā)病的情況，進一步深入探討濟陽縣法定疫情報告系統(tǒng)報告質(zhì)量，了解濟陽縣醫(yī)療機構(gòu)乙肝診療及報病能力，分析濟陽縣乙型肝炎病例流行特征。為今后的乙型病毒性肝炎的防控工作提供強有力的技術(shù)支持。
　　[研究目的]
　　1、了解濟陽縣醫(yī)療機構(gòu)乙肝診療及報病能力
　　2、評價濟陽縣法定疫情報告系統(tǒng)報告質(zhì)量
　　3、分析濟陽縣1991-2012年乙型肝炎病例流行特征
　　[研究結(jié)果]
　　1、濟陽縣醫(yī)

6、療機構(gòu)乙肝診療及報病能力調(diào)查
　　(1)濟陽縣各級醫(yī)療機構(gòu)乙肝檢測能力現(xiàn)狀
　　結(jié)構(gòu)合理、業(yè)務(wù)精湛的乙肝防治隊伍是乙肝防治工作的基礎(chǔ)。而隊伍建設(shè)是一項系統(tǒng)工程，人員的合理配置十分重要。本次調(diào)查與2005年的調(diào)查結(jié)果比較可以發(fā)現(xiàn)近幾年濟陽縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機構(gòu)均引進了青年高學(xué)歷人才，但分布不平衡，人員學(xué)歷結(jié)構(gòu)不合理，職稱結(jié)構(gòu)欠佳?？h級醫(yī)療機構(gòu)由于新進大量年輕醫(yī)務(wù)人員，工作經(jīng)驗有待加強;而鄉(xiāng)鎮(zhèn)級衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員數(shù)量偏少，學(xué)歷層次偏低。為

7、了提高濟陽縣乙肝防治整體能力，需要建設(shè)一支穩(wěn)定、專業(yè)的高素質(zhì)防治隊伍，臨床醫(yī)生要注重業(yè)務(wù)培訓(xùn)，引進專業(yè)水平高、工作能力強的專業(yè)人才，逐步改善當前人員結(jié)構(gòu)狀況。
　　檢驗人員是決定檢驗工作的關(guān)鍵，從事檢驗工作人員數(shù)量對乙肝防治工作影響極大。本次調(diào)查的縣和鄉(xiāng)鎮(zhèn)級醫(yī)院檢驗人員較2005年均有不同程度增加，分別有14人(28/2)和2.33人(21/9)，可見各級醫(yī)療機構(gòu)檢驗科均加強了人力資源建設(shè)。
　　醫(yī)療機構(gòu)乙肝檢測能力是乙肝報

8、告水平的重要技術(shù)支撐和保障，也是乙肝防治體系建設(shè)的重要方面。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)濟陽縣100％的縣區(qū)級醫(yī)院和33.33％的鄉(xiāng)鎮(zhèn)級衛(wèi)生院檢驗科配有酶標儀等ELISA試驗所需的各種儀器，高于2006年調(diào)查的全國平均水平，但目前鄉(xiāng)鎮(zhèn)級衛(wèi)生院對乙肝兩對半檢測仍僅限于快檢。各級醫(yī)療機構(gòu)檢驗科儀器配備較2005年有不同程度增加，但鄉(xiāng)鎮(zhèn)級醫(yī)療機構(gòu)配備情況存在很大差距。
　　濟陽各級醫(yī)療機構(gòu)檢驗科均能開展乙肝兩對半檢測，但抗-HBcIgM、HBV-DNA

9、、抗-HAVIgM的檢測均沒有開展;本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)僅濟陽縣中醫(yī)院較2005年新開展了肝功檢測，其他未能檢測的項目仍然沒有開展，乙肝相關(guān)項目檢測能力有待提高。
　　(2)濟陽縣各級醫(yī)療機構(gòu)臨床醫(yī)生乙肝監(jiān)測水平現(xiàn)狀
　　乙肝病例的分類診斷，如急、慢性乙肝診斷的鑒別，不能單純依賴乙肝流行病學(xué)史，實驗室檢測非常重要。本次調(diào)查的54名臨床醫(yī)生中，有42名調(diào)查對象認為大部分情況下可以準確區(qū)分急性乙肝和慢性乙肝急性發(fā)作，占77.78％。而只

10、有不到50％的醫(yī)生認為“抗-HBcIgM”是診斷急性乙肝和區(qū)分急性乙肝和慢性乙肝急性發(fā)作的主要依據(jù)。實際工作中，抗-HBcIgM的檢測對于急性乙肝病例的監(jiān)測、診斷和治療均具有重要意義。本次調(diào)查僅有三分之一(17/54)的臨床醫(yī)生清楚衛(wèi)生部2008年12月下發(fā)的新的《乙型病毒性肝炎診斷標準》(WS299-2008)中的具體內(nèi)容。醫(yī)療機構(gòu)是報告乙肝病例的主體，濟陽縣各級醫(yī)療機構(gòu)診斷乙肝的能力尚不足，嚴重影響乙肝病例報告的準確性。
　　

11、2、濟陽縣法定疫情報告系統(tǒng)報告質(zhì)量評價
　　(1)2009-2011年濟陽縣法定傳染病報告系統(tǒng)報告乙型病毒性肝炎病例的總體情況
　　2009-2011年濟陽縣通過NNDRS共報告乙肝病例183例，通過本監(jiān)測系統(tǒng)報告183例，報告率為100％(183/183);共采集血標本183份，標本采集率為100％(183/183);監(jiān)測病例乙肝專用報告卡上，“是否首次被診斷為乙肝”、“首次檢出HBsAg陽性時間”、“是否本年度首次就診”

12、、“是否有肝炎相關(guān)癥狀和體征”等關(guān)鍵信息填寫率分別為97.81％(179/183)、91.26％(167/183)、97.27％(178/183)和96.17％(176/183)。標本采集率、病例報告率、報告卡關(guān)鍵信息填寫率均達到了90％以上。復(fù)核分類為急性乙肝者21例，其中完成隨訪6例，隨訪率為28.57％(6/21)，隨訪HBsAg陰性1例。隨訪率較低，這說明乙肝病例的隨訪工作有一定程度的難度，造成失訪的主要原因是由于社會存在對乙肝

13、病人的歧視，他們?yōu)榱吮苊馄缫暰驮\時就會使用假姓名、假地址，還有的拒絕隨訪而隱瞞病史，給疾控機構(gòu)的后續(xù)調(diào)查、隨訪工作帶來相當大的困難，進一步影響了乙肝防控工作的開展。因此我們應(yīng)該開展相關(guān)的健康教育和制定相關(guān)法律法規(guī)，以減少社會對乙肝病人的歧視，讓他們用真實的信息去就診，降低失訪率，提高隨訪率，為疾控機構(gòu)的后續(xù)調(diào)查工作提供支持。
　　(2)2009-2011年濟陽縣法定傳染病報告系統(tǒng)報告乙型病毒性肝炎復(fù)核病例的特征
　　2009

14、-2011年報告的所有183例病例中，其中縣級醫(yī)院報告176例，占96.17％(176/183)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)級醫(yī)院報告7例，僅占3.83％(7/183);這說明縣級的診斷水平高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)級。報告病例中最小年齡為2月齡，最大為90歲，以16～45歲為主，占53.01％(97/183)，這主要是由于這部分人群自我防護意識較差，乙肝疫苗的接種率較低造成的。這一現(xiàn)象提示我們應(yīng)該在重點人群中宣傳乙肝的預(yù)防知識，進行必要的健康教育來提高他們的防護意識，對重點

15、人群接種乙肝疫苗，提高他們的接種率，以達到保護的目的。15歲以下兒童病例僅占1.09％(2/183);這一現(xiàn)象說明我國新生兒的乙肝疫苗的接種取得了很大的成績。
　　(3)NNDRS報告系統(tǒng)總體評價
　　對2009年-2011年報告的所有183例病例進行復(fù)核后分類，除未分型外，急慢性乙肝復(fù)核總一致率為84.34％(140/166)，急性乙肝復(fù)核一致率為30％(3/10)，慢性乙肝復(fù)核一致率為87.18％(136/156)，病例

16、復(fù)核前后一致性Kappa檢驗值為0.18，說明兩分類一致性較差。這說明乙肝病例臨床分類錯誤較常見，醫(yī)生對乙肝的診斷和報病能力有待進一步的提高。
　　3、濟陽縣1991-2012年乙型肝炎病例流行特征分析
　　1991～2012年濟陽縣共報告乙型肝炎患者4491例，其中男性3248例(占72.32％)，女性1243例（占27.68％），男女性別比為2.61∶1。1991～2012年濟陽縣乙型肝炎年平均報告發(fā)病率為38.91/1

17、0萬，低于全國平均發(fā)病水平。自1991年以來，0-14歲年齡組的發(fā)病率呈顯著下降趨勢。1991～2012年期間，濟陽縣乙肝平均發(fā)病年齡為35.60歲，其中男性35.84歲，女性34.97歲。1991年以來，無論男性、女性，還是全體人群，濟陽縣乙肝發(fā)病的平均年齡均呈顯著升高趨勢（P均＜0.0001）。2012年全體人群的乙肝發(fā)病平均年齡為41.54歲，較1991年的26.59歲升高了14.95歲。乙肝發(fā)病年齡呈現(xiàn)了后移趨勢，這可能與接種疫

18、苗導(dǎo)致的小年齡組發(fā)病下降有關(guān)，這說明應(yīng)該加強人群免疫水平的持久性。同時，乙肝疫苗的免疫保護年限以及再免問題有待于進一步探討。
　　[結(jié)論及建議]
　　1、濟陽縣各級醫(yī)療機構(gòu)檢驗科乙肝檢測能力有待加強
　　應(yīng)該加強各級醫(yī)療機構(gòu)基礎(chǔ)能力建設(shè)，配備必要的常見醫(yī)療保健設(shè)備，引進新技術(shù)、新方法，提高檢測能力;加強檢驗科乙肝檢測的培訓(xùn)和督導(dǎo)，規(guī)范其檢測方法;加強對乙肝檢測試劑市場的評價和指導(dǎo)。
　　2、濟陽縣各級醫(yī)療機構(gòu)臨床

19、醫(yī)生乙肝監(jiān)測能力急需加強
　　為了濟陽縣衛(wèi)生事業(yè)的和諧健康發(fā)展，我們需在縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機構(gòu)科學(xué)地配置不同崗位衛(wèi)生技術(shù)人員，加強多形式，全方面的培訓(xùn)教育，提高醫(yī)務(wù)人員的素質(zhì)，以期建立一支規(guī)模適當、機構(gòu)合理醫(yī)療人才隊伍。特別需要加強傳染病報告標準學(xué)習，確保乙肝報告的及時性和準確性。相關(guān)衛(wèi)生決策部門應(yīng)為農(nóng)村衛(wèi)生人員提供適宜的培訓(xùn)方式，規(guī)范培訓(xùn)考核，采取有效激勵措施，從而為適宜技術(shù)在基層醫(yī)療機構(gòu)的推廣提供良好的條件。
　　3、濟陽縣各

20、級醫(yī)療機構(gòu)對乙肝病例的報告質(zhì)量有待進一步的提高。一要加大對醫(yī)療機構(gòu)臨床醫(yī)生的培訓(xùn)力度，使他們能夠熟練掌握乙肝病例的診斷標準。二要提高實驗室的檢測能力，使其能夠為乙肝病例的診斷提供強有力的技術(shù)支撐。三是要提高填寫乙肝病例報告卡的質(zhì)量，建議要加強工作人員的責任心逐級審查乙肝病例報告，避免錯報、漏報的現(xiàn)象發(fā)生。盡量避免有缺失項，提高病人的應(yīng)答率。
　　4、濟陽縣應(yīng)該進一步加強新生兒乙肝疫苗的免疫接種工作，提高首針及時接種率和全程接種率。