用-病毒性肝炎

1、第四課時(shí) 病毒性肝炎 （Viral hepatitis）,,,,,肝炎,是肝臟受到損害，出現(xiàn)肝功能異常的肝臟炎癥性疾病的統(tǒng)稱。肝炎導(dǎo)致肝臟功能不同程度的損害，并出現(xiàn)以消化道為主的一系列癥狀，病人常常表現(xiàn)為沒有食欲、厭油膩食物、惡心、嘔吐、周身無力、腹脹、腹瀉及尿黃等，有時(shí)可伴有皮膚、鞏膜發(fā)黃。,,一、概念：[病毒性肝炎]：是由多種肝炎病毒引起的，以肝臟損害為主的一組全身性傳染病。目前按病原學(xué)明確分類的有甲型、乙型、丙型、丁型、

2、戊型等五型肝炎病毒。 甲型和戊型主要表現(xiàn)為急性感染，經(jīng)糞-口途徑傳播；乙型、丙型、丁型多呈慢性傳染，少數(shù)病例可發(fā)展為肝硬化或肝細(xì)胞癌，主要經(jīng)血液、體液等胃腸外途徑傳播。,[病毒種類]Hepatitis A virus (HAV) 甲型肝炎 Hepatitis B virus (HBV) 乙型肝炎 Hepatitis C virus (HCV) 丙型肝炎 Hepatiti

3、s D virus (HDV) 丁型肝炎 Hepatitis E virus (HEV) 戊型肝炎,,二、傳播途徑 1.糞-口傳播：見于甲型、戊型。 2.血液、體液傳播：見于乙型、丙型、丁型。 血液、唾液、汗液、精液、陰道分泌物、乳汁均含有病毒 輸血、血制品、手術(shù)、針刺、共用剃刀和牙刷、血液透析、器官移植，密切生活接觸、修腳，扎耳環(huán)孔，性接觸等，均可感染病毒。 3.母嬰傳

4、播：宮內(nèi)感染，圍生期感染，分娩后傳播。嬰兒因破損的皮膚或粘膜接觸母血、羊水或陰道分泌物而傳染。經(jīng)精子、卵子傳播未證實(shí)。,甲型肝炎病毒,HAV是一種RNA病毒，屬微小核糖核酸病毒科，是直徑約27nm的球形顆粒，由32個(gè)殼微粒組成對(duì)稱20面體核衣殼，內(nèi)含線型單股RNA。HAV具有4個(gè)主要多肽，即VP1、VP2、VP3、VP4、其中VP1與VP3為構(gòu)成病毒殼蛋白的主要抗原多肽，誘生中和抗體。HAV在體外抵抗力較強(qiáng)，在-20℃條件下保存數(shù)年

5、，其傳染性不變，能耐受56℃30 min的溫度及PH3的酸度。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,乙型肝炎病毒,HBV在體外抵抗力很強(qiáng)，紫外線照射，加熱60℃4h及一般濃度的化學(xué)消毒劑(如苯酚等)均不能使之滅活，在干燥或冰凍環(huán)境下能生存數(shù)月到數(shù)年，加熱60℃持續(xù)10h，煮沸(100℃)20min，高壓蒸汽122℃10min或過氧乙酸(0.5%)7.5min以上則可以滅活。黑猩猩及恒河猴是對(duì)HBV易感的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物。,,,,,,,,,,

6、,,,丙型肝炎病毒,HCV是一種具有脂質(zhì)外殼的RNA病毒，直徑50-60nm，其基因組為10kb單鏈RNA分子。HCV的基因編碼區(qū)可分為結(jié)構(gòu)區(qū)與非結(jié)構(gòu)區(qū)兩部分，其非結(jié)構(gòu)區(qū)易發(fā)生變異。HCV與HBV及HDV無同源性，可能是黃病毒屬中分化出來的一種新病毒。本病毒經(jīng)加熱100℃10min或60℃10h或甲醛1:1000 37℃96h可滅活。HCV感染者血中的HCV濃度極低，抗體反應(yīng)弱而晚，血清抗-HCV在感染后平均18周轉(zhuǎn)陽，至肝功能

7、恢復(fù)正常時(shí)消退，而慢性患者抗-HCV可持續(xù)多年。,丙型肝炎病毒,,,,,,,,,,,,,,,,,小結(jié)：肝炎病毒的傳播,甲型肝炎病毒引起甲型肝炎，這種肝炎的傳染源主要是病人。其病毒通常由病人糞便排出體外，通過被污染的手、水、食物、食具等傳染，嚴(yán)重時(shí)會(huì)引起甲型肝炎流行。如1988年1月，上海市出現(xiàn)了較大規(guī)模的流行性甲型肝炎，主要原因是人們食用了被甲肝病毒污染的毛蚶。乙型和丙型肝炎主要通過注射、輸血等方式傳播。,,為防止甲型肝炎的發(fā)生和流行，

8、應(yīng)重視保護(hù)水源，管理好糞便，加強(qiáng)飲食衛(wèi)生管理，講究個(gè)人衛(wèi)生，病人排泄物、食具、床單衣物等應(yīng)認(rèn)真消毒。為防止乙型和丙型肝炎的傳播，在輸血時(shí)應(yīng)嚴(yán)格篩除乙型和丙型肝炎抗原陽性獻(xiàn)血者，血液和血液制品應(yīng)防止乙型和丙型肝炎抗原的污染，注射品及針頭在使用之前應(yīng)嚴(yán)格消毒。,,四、診斷 1.病史: 2.體格檢查: 3.輔助檢查:CT ,B超等 4.血液生化檢查:,,5.病毒學(xué)檢查 (1) ELISA法檢測抗HAV-IgM

9、 是目前診斷急性甲肝最可靠、最敏感、應(yīng)用最廣的方法 (2) 乙肝病毒感染的診斷: 血清學(xué)檢測： HBV血清學(xué)標(biāo)志(兩對(duì)半） HBV-DNA定性和定量檢測,五、乙肝兩對(duì)半及其意義,乙肝兩對(duì)半又稱乙肝五項(xiàng)，是國內(nèi)醫(yī)院最常用的乙肝病毒 (HBV)感染檢測血清標(biāo)志物。乙型肝炎病毒免疫學(xué)標(biāo)記一共3對(duì)，即：表面抗原(HBsAg)和表面抗體(抗HBs或HBsAb)、 e抗原(HBe

10、Ag) 和 e抗體(抗HBe或HBeAb)、核心抗原(HBcAg)和核心抗體(抗HBc或HBcAb)檢查意義在于：檢查是否感染乙肝及感染的具體情況，區(qū)分大三陽、小三陽。 HBsAg Anti-HBs

11、 HBeAg Anti-HBe Anti-HBc,乙肝病毒（HBV）結(jié)構(gòu)示意圖,乙肝表面抗原(HbsAg),也就是人們俗稱的澳抗；乙肝病毒的核心抗原(HBcAg) HBV的另一個(gè)主要的抗原e抗原：游離態(tài)的核衣殼,HBsAg

12、 HBcAg HBeAg HBV DNA,,,,,,,,一般“大三陽”多伴有HBV-DNA陽性，此時(shí)HBV復(fù)制活躍，具有較強(qiáng)的傳染性。,大三陽,,小三陽表示 病

13、毒停止復(fù)制或復(fù)制水平低，若加上HBV-DNA陰性則基本不具傳染性或傳染可能性小。 但如為HBV-DNA陽性，則有復(fù)制和傳染性！?。?,,HBsAg -,HBeAg -,HBsAb +,HBeAb -,HBcAb -,,HBsAg -,HBeAg -,HBsAb +,HBeAb -,HBcAb +,,HBsAg -,HBeAg -,HBsAb +,HBeAb +,HBcAb +,,接種乙肝疫苗成功或

14、乙肝病毒感染恢復(fù)期對(duì)乙肝已有免疫力,,,HBsAg -,HBeAg -,HBsAb -,HBeAb +,HBcAb +,,既往感染單獨(dú)抗HBc陽性不是傳染性的指標(biāo),HBsAg -,HBeAg -,HBsAb -,HBeAb -,HBcAb +,,但需注意隱匿性慢性乙肝（HBV DNA陽性）,,-,HBsAg -,HBeAg -,HBsAb -,

15、HBeAb -,HBcAb -,,未感染乙肝但為易感者,五、治療,急性病毒性肝炎的治療,治療原則：由于急性病毒性肝炎治療主要是靠病人自身的機(jī)體與病毒作斗爭。因此對(duì)急性病毒性肝炎治療方面，需要利用飲食、休息、及恰當(dāng)?shù)闹委煷胧﹣肀M量使肝細(xì)胞少受損傷，防止病情遷延，禁止濫用藥物。 1. 一般治療：休息、營養(yǎng)。 2. 對(duì)癥治療：選用1～2種藥物.降黃疸,降酶。 3. 抗病毒治療：是否需要尚無完全定論。,慢性肝炎的主

16、要治療措施,抗病毒治療 免疫調(diào)節(jié)治療 抗炎保肝降酶治療 抗纖維化治療 對(duì)癥治療 抗病毒治療是關(guān)鍵只要有適應(yīng)證且條件允許,就應(yīng)進(jìn)行規(guī)范的抗病毒治療。,慢性乙型肝炎的總體治療目標(biāo),最大限度地長期抑制或消除HBV； 減輕肝細(xì)胞炎癥壞死及肝纖維化； 延緩和阻止疾病進(jìn)展； 減少和防止肝臟失代償、肝硬化及其并發(fā)癥的發(fā)生； 改善生活質(zhì)量和延長存活時(shí)間； 盡管目前的治療手段只能達(dá)成

17、長期抑制病毒復(fù)制， 但臨床結(jié)局仍優(yōu)于不治療。,,對(duì)肝功能正常的所謂無癥狀乙肝病毒攜帶者通常沒有反應(yīng),故國內(nèi)外均不主張對(duì)攜帶者進(jìn)行抗病毒治療。,,六、預(yù)防一、控制傳染源 甲肝、戊肝———消化道隔離乙肝～丁肝———血液/體液隔離重點(diǎn)人員管理：餐飲、幼托所工作人員二、切斷傳播途徑,,三、保護(hù)易感人群 1. 甲肝的預(yù)防 被動(dòng)免疫：人丙種球蛋白 主動(dòng)免疫：減毒疫苗、滅活疫苗

18、 基因工程疫苗已應(yīng)用于臨床2. 乙肝的預(yù)防 被動(dòng)免疫：人乙肝高效價(jià)免疫球蛋白 主動(dòng)免疫：基因工程蛋白疫苗——已推廣 基因疫苗——在研究中,,3. 丙肝、丁肝及戊肝疫苗尚出于基礎(chǔ)研究階段,免疫球蛋白的預(yù)防效果也不肯定。,乙型肝炎疫苗預(yù)防,我國于1992年將乙型肝炎疫苗納入計(jì)劃免疫管理（新生兒，免費(fèi))接種對(duì)象：主要是新生兒 其次為嬰幼兒和高危

19、人群全程接種：共3針，按照0、1、6個(gè)月程序， 新生兒接種越早越好（出生后24 h內(nèi)）母嬰傳播阻斷：乙型肝炎免疫球蛋白 (HBIG) 聯(lián)合加強(qiáng)的乙肝疫苗,,七、問題 1. 乙肝病人能否結(jié)婚? 可以結(jié)婚,但是我國的婚前體檢規(guī)定，雙方必須化驗(yàn)有無乙型肝炎？肝臟功能是否正常？如果發(fā)現(xiàn)一方已經(jīng)感染病毒，另一方?jīng)]有感染時(shí)，則必須為陰性的一方注射疫苗。如果雙方都已經(jīng)感染，而且進(jìn)一步化驗(yàn)發(fā)現(xiàn)病

20、毒處于活躍期，則應(yīng)當(dāng)先進(jìn)行治療，待到肝臟功能恢復(fù)正常，肝炎癥狀得到改善或完全消失后，再考慮結(jié)婚。,,2. 乙肝病人能否生育?可以生育.男性乙型肝炎患者，如果肝功能正常且穩(wěn)定，妻子又有保護(hù)性抗體(抗-HBs)，是可以生育的。 女性無癥狀乙型肝炎表面抗原攜帶者，其新生兒出生時(shí)呈表面抗原陽性者占5%-7%，可能是經(jīng)胎盤傳播的。如在妊娠后期患病，胎兒及新生兒的肝炎表面抗原的陽性率為20%-30%。要注意以下處理:,,懷孕期處理: 從

21、孕婦孕 28 周以后開始的，根據(jù)孕婦的不同情況，使用抗病毒藥物，肌注乙肝免疫球蛋白（HBIG）.新生兒處理: HBV慢性感染母親的新生兒出生后立即注射HBIG100~200IU, 3天后接種乙肝疫苗10微克,出生后1個(gè)月重復(fù)注射一次;6個(gè)月時(shí)再注射乙肝疫苗,保護(hù)率可達(dá)95%以上.,,哺乳問題:100 個(gè)乙肝母親當(dāng)中，大概有 30 多人母乳里有乙肝病毒。乙肝患者母乳喂養(yǎng)的時(shí)候，一定要有條件 :第一，母親的乳頭不能有破口.第二孩子的口腔

22、里不能有潰瘍.第三，就是孩子的消化功能應(yīng)該是正常的。,肝炎病毒常用的家庭消毒方法,肝炎病毒常用的家庭消毒方法：1、物理消毒法2、藥物消毒法,1、物理消毒法,1）高壓蒸汽消毒法：通常采用98.066千帕壓力與121-126℃溫度10-15分鐘，可殺滅各型肝炎病毒；采用蒸籠蒸煮或家用高壓鍋，待冒氣蓋閥后20min，即可達(dá)到消毒效果. 2）煮沸消毒法：在100 ℃的溫度下煮1分鐘，就能使乙、丙、丁、戊型及甲型肝炎病毒失去活力和傳染性；煮

23、沸15-20min以上，可將各型肝炎病毒殺滅。 　　本法適合于食具、護(hù)理用具及棉織品的消毒。至于塑料制品、合成纖維及皮毛制品則不適合。新潔爾滅、洗必泰不能肯定，度米芬、來蘇、石炭酸、米醋、熏醋對(duì)乙型肝炎病毒無作用。此外，肝炎患者的剩飯剩最好也要煮沸消毒后再棄去。 3）陽光曝灑法：凡不能蒸煮的物品，則宜采用本法，一般曝曬6小時(shí)以上。 4）焚燒法：患者污染并丟棄的雜物、一次性醫(yī)護(hù)用品、垃圾（包括月經(jīng)紙、手紙）等均應(yīng)焚燒掉，以達(dá)徹底消毒

24、之目的。,2、藥物消毒法,1）廁所、馬桶、垃圾可用3%的漂白粉或2%氯酸鈉上清液噴酒消毒，便具應(yīng)浸泡1小時(shí)；患者的嘔吐物及排泄物應(yīng)用1%-20%雙量的漂白粉充分拌勻后入置2小時(shí)。 　　2）房屋地面、門、窗、家具、玩具、運(yùn)送工具等，可用0.2%-0.5%的過氧乙酸(過醋酸)噴霧或淋洗消毒；并按0.75-1克/立方米噴霧后密閉30分鐘熏蒸。可作為居室和暴露物品表面及空氣的消毒。 　　3）患者家屬及接觸者的雙手可用0.2%過氧乙酸液浸泡2