乙型病毒性肝炎護(hù)理

1、一、危害與傳播,全世界乙肝病毒感染的流行概況,我國HBV感染流行現(xiàn)狀,我國是HBV感染的高流行區(qū)。我國HBV感染率概況為：抗HBc及／或抗HBs陽性：60％非感染人群：26％慢性乙型肝炎：2％表面抗原陽性的慢性無癥狀HBV攜帶者：10％表面抗原陰性的慢性無癥狀HBV攜帶者：2％,,乙肝病毒感染的危害,慢性乙型肝炎是世界上最常見的傳染病之一乙肝病毒的傳染性比引起艾滋病的HIV病毒強(qiáng)100倍乙肝病毒的持續(xù)感染造成乙肝慢性化，

2、后者繼續(xù)發(fā)展可導(dǎo)致肝硬化、肝細(xì)胞癌。乙型肝炎是世界上第九大致死原因。,乙肝傳染源,各種急性、慢性乙肝病人以及HBsAg攜帶者均為傳染源。HBV主要存在于病人的血液。在體液和分泌物（如唾液、精液、陰道分泌物等）中含量很微，故仍以經(jīng)血傳播為主。HBsAg攜帶者常無癥狀，不易被發(fā)現(xiàn)，是最重要的傳染源。傳染性的強(qiáng)弱與病毒的復(fù)制狀態(tài)有關(guān)。乙肝病毒復(fù)制指標(biāo)HBeAg、HBV-DAN陽性者傳染性強(qiáng)。,傳播途徑,血液傳播、（輸血、血制品、醫(yī)

3、療器械等）,日常生活（傷口、共用刀具、消化道粘膜破損或潰瘍等）,母嬰 傳播,性傳播,乙肝病毒的傳播途徑主要有：,澄清對傳播途徑認(rèn)識的誤區(qū),HBV并不經(jīng)口途徑傳播。依據(jù)是：HBV不隨糞便排出，除非有消化道出血者。試驗證明：污染HBsAg陽性血液的糞便保存數(shù)日后HBsAg即轉(zhuǎn)陰。未見有經(jīng)水、食物污染而引起的乙肝暴發(fā)流行。蚊、臭蟲等吸血昆蟲在HBV傳播中的作用尚無確實的證據(jù)。,高危人群,母親是HBV感染者的嬰兒乙肝患者的家庭成

4、員吸毒者監(jiān)獄犯人性傳播疾病病人血液透析病人醫(yī)護(hù)人員,二、病因與臨床,乙肝病毒的結(jié)構(gòu),,,,,外膜,核殼,負(fù)鏈DNA,正鏈DNA,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,HBV在肝細(xì)胞內(nèi)的復(fù)制,,,,,,,,,,,,,,,,,,A(n),mRNA,cccDNA,,,,HBsAg 包膜,負(fù)鏈DNA,包裹后的前基因 mRNA,傳染性HBV病毒顆粒,傳

5、染性HBV病毒顆粒,部分雙鏈DNA,逆轉(zhuǎn)錄酶,DNA聚合酶,肝 細(xì) 胞,乙型肝炎的發(fā)病機(jī)理,乙肝病毒感染人體后，病毒本身并不直接引起肝細(xì)胞的病變，只是在肝細(xì)胞內(nèi)生存、復(fù)制，其所復(fù)制的抗原表達(dá)在肝細(xì)胞膜上，激發(fā)人體的免疫系統(tǒng)來辨認(rèn)，并發(fā)生反應(yīng)。如果機(jī)體的免疫功能健全，免疫系統(tǒng)被激活后識別乙肝病毒，攻擊已感染病毒的肝細(xì)胞并清除之 急性乙肝如果機(jī)體的免疫功能被激活，但處于低下狀態(tài)，機(jī)體對已感染病毒的肝細(xì)胞反復(fù)

6、攻擊，但是又不能完全清除之，導(dǎo)致肝組織慢性炎癥 慢性乙肝如果機(jī)體的免疫功能處于耐受狀態(tài)，不能識別乙肝病毒，因此不攻擊已感染病毒的肝細(xì)胞，病毒與人體“和平共處” 乙肝病毒攜帶者,,,,HBV感染者的可能轉(zhuǎn)歸,13歲 25-30歲 42?5歲 免疫系統(tǒng) 免

7、疫系統(tǒng) 免疫功能低下 慢性 識別病毒 清除病毒 反復(fù)清除 乙肝幼年感染 免疫功能正常 肝纖維化 終生不識別 病毒清除

8、 肝硬化 失代償性肝硬化

9、 肝癌 終生攜帶 e抗原/e抗體 無癥狀 血清轉(zhuǎn)換 無體征 產(chǎn)生s抗體,,,,,,,正常肝臟,肝炎病變肝臟,皮膚、鞏膜黃染,,,,蜘蛛痣,,肝病面容,大量腹水,腹壁靜脈曲張,臍

10、疝,三、檢查項目,肝功能(主要為丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶ALT)乙肝病毒感染標(biāo)志物 ※ HBV-DNA ※兩對半: 抗原 抗體 外膜 ——————HBsAg HBsAb 核殼分泌蛋白—— HBeAg H

11、BeAb 核殼結(jié)構(gòu)蛋白——HBcAb 肝組織病理學(xué)檢查,,HBV感染者應(yīng)該檢查的項目,ALT的意義,谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）主要存在于肝細(xì)胞中。當(dāng)肝臟發(fā)生炎癥、壞死時，ALT就會從肝細(xì)胞內(nèi)大量釋放入血，導(dǎo)致血清中ALT升高，因此ALT升高是判斷肝細(xì)胞損害的一個敏感指標(biāo)。但是除了病毒性肝炎外，其它類型的肝炎或肝臟疾病，ALT也會升高。,抗原 抗體外膜

12、 HBsAg HBsAb核殼分泌蛋白 HBcAg HBcAb核殼結(jié)構(gòu)蛋白 HBeAg HBeAb DNA HBV-DNA,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,病毒感染標(biāo)志物,常規(guī)檢測的HBV血清標(biāo)志物的基本解釋,HBsAg HBV感染，但未必是急性肝炎或者

13、 慢性病變活動的病原?？笻Bs 感染后免疫；對疫苗的免疫應(yīng)答；或HBIG被動免疫HBeAg 反映HBV復(fù)制，有病毒血癥，血液高傳染性抗HBe ALT持續(xù)正常者表示HBV低復(fù)制或不復(fù)制， HBsAg (+)血液低傳染性。

14、 ALT波動者表示病毒變異?？笻Bc 低滴度表示過去感染；高滴度表示現(xiàn)行感染。IgM抗HBc 高滴度表示急性或近期感染； 活動性病變可出現(xiàn)低滴度。,,,,,,,,HBV感染后血清學(xué)表現(xiàn)的基本解釋,HBsAg 抗HBs 抗HBc IgM抗HBc 解

15、釋 ＋ － － － 急性感染早期，少數(shù) 不出現(xiàn)抗HBc的慢性感染 ＋ － ＋

16、 ＋ 急性感染 ＋ － ＋ － 慢性感染 － ＋ ＋ － 感染恢復(fù) － －

17、 ＋ ＋ 急性感染恢復(fù)過程中的窗口期 － － ＋ － 遠(yuǎn)期感染后或HBsAg(-)慢性HBV攜帶者 － ＋ － － 遠(yuǎn)期感染后、疫苗應(yīng)答、

18、 或者近期HBIG注射,,,,,,,,,,HBV-DNA的意義,DNA是基因，因此HBV-DNA是HBV的遺傳物質(zhì)，當(dāng)HBV侵入肝細(xì)胞后，就會以HBV-DNA為模板，合成新的HBV顆粒并釋放入血，故HBV-DNA是病毒復(fù)制的一個重要指標(biāo)。,HBV,四、乙肝的治療,肝組織病理學(xué)檢查的意義,肝組織病理學(xué)檢查是“金標(biāo)準(zhǔn)”：

19、 明確診斷 衡量肝臟炎癥活動度 衡量纖維化程度 決定治療方案，預(yù)測藥物療效,,對肝病而言肝組織學(xué)檢查是比血清ALT 更靈敏而精確的指標(biāo),急性乙肝的治療原則,早發(fā)現(xiàn)，早治療，以對癥、支持治療為主充分休息，合理飲食，忌煙酒避免服用損害肝臟的藥物避免病情發(fā)展成重癥肝炎或慢性肝炎,慢性乙肝的治療措施應(yīng)包括：1.輔肝藥物維生素類：維生素Ｃ、Ｂ、Ｋ、Ｅ促進(jìn)肝解毒藥：肝泰樂、硫酸鋅、門冬氨酸鉀鎂、古拉定促進(jìn)肝代謝藥：肌甘

20、、輔酶Ａ、ＦＤＰ降酶類藥物：聯(lián)苯雙脂、降酶糖漿、垂盆草、五味子等促進(jìn)蛋白合成：復(fù)方氨基酸膠囊、支鏈氨基酸等退黃類藥物：熊去氧膽酸、茵桅黃、苦黃、思美泰（腺苷蛋氨酸）等,2.免疫調(diào)節(jié)劑日達(dá)仙、胸腺肽、苦參素等免疫調(diào)節(jié)治療有望成為治療慢性乙型肝炎的重要手段，但目前尚缺乏療效確切的乙型肝炎特異性免疫療法。中成藥提取物：豬苓多糖，香菇多糖。,3.慢性肝炎的抗病毒治療（是最重要的治療）目的：最大限度的長期抑制病毒復(fù)制，減輕肝細(xì)胞炎癥

21、壞死及肝纖維化，延緩和減少肝臟失代償、肝硬化、HCC及其并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善生活質(zhì)量和延長存活時間。一般適應(yīng)證包括：(1) HBeAg 陽性者，HBV DNA ≥105 拷貝/m l;HBeAg陰性者，HBV DNA ≥104 拷貝/m l;(2) ALT ≥2×ULN;如用干擾素治療，ALT應(yīng)≤10×ULN，血清總膽紅素應(yīng)<2×ULN;(3) ALT <2 ×ULN，但肝

22、組織學(xué)顯示Knodell HAI ≥4，或炎癥壞死≥G2，或纖維化≥S2。,HBV攜帶者的處理原則,HBV攜帶者,有無明顯的自覺癥狀,,,,無癥狀,有癥狀,每3個月復(fù)查ALT是否正常,,,正常,升高,建議作肝組織病理學(xué)檢查了解肝組織炎癥分級程度,≥G2級,,,可以正常工作與生活，但不宜從事飲食和托幼工作，避免傳染他人定期復(fù)查ALT避免使用損害肝功能的藥物勞逸結(jié)合，合理營養(yǎng)，忌煙酒家庭成員應(yīng)注射疫苗,抗病毒治療對癥治療,≤G1

23、級,,五、乙肝的預(yù)防,接種乙肝疫苗是預(yù)防乙肝的 最根本措施,接種對象：新生兒（WHO已建議將乙肝疫苗納入計劃免疫）其他感染乙肝的高危人群（乙肝患者的家庭成員，血液透析者，吸毒者、醫(yī)務(wù)人員……),管理傳染源,加強(qiáng)對HBV攜帶者的管理，禁止獻(xiàn)血，不宜從事托幼工作，注意個人衛(wèi)生，避免血及分泌物污染公用物品，不共用理發(fā)刀具、牙刷等日常生活用具。,切斷傳播途徑,阻斷母嬰傳播加強(qiáng)環(huán)境衛(wèi)生和公共場所衛(wèi)生避免日常生活接觸傳播防止性接觸

24、傳播輸血管理：加強(qiáng)對輸血員的篩查，大力提倡義務(wù)獻(xiàn)血，嚴(yán)格掌握輸血和血制品的指征。防止經(jīng)微量血傳播的醫(yī)源性感染醫(yī)院管理,六、乙型肝炎的護(hù)理措施,隔離措施 乙型肝炎實施血液/體液隔離，病人癥狀、體征好轉(zhuǎn)后可出院，再以家庭隔離方式隔離至HBsAg轉(zhuǎn)陰。密切接觸者應(yīng)進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察，乙型肝炎暫定為60日病情觀察 密切觀察生命體征，神志及精神狀態(tài)。黃疸是否加重，有無出血傾向，出血的部位、量、顏色、次數(shù)。消化道癥狀有無改善，營養(yǎng)狀

25、況，肝、脾大小及質(zhì)地變化，肝功能改變，測量體重、腹圍，觀察大小便顏色、量等的變化。如黃疸出現(xiàn)后胃腸道癥狀反而加重，且出現(xiàn)進(jìn)行性腹脹、鼓腸疑為重型肝炎時，應(yīng)及時報告醫(yī)生并給予處理。皮膚護(hù)理 黃疸型肝炎病人因膽鹽刺激皮膚神經(jīng)末梢引起瘙癢，影響休息和睡眠。應(yīng)指導(dǎo)病人進(jìn)行皮膚自我護(hù)理，減輕瘙癢，并避免皮膚損傷及感染，穿著布制柔軟、寬松的內(nèi)衣褲、勤換洗；保持床鋪整潔、干燥，可用溫水擦洗全身，不用刺激性肥皂及化妝品。瘙癢嚴(yán)重者可局部用

26、止癢劑如爐干石洗劑。及時修剪指甲，避免搔抓防治皮膚破損。如已破損可涂龍膽紫，保持局部干燥，預(yù)防感染。,乙肝并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理,腹水觀察病人有無心悸、呼吸困難、了解腹水消長情況，測量腹圍每日1次，體重每周1次；嚴(yán)重腹水病人應(yīng)限制液體入量，并記錄24小時出入量；腹水病人常有尾骶部浮腫，皮膚極易受壓、受損和繼發(fā)感染，應(yīng)加強(qiáng)皮膚護(hù)理，預(yù)防褥瘡和感染；酌情應(yīng)用利尿劑，如雙克、安體舒通、呋噻米、依他尼酸等，或輸入白蛋白提高膠體滲透壓后再給予

27、利尿劑。觀察藥物的副作用，防止電解質(zhì)紊亂，如長期使用雙克、呋噻米、依他尼酸可以引起低血鉀、低血鈉，長期使用安體舒通可以引起高血鉀等；嚴(yán)重腹水與呼吸困難的患者，配合醫(yī)生行腹穿、放腹水。,乙肝并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理,肝性腦病 肝性腦病是重癥肝炎的主要死亡原因，護(hù)理時應(yīng)注意以下幾點：避免各種肝性腦病的誘因，如上消化道出血、感染、大劑量利尿劑的使用、高蛋白質(zhì)飲食、過度疲勞等；密切觀察患者的精神、神經(jīng)癥狀，定期檢查患者的瞳孔與血壓變化

28、，及時發(fā)現(xiàn)肝昏迷先兆；如發(fā)生昏迷則協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行搶救并以相應(yīng)的護(hù)理。,乙肝并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理,出血 重型肝炎由于肝細(xì)胞大量壞死，導(dǎo)致肝臟合成的多種凝血因子缺乏、血小板減少，再加上DIC導(dǎo)致的凝血因子和血小板消耗，患者可因嚴(yán)重的出血而危及生命。護(hù)理時應(yīng)注意以下幾點：密切觀察出血的表現(xiàn)，如注射部位有無大片瘀斑、牙齦出血、嘔血、便血等，并觀察生命體征、出血程度等；及時送檢血常規(guī)、血型、血小板及凝血酶原時間等，并配血備用；囑患者注意避

29、免碰撞、損傷、不要用手挖鼻、不用牙簽剔牙、不用硬牙刷刷牙等，刷牙后出血可改用涑口或棉棒擦洗，鼻出血可用０.１％腎上腺素棉球壓迫止血或用吸收性明膠海棉填塞鼻道止血，注射后局部至少壓迫１０～１５分鐘，以避免出血；若發(fā)生出血，按不同部位給以相應(yīng)處理。,乙肝并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理,急性腎功能衰竭（肝腎綜合征） 肝腎綜合征也是重癥肝炎的主要死亡原因，護(hù)士要注意：密切觀察患者的尿量，記２４小時出入量，按“量出為入”的原則控制入量，及時檢查尿常規(guī)

30、、尿比重、血尿素氮、肌酐及血清鉀、鈉等，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生；消除誘因，如上消化道出血、嚴(yán)重感染、大量利尿、多次及大量放腹水、使用腎毒性藥物等；遵醫(yī)囑使用擴(kuò)容、擴(kuò)血管藥物，注意觀察藥物的療效及副反應(yīng)，如發(fā)生腎功能衰竭按腎衰常規(guī)處理。,講解肝炎預(yù)防知識：告知病人所患肝炎類型、傳播途徑、隔離措施、消毒方法及家屬如何進(jìn)行個人防護(hù)等。注意個人衛(wèi)生，作到飯前、便后用肥皂和流動水洗手，對病人用物、排泄物進(jìn)行消毒。密切接觸者應(yīng)進(jìn)行預(yù)防接種。用藥

31、指導(dǎo)：乙型肝炎，特別是慢性肝炎可采用干擾素、阿糖胞苷、聚肌胞等抗病毒治療，尤以α—干擾素療效較確定，其不良反應(yīng)有發(fā)熱、粒細(xì)胞減少等。慢性肝炎服用聯(lián)苯雙脂能降低谷丙轉(zhuǎn)氨酶，但停藥后易產(chǎn)生反跳現(xiàn)象，故要在顯效后逐漸停藥。重型肝炎除采取綜合基礎(chǔ)療法外，還可采用促肝細(xì)胞生長因子、高血糖素—胰島素療法等，促進(jìn)干細(xì)胞再生； 控制感染，控制出血，防止肝性腦病和肝腎綜合征等治療措施。 活動、休息指導(dǎo)：急性肝炎應(yīng)臥床休息至黃疸消退或自覺癥狀改善后，恢復(fù)