依據(jù)美羅培南MIC評(píng)估革蘭陰性菌血流感染患者的轉(zhuǎn)歸.pdf

1、目的:
　　近期發(fā)布的2013年中國細(xì)菌耐藥性監(jiān)測結(jié)果顯示，細(xì)菌耐藥性仍呈增長趨勢，多重耐藥和廣泛耐藥菌株在某些病區(qū)內(nèi)的流行播散對(duì)臨床構(gòu)成嚴(yán)重威脅。廣譜β-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥嚴(yán)重，碳青霉烯類抗生素作為革蘭陰性菌抗感染的一線用藥，情況亦不同樂觀。有研究發(fā)現(xiàn)，過去美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(CLSI)制定的碳青霉烯類抗生素判斷標(biāo)準(zhǔn)過高，事實(shí)上碳青霉烯類抗生素對(duì)某些細(xì)菌的最低抑菌濃度(MIC)≤1mg/L時(shí)，臨床療效才更好。本研究主要目的

2、:使用美羅培南治療革蘭陰性菌引起的血流感染的重癥患者時(shí)，確定總住院病死率相關(guān)的美羅培南MIC折點(diǎn)。次要研究目的:美羅培南MIC與重癥患者血流感染間接轉(zhuǎn)歸的相關(guān)性，如病死患者的存活時(shí)間和感染后存活患者的住院時(shí)間。
　　方法:
　　本研究采用單中心、回顧性、隊(duì)列研究，收集2012年1月至2014年12月河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院急診重癥監(jiān)護(hù)病房(EICU)血流感染患者的臨床資料，包括:①患者年齡、性別、急性生理與慢性健康評(píng)分Ⅱ(APA

3、CHEⅡ)、ICU住院時(shí)間、致病菌、感染源、美羅培南MIC;②是否留置中心靜脈導(dǎo)管、抗生素聯(lián)合治療;③是否伴有急性腎損傷(AKI)、肝功能不全、糖尿病;④是否院內(nèi)死亡。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥18歲;②符合血流感染診斷標(biāo)準(zhǔn);③血培養(yǎng)分離得到銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌或產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的革蘭陰性桿菌;④應(yīng)用美羅培南治療，時(shí)間超過48小時(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn):①年齡＜18歲;②無相關(guān)病原菌對(duì)美羅培南敏感性測試結(jié)果;③接受美羅培南治療＜48小時(shí);④伴有真

4、菌感染?？股亟o藥方法:美羅培南為3g/d，根據(jù)患者腎功能進(jìn)行劑量調(diào)整。采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析。
　　結(jié)果:
　　1.共有73例患者符合標(biāo)準(zhǔn)納入研究，其中51例存活，22例死亡。分離致病菌:產(chǎn)ESBL腸桿菌科細(xì)菌51株，銅綠假單胞菌17株、鮑曼不動(dòng)桿菌5株.按照2012CLSI標(biāo)準(zhǔn)，其美羅培南耐藥率分別為:33.33％、29.41％及40.0％。按美羅培南MIC值分組，各組人數(shù)及死亡人數(shù)（死亡率）分別為

5、:MIC=1mg/L組37例，死亡6例(16.22％);MIC=2mg/L組19例，死亡4例(21.05％);MIC=4mg/L組2例，死亡1例(50.0％);MIC=8mg/L組6例，死亡4例(66.67％);MIC=16mg/L組9例，7例(77.78％)。經(jīng)Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，美羅培南的MIC值每升高一個(gè)稀釋度，死亡概率增加2.14倍(OR:2.14，95％CI:1.43～3.19; P＜0.01)。經(jīng)分類回歸樹（CAR

6、T）分析發(fā)現(xiàn)，致病菌對(duì)美羅培南MIC值為≤2mg/L和≥4mg/L的死亡率有差異（死亡率分別為17.86％與70.59％，P＜0.01）。
　　2.定義美羅培南MIC≥4mg/L為高M(jìn)IC組，美羅培南MIC≤2mg/L為低MIC組。低MIC組患者56例，死亡10例;高M(jìn)IC組患者17例，死亡12例。與低MIC組比較，高M(jìn)IC組患者APACHEⅡ評(píng)分高，病情更重（30.23±3.19:21.27±4.99，P＜0.01），ICU住院

7、時(shí)間長（30.53±5.35.20.93±5.61，P＜0.01），感染源以呼吸道感染為主(47.06％:17.86％，P＜0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。進(jìn)一步采用Kaplan-Meier法及Log Rank法對(duì)兩組生存率估計(jì)及組間生存率比較發(fā)現(xiàn)，高M(jìn)IC組生存率低(P＜0.01)。兩組患者在年齡、性別、致病菌構(gòu)成、肝功能不全、AKI、抗生素聯(lián)合用藥等方面無差異（P＞0.05）。
　　3.患者按預(yù)后分為死亡組與存活組。存活組患者5

8、1例，其中美羅培南MIC≥4mg/L10例;死亡組患者22例，其中美羅培南MIC≥4mg/L12例。與存活組比較，死亡組美羅培南MIC≥4mg/L發(fā)生率高(54.55％:19.61％，P＜0.01)，與存活組比較，死亡組病情更重，APACHEⅡ評(píng)分高（29.94±2.72:20.51±4.60，P＜0.01），ICU住院時(shí)間長（29.53±3.52:20.43±6.11，P＜0.01），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。感染源:呼吸道感染存活組9例，死

9、亡組9例，與存活組比較，死亡組以呼吸道感染為感染源發(fā)生率更高(40.91％:17.65％，P＜0.05)。兩組患者在年齡、性別、致病菌構(gòu)成、肝功能不全、AKI、抗生素聯(lián)合用藥等方面無差異(P＞0.05)。對(duì)生存組和死亡組患者各項(xiàng)特征進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，患者死亡的危險(xiǎn)因素主要是美羅培南MIC≥4mg/L(OR:11.04;95％CI:3.17～38.43;P＜0.01);APACHEⅡ評(píng)分(OR:1.63;1.28～2.07