陰性菌治療進展

1、革蘭陰性菌感染治療的新進展,Reuben Ramphal, M.D.佛羅里達大學,革蘭陰性菌感染,下列人群發(fā)生菌血癥時死亡率最高：--老年患者--具有基礎疾病(如惡性腫瘤)的患者--醫(yī)院獲得性肺炎(呼吸機相關(guān)性肺炎)--特殊細菌感染的患者 (綠膿桿菌)--耐藥的革蘭陰性菌感染的患者 ? ?,,革蘭陰性菌敗血癥,患者常死于對細菌脂多糖和細菌鞭毛蛋白的過度炎癥反應革蘭陰性菌敗血癥中大腸桿菌 感染最為常見；在教學醫(yī)院中，耐藥的革

2、蘭陰性菌感染不容忽視 假單胞菌，腸桿菌，不動桿菌, 嗜麥芽窄食單胞菌,,常見的耐藥革蘭陰性菌,大腸桿菌和克雷伯菌--2001年，產(chǎn)生150種以上的超廣譜?-內(nèi)酰胺酶（ESBL） 綠膿桿菌--對抗生素易產(chǎn)生多重耐藥機制的內(nèi)源性耐藥--死亡率最高腸桿菌--易發(fā)生ampD基因變異，應用頭孢菌素后，產(chǎn)生大量的Bush I型?-內(nèi)酰胺酶導致耐藥,耐藥的革蘭陰性菌菌血癥的死亡率是否在升高？,14天內(nèi)革蘭陰性菌菌血癥患者的死亡

3、率（%） AB 敏感 AB 耐藥大腸桿菌 21.9 (14) 57.1 (4)克雷伯桿菌17.6 (6) 27.8 (5)腸桿菌 22.6 (7) 18.9 (7)綠膿桿菌

4、 30.8 (12) 39.1 (9)不動桿菌0 (0) 19.5 (8)14天和28天的研究結(jié)果并無統(tǒng)計學的顯著性差異作者的結(jié)論：死亡率無明顯增高Clin. Infect Dis June 15, 2002; Blot et al,死亡率和耐藥性,除耐藥性外有許多因素影響死亡率--患者因素 (基礎疾病-通過APACHEⅡ評分評價 )--如果耐藥

5、性不影響患者死亡率的結(jié)論正確，醫(yī)生則不必要使用抗生素治療--“何為耐藥性”的定義十分重要,死亡率：產(chǎn)ESBL大腸桿菌和肺炎克雷伯桿菌感染所致的結(jié)局,目前尚無ESBL治療的對照性試驗許多研究由于與感染無關(guān)病例的存在導致死亡率的計算不精確Schiappa等（J Infect Dis，1996）報道了一項病例對照試驗精確統(tǒng)計的死亡率所有受試者均為肺炎克雷伯菌血癥，其中試驗組為31名 ESBL陽性菌血癥患者 (頭孢他啶的MIC≥ 8)

6、，對照組為31名 ESBL陰性菌血癥患者，二組APACHE評分相似在試驗組中19人接受了正確 治療 (亞胺培南、環(huán)丙沙星、阿米卡星) , 1人死亡；其余12 人接受了不正確治療，其中5人死亡?？傮w死亡率= 6/31對照組患者均接受了正確治療，死亡率 = 6/31結(jié)論？,產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯桿菌感染的結(jié)局,Paterson : J. Clin Micro 2001:肺炎克雷伯桿菌菌血癥的前瞻性臨床研究455 名受試者入選，均為肺

7、炎克雷伯桿菌感染,，其中85例產(chǎn)生 ESBL9 名可評估患者接受了頭孢菌素治療 (10)14天內(nèi)的死亡歸因于菌血癥 治療失敗 :使用頭孢菌素48小時后仍有持續(xù)發(fā)熱MIC ≤ 8 2/6 死亡1/6 持續(xù)發(fā)熱MIC ≥ 161/3 死亡2/3 持續(xù)發(fā)熱370 名ESBL陰性患者的死亡率未列出作者結(jié)論——不建議使用頭孢菌素疑問—“治療失敗”的定義是否確切？,產(chǎn) ES

8、BL 菌的治療,目前仍有較多爭議—若干研究顯示死亡率并無明顯增加重新評價----頭孢菌素的治療作用？所有頭孢菌素的療效是否相等?NCCLS 的建議 —產(chǎn)ESBL的腸桿菌“對所有頭孢菌素耐藥” 均為體外試驗的結(jié)果—無動物實驗的基礎,,臨床研究中頭孢吡肟抑制腸桿菌產(chǎn)生ESBL的作用機制,頭孢吡肟可較為穩(wěn)定地抑制 ?-內(nèi)酰胺酶的產(chǎn)生，因此未列入NCCLS檢測細菌產(chǎn)ESBL的標志性抗生素的范圍內(nèi)許多研究顯示，在常規(guī)MIC折點為8?g

9、/ml情況下，80%以上的產(chǎn)ESBL大腸桿菌和肺炎克雷伯桿菌對頭孢吡肟敏感,頭孢吡肟對產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯桿菌的臨床療效,Paterson : J Clin Micro 2001前瞻性研究 - 3 例 MIC ≤8 ?g/mlICAAC 摘要 (Casellas 1996) - 2 例 MIC ≤8 ?g/ml“治療失敗”作如下定義發(fā)熱超過48小時14天內(nèi)死亡4/5 治療失敗,頭孢吡肟治療產(chǎn)ESBL腸桿菌的臨床研究,所有受試

10、臨床病例均接受頭孢吡肟治療，包括治療失敗者 (期望入選30名）從選入臨床研究72小時內(nèi)開始治療，最短療程為72小時確證檢測ESBL，并經(jīng)中心實驗室重復測定將臨床病例報告和細菌分離株同時送至BMS-NCCLS工作組,頭孢吡肟治療產(chǎn)ESBL腸桿菌的臨床研究,涉及56個病例.44例可評估12 例被排除3 例為產(chǎn)氣腸桿菌感染9 例于入選72小時以后才開始治療12 例使用頭孢吡肟治療，12 例使用亞胺培南，同時參與醫(yī)院獲得性肺炎頭

11、孢吡肟和亞胺培南治療試驗44 例分離株可檢測,療效評價相關(guān)的定義,治療失敗 治療過程中死亡治療72小時后仍有持續(xù)發(fā)熱治療48小時后仍有持續(xù)菌血癥臨床治愈 感染治療過程中，臨床癥狀和體征消失 細菌學清除實際清除：經(jīng)重復細菌培養(yǎng)檢驗為陰性假定清除：未經(jīng)重復細菌培養(yǎng)檢驗為陰性細菌持續(xù)或假設持續(xù)存在,頭孢吡肟對產(chǎn) ESBL肺炎克雷伯桿菌和大腸桿菌感染的臨床和細菌學療效 (治愈率% ),*膿腫,傷口感染,頭孢

12、吡肟對產(chǎn) ESBL肺炎克雷伯桿菌和大腸桿菌的MIC評價細菌學清除率和死亡率 (%),P=.004,,,,,死亡,1 例泌尿系統(tǒng)感染合并肺炎（可能為肺炎克雷伯桿菌感染），尿中MIC大于16?g/ml，最后死于肺炎1 例醫(yī)院獲得性肺炎合并綠膿桿菌感染，痰液內(nèi)肺炎克雷伯桿菌MIC >64 ?g/ml1例菌血癥(2周后死亡并出現(xiàn)體溫不升、血培養(yǎng)陰性)，合并醫(yī)院獲得性克雷伯桿菌肺炎MIC >64 ?g/ml,所有死亡患者中無一例

13、MIC < 16?g/ml一例死亡可能與感染有關(guān),頭孢吡肟和亞胺培南治療ESBL培養(yǎng)陽性的院內(nèi)獲得性肺炎 (成功率%),產(chǎn)ESBL大腸桿菌和肺炎克雷伯桿菌感染菌血癥21例35個療程*與頭孢吡肟(10例)**治療細菌學治療失敗率的比較,CAZ：頭孢他啶Ceph.：頭孢菌素非頭孢菌素：亞胺培南, 環(huán)丙沙星, 氨基糖苷類.,*源于 Table 5-Wong-Beringer et al. Clin Infect Dis 200

14、2**數(shù)據(jù)源于本研究,對產(chǎn)ESBL腸桿菌的治療和控制,目前的NCCLS建議標準并非依據(jù)臨床資料而制定，主要源于動物接種試驗—亞胺培南有動物接種效應！一系列研究顯示頭孢他啶是引起治療失敗的主要頭孢菌素NCCLS 重新修訂了頭孢菌素對腸桿菌的推薦治療標準，且認為根據(jù)藥物濃度達MIC所需時間來評價敏感性可能優(yōu)于 ESBL的檢測－新標準將基于t>MIC,在中性粒細胞缺乏癥的大鼠股骨革蘭陰性菌感染模型中廣譜頭孢菌素T>MIC

15、參數(shù),Preliminary results (W. Craig) as presented at NCCLS, June 23, 2002,* 結(jié)論: 在粒細胞缺乏癥的大鼠股骨感染模型中，頭孢吡肟是上述頭孢菌素中T>MIC最短的,,1克和2克頭孢吡肟的藥代動力學曲線T>MIC,,時間（小時）,Owens RC Jr, Ambrose PG, Quintiliani R. Ceftazidime to Cefepime F

16、ormulary Conversion. Connecticut Medicine 1997;61:225-227.,Q12h,綠膿桿菌：耐藥問題,多種耐藥機制ß-內(nèi)酰胺酶耐藥機制由于 AmpC酶的產(chǎn)生致1%- 40% 頭孢菌素耐藥PER-1, TEM 42, SHV2IMP-1, 水解一些ß-內(nèi)酰胺類抗生素，包括美羅培南、亞胺培南、頭孢吡肟—不包括氨曲南（多見于日本）OXA 酶在實驗室較難檢測，可被克拉維

17、酸輕度抑制，是最為重要的以質(zhì)粒為載體的ß-內(nèi)酰胺酶OprD丟失 可致多數(shù)細菌對亞胺培南耐藥,綠膿桿菌：耐藥問題細胞膜的通透性,由于綠膿桿菌的細胞膜對抗生素的通透性降低，使得對綠膿桿菌的抑菌濃度較大腸桿菌高100倍左右 大腸桿菌 綠膿桿菌慶大霉素< 1 4-8頭孢吡肟0.12

18、1-8 環(huán)丙沙星0.01 0.25 - 2外膜通道蛋白的變異導致了抗生素通透性的改變至少有17種負責轉(zhuǎn)運抗生素和其他物質(zhì)的膜泵的基因序列已明確,多種藥物的具有主動轉(zhuǎn)運功能的膜泵的作用原理圖,,,,,,,REGULATOR,LINKER,CMTRANSPORTER,OMCHANNEL,FUNCTION,,,,,mexR,mexA,mexB,oprM,EXPRESSION,Drug,Drug,Co

19、urtesy S. Lory - Harvard Medical School,PAK,PAO1,Log, low [Fe],log,transition,stationary,Log, low [Ca],log,Expression level,膜泵的基因轉(zhuǎn)錄模式,Courtesy S. Lory - Harvard Medical School,綠膿桿菌中多種膜泵的表達對選定抗生素產(chǎn)生耐藥性的作用效果,Strain

20、 Pump status MIC (?g/ml) PAMMexAB MexBC MexEF Levo Fep Cpo Carb Aztr1020 (wt) + --- --- 0.125 0.5 1.0 64 2.01275

21、 --- --- --- 0.03 0.125 0.25 0.5 0.251032 +++ --- --- 1.0 4.0 4.0 256 16 1438 +++ +++ --

22、- 2.0 4.0 16.0 256 162281 +++ ---- +++ 4-8 4.0 4.0 256 162303 +++ +++ +++ 4-8 4.0 8.0 128 8.0,

23、Modified from Lee et. al J. Bacteriol 2000,綠膿桿菌感染：治療,綠膿桿菌的死亡率高的相關(guān)因素 - 患者的基礎情況 - 治療藥物效果欠佳-慶大霉素、多粘菌素綠膿桿菌的治療成為一個非常有爭議的話題“綠膿桿菌需聯(lián)合應用兩種抗生素”—氨基糖苷類和ß-內(nèi)酰胺類治療原理-提高預后，聯(lián)合用藥，且減少耐藥性的產(chǎn)生,綠膿桿菌感染治療：新藥物,20世紀80年代許多療效優(yōu)于羧芐青霉素和替卡

24、西林的新藥物相繼問世，如頭孢他啶、亞胺培南、環(huán)丙沙星.。重新評價藥物療效血清殺菌活性 (平均滴度倒數(shù))* 綠膿桿菌替卡西林(5g) 7阿米卡星 2 替卡西林+ 阿米卡星 12頭孢他啶(2g) 64 頭孢他啶 +阿米卡星 64亞胺培南(1

25、gm)13,Data from Klastersky, Standiford*,綠膿桿菌感染治療：新藥物,不幸的是，目前尚缺乏前瞻的隨機雙盲試驗來評價單用新型抗綠膿桿菌藥物和聯(lián)合用藥的效果盡管新的藥物已產(chǎn)生，舊的標準仍繼續(xù)沿用過去的16年內(nèi)，有較多的回顧性臨床觀察,綠膿桿菌：治療效果,在新型強效抗綠膿桿菌藥物廣泛應用之前，來自 MD Anderson 醫(yī)院的Bodey 治療了 410名綠膿桿菌菌血癥患者 (1972-1981

26、: 70% 有中性粒細胞缺乏癥) (Arch Int Med 1985)，研究結(jié)果如下： 治療 治愈率(%)氨基糖苷類 (128) 29β-內(nèi)酰胺類(90) 71聯(lián)合用藥 (156) 72無或不恰當治療(36) 14由于研究缺乏臨床對照，尚存在

27、一些爭議,綠膿桿菌：治療效果,1986年頭孢他啶單藥開始用于發(fā)熱的粒細胞缺乏癥患者的綠膿桿菌感染 FDA 批準頭孢他啶用于綠膿桿菌感染的治療De Pauw, N Engl J Med 1987 :在粒細胞缺乏癥患者的綠膿桿菌感染中，頭孢他啶的治療失敗率僅為3%(1/38例),綠膿桿菌感染治療的前瞻性多中心觀察研究(Hilf: Amer J Med 1989),死亡率(%) N單一用藥

28、* 聯(lián)合用藥 P所有病例 186 43 (47) 143 (27) 0.003肺炎患者 28 8 (88) 20 (35) 0.03粒細胞缺乏癥 50 7 (57) 43 (37)

29、 N.S* 該研究未明確用藥方式結(jié)論: 在綠膿桿菌治療中，聯(lián)合用藥優(yōu)于單一用藥結(jié)論性研究 –有力的證據(jù) !!!!,死亡率(%) N Single agent* Combination P所有患者 186 43 (47) 143 (27) 0.003肺炎患者

30、 28 8 (88) 20 (35) 0.03粒細胞缺乏癥 50 7 (57) 43 (37) N *詢問作者后獲悉的內(nèi)容：: 34名接受氨基糖苷類, 6名接受青霉素, 3名接受 ?治療 其他可能結(jié)論：聯(lián)合用藥優(yōu)于單一使用氨基糖苷類 并非單獨應用ß-內(nèi)酰胺類藥物是失敗的，單獨應用氨

31、基糖苷類是失敗的,綠膿桿菌感染治療的前瞻性多中心觀察研究(Hilf: Amer J Med 1989),綠膿桿菌：治療效果,Vidal 1996 - Arch. Int Med.(Barcelona)兩種或兩種以上抗生素聯(lián)合用藥 (88 例), 單一抗生素治療 (82例); 兩組 治療的死亡率無顯著性差異1983-1985年，抗綠膿桿菌新藥問世前, 其感染的總體死亡率為50%, 1991-1994的死亡率為11%Kuikk

32、a 1998 - Eur J Clin Microbiol (Helsinki):綠膿桿菌菌血癥, 1976-82, 1992-96 病例數(shù) 死亡率% 慶大霉素 38 55抗綠膿桿菌β-內(nèi)酰胺類抗生素 21 29聯(lián)合用藥 41 27環(huán)

33、丙沙星 11 9,綠膿桿菌：治療效果,MD Anderson 245例綠膿桿菌菌血癥的腫瘤患者(1991-1995) (Chatzinikolaou Arch Int Med Feb 2000)治療藥物 (N) 治愈率 (%)氨基糖苷類 (7) 0環(huán)丙沙星 (7)

34、 86單一?-內(nèi)酰胺類抗生素 (148) 57兩種?-內(nèi)酰胺類抗生素 (28) 50聯(lián)合用藥 (33) 61,聯(lián)合用藥的其他益處?,在教學過程中，常建議聯(lián)合用藥以減少治療過程中細菌耐藥性的產(chǎn)生上述觀點是否正確?上述觀點在一定程度上來自體外試驗的結(jié)果病例選擇???? 可能成為聯(lián)合用藥的良好

35、依據(jù),聯(lián)合用藥是否有助于防止ß－內(nèi)酰胺類抗生素耐藥性的產(chǎn)生？,Chandrasekar: J Antimicrob Chemother 1987在14例聯(lián)合使用ß－內(nèi)酰胺類和氨基糖苷類抗生素治療綠膿桿菌感染的患者中，7例對ß－內(nèi)酰胺類抗生素產(chǎn)生了耐藥性 (MIC升高了4-128倍)Cometta: Antimicrob Agent Chemother 1994非粒細胞缺乏癥患者重癥感染的臨床研

36、究 (47例綠膿桿菌感染) 治療藥物 耐藥性亞胺培南 6/24 (25%)亞胺培南＋氨基糖苷類 9/23 (39%),綠膿桿菌治療的實際原則,在大多數(shù)綠膿桿菌感染中，單獨用藥已足夠綠膿桿菌性肺炎并發(fā)菌血癥有較高的死亡率：應考慮聯(lián)合用藥？感染性心內(nèi)膜炎：2種藥物聯(lián)合用藥在細菌耐藥的高發(fā)地區(qū)，綠膿桿菌菌血癥應首先考慮聯(lián)合用藥，藥敏結(jié)果明確后再行調(diào)整,綠膿

37、桿菌：世界范圍內(nèi)體外活性（1997-2000）(Sentry 研究),美國 歐洲 亞太地區(qū) 拉丁美洲頭孢吡肟 8280 8366頭孢他啶 80797865亞胺培南 86828876環(huán)丙沙星 77728563阿米卡星 95869573妥布霉素 92769065,SE

38、NTRY研究報道的北美抗生素MIC頻率分布監(jiān)測圖,Ambrose PG, Owens RC Jr, et al. J Antimicrob Chemother 2002;49:445-453.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

39、,,,,,0,5,10,15,20,25,30,35,40,45,0.12,0.25,0.5,1,2,4,8,16,32,,,頭孢吡肟,,頭孢他啶,MIC (?g/mL),%,頭孢吡肟(2g Q12h)治療綠膿桿菌感染時血藥濃度超過固定MIC的可能性,Ambrose PG, Owens RC Jr, et al. J Antimicrob Chemother 2002;49:445-453.,MIC (Mcg/mL),Probabil

40、ity (%),綠膿桿菌耐藥性的防治,長程用藥增加耐藥性發(fā)生的幾率。呼吸道是耐藥菌的高密度聚居區(qū)Cox風險模型分析耐藥趨勢* （主要為呼吸道分離株）頭孢他啶0.8 (根據(jù)動物試驗推測頭孢吡肟發(fā)生耐藥的可能性更小 ). 哌拉西林 5.2 (哌拉西林-他唑巴坦〕 環(huán)丙沙星 9.2, 亞胺培南44 (美羅培南略有不同)(2-65 天,平均14天) *Carmeli AAC 1999,腸桿菌,在重癥監(jiān)護病房（ICU）的革

41、蘭陰性菌感染中，腸桿菌的感染僅次于綠膿桿菌由于Bush 1型ß-內(nèi)酰胺酶，腸桿菌對第三代頭孢菌素的耐藥性在所有革蘭陰性菌中是最高的 耐藥株菌血癥的死亡率高達 25%-30%,產(chǎn)Bush 1型ß-內(nèi)酰胺酶的細菌,下列菌群易產(chǎn)染色體編碼的AmpC ß-內(nèi)酰胺酶，通常嚴格治療陰溝桿菌，產(chǎn)氣桿菌枸櫞酸菌 沙雷氏菌 綠膿桿菌,摩根變形桿菌Hafnia, 鮑曼不動桿菌大腸桿菌亦有少量產(chǎn)生,1981年起陰

42、溝腸桿菌和沙雷氏菌對頭孢噻肟的耐藥趨勢,% 耐藥株 /100 - Pitié - Salpêtrière Hospital, Paris,,,,,,,,,,,抗生素的應用和腸桿菌的耐藥性129例腸桿菌菌血癥的回顧性研究,Chow et al Ann. Intern. Med 1991,應用ß-內(nèi)酰胺類抗生素前分離出耐藥性Bush1型 ß –內(nèi)酰胺酶的幾率,抗生素 校正后的風險比

43、 95%可信區(qū)間 P值頭孢他啶 6.17 1.75-21.70 0.004頭孢噻肟或頭孢曲松 3.09 1.33-7.15 0.008哌拉西林 10.01 2.43-41.30 0.001其他青霉素類藥物 0.77 0.23-2.63 0.681,,Jacobson KL, et al. Clin Infect Dis

44、. 1995;21:1107-1113.,,,1999年1-12月NNIS疾病控制中心關(guān)于ICU醫(yī)院內(nèi)革蘭陰性菌感染耐藥性的研究,使用第三代頭孢菌素治療耐藥腸桿菌感染對死亡率、治療費用和平均住院日(LOS)的影響,Cosgrove et al ICAAC abst. 1771, 2000,具有統(tǒng)計學顯著性差異,46 Cases, 113 Controls,用頭孢吡肟代替頭孢他啶治療產(chǎn)Bush-1型ß-內(nèi)酰胺酶的細菌感染,使

45、用第三代頭孢菌素治療革蘭陰性細菌感染在臨床上還存在一定問題佛羅里達大學積累了超過3年的資料和數(shù)據(jù)得到其他醫(yī)院的支持和驗證,使用頭孢吡肟替代頭孢他啶后產(chǎn)氣腸桿菌的藥物敏感性 (佛羅里達大學附屬醫(yī)院),,,,,使用頭孢吡肟替代頭孢他啶后大腸桿菌的藥物敏感性 (佛羅里達大學附屬醫(yī)院),FEP,TIM/ZOS,,,,,,在新生兒病房通過教育醫(yī)護人員和限制頭孢曲松的使用減少腸桿菌耐藥性的產(chǎn)生,,1996年1月起，氨芐青霉素-頭孢曲松常用

46、于腸桿菌感染的經(jīng)驗性治療.目前則趨向于使用氨芐青霉素－阿米卡星,Calil et al. Am J Infect Control 2001:29, 133-8,腸桿菌的耐藥,腸桿菌耐藥性的現(xiàn)狀在南美洲，唯一無腸桿菌耐藥性的藥物是碳青霉烯類抗生素和第四代頭孢菌素，環(huán)丙沙星的耐藥性為20% 敏感性 % (5年) 頭孢吡肟*亞胺培南 亞太地區(qū)

47、 92 100 南美洲 99 99 歐洲 87 99 拉丁美洲 78 99*MIC > 8?g/ml,控制AmpC酶介導的耐藥性,控制抗生素濫用的局面以減少耐藥菌株和細菌耐藥性的產(chǎn)生何種情況下替代用藥視患者情況

48、、醫(yī)院內(nèi)細菌的耐藥情況和治療費用而定頭孢吡肟和碳青酶烯類抗生素可拮抗AmpC酶的降解作用在使用頭孢吡肟的5年中，迄今尚未見新型耐藥菌株和重復感染的發(fā)生用亞胺培南代替頭孢菌素治療ESBL陽性菌感染會導致耐藥性綠膿桿菌菌株的出現(xiàn)(Rahal JAMA 1998),對多藥耐藥和對頭孢他啶敏感的鮑曼不動桿菌,Evolution and control of Gm.- resistance NY Hosp. Queens. (Rahal C