Ⅳ期乳腺癌原發(fā)病灶切除的意義探討.pdf

1、目的：探討原發(fā)灶切除對Ⅳ期乳腺癌患者生存的影響及手術(shù)治療決策中的具體問題。
　　方法：收集2008-06至2015-06就診于河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院首診為Ⅳ期乳腺癌患者的臨床資料。完整切除了原發(fā)灶的患者為手術(shù)組，未行手術(shù)治療的患者為非手術(shù)組，其中手術(shù)組包括行標(biāo)準(zhǔn)乳腺癌手術(shù)治療術(shù)后恢復(fù)期內(nèi)發(fā)現(xiàn)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者。評估手術(shù)切除原發(fā)灶對Ⅳ期乳腺癌患者生存及預(yù)后的影響，并分析手術(shù)的相關(guān)問題對術(shù)后局部無進(jìn)展生存及總生存的影響。
　　結(jié)果：

2、
　　1.入組患者132例，85（65％）例接受了手術(shù)治療，47（35%）例未接受手術(shù)治療。手術(shù)組平均年齡為51.07歲，非手術(shù)組平均年齡為55.51歲，手術(shù)組患者更為年輕（P=0.033）。在手術(shù)組，21例（24.7%）患者合并慢性疾病，非手術(shù)組為19例（40.4%）。手術(shù)組合并慢性病比例較低，但應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，兩組無顯著差異（P=0.06）。就轉(zhuǎn)移灶個(gè)數(shù)而言，大于2個(gè)部位轉(zhuǎn)移的患者比例在手術(shù)組及非手術(shù)組分別為12.9%和21.3

3、%，就轉(zhuǎn)移類型而言，合并內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的患者在手術(shù)組及非手術(shù)組的比例分別為61.1%和74.5%；只有骨轉(zhuǎn)移的患者在手術(shù)組及非手術(shù)組的比例分別為23.5%和19.1%；從轉(zhuǎn)移灶個(gè)數(shù)及發(fā)生內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的情況來看，非手術(shù)組的病情偏晚，應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，上述因素在兩組無顯著差異（P=0.39，P=0.12）。兩組患者在絕經(jīng)情況、臨床T分期、ER、PR、HER-2過表達(dá)、轉(zhuǎn)移部位的構(gòu)成比方面也無差異。
　　2.非手術(shù)組中位生存期為20.9個(gè)月（95%C

4、I：15.6-20.1個(gè)月），手術(shù)組中位生存期為46.7個(gè)月（95%CI：無），手術(shù)組中位生存期顯著高于非手術(shù)組（P=0.010）。
　　臨床T分期（P=0.033）、原發(fā)灶切除治療（P=0.011）、轉(zhuǎn)移灶的個(gè)數(shù)（P=0.004）、轉(zhuǎn)移的類型（P=0.004）與本研究患者生存相關(guān)，而年齡、是否合并其他疾病、ER、PR、HER-2情況不影響患者的生存。原發(fā)灶手術(shù)切除延長Ⅳ期乳腺癌生存時(shí)間的獨(dú)立預(yù)后因素（HR=0.500；95% C

5、I：0.284-0.881；P=0.016）。而轉(zhuǎn)移灶數(shù)目增多是患者預(yù)后不良的獨(dú)立因素（HR=1.187；95%CI：1.262-2.616；P=0.001）。
　　調(diào)整年齡差異后，在年齡超過50歲患者中，手術(shù)組與非手術(shù)組中位生存期分別為37.2個(gè)月和20.9個(gè)月，在年齡小于50歲患者中，手術(shù)組與非手術(shù)組分別為46.7個(gè)月和36.8個(gè)月。手術(shù)治療在年齡超過50歲患者中帶來生存獲益（P=0.009），而在小于50歲患者中，兩組的生存

6、差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.352）。
　　3.手術(shù)組中79例手術(shù)前接受了全身的化療，對術(shù)前給予的化療的患者按周期數(shù)是否超過6次進(jìn)行亞組分組，大于6周期的患者25例，小于等于6周期的患者54例，兩亞組生存情況無明顯差異（P=0.171），兩亞組術(shù)后局部無進(jìn)展生存期有顯著差異（P=0.009）。
　　本研究中，確診到手術(shù)的平均時(shí)間約為132天。3個(gè)月內(nèi)行手術(shù)治療的患者21例，超過3個(gè)月手術(shù)的64例。兩亞組生存情況無明顯差異（P=

7、0.129），3個(gè)月內(nèi)手術(shù)患者的局部無疾病進(jìn)展生存時(shí)間趨向于更長，但兩亞組術(shù)后局部無進(jìn)展生存期無差異（P=0.05）。
　　對術(shù)前化療后腫瘤的緩解情況進(jìn)行分層(CR+PR vs SD+PD)，接受術(shù)前化療的患者79例，CR+PR亞組占78.5%（62例），SD+PD亞組患者21.5%（17例）。兩亞組患者的生存情況無明顯差異（P=0.743），兩亞組的局部無進(jìn)展生存期也無差異（P=0.523）。
　　手術(shù)組中34例行單側(cè)腋窩

8、淋巴結(jié)清掃術(shù)（ALND），44例進(jìn)行了單側(cè)腋下淋巴結(jié)的摘除術(shù)，2例患者進(jìn)行了雙側(cè)腋窩淋巴結(jié)的摘除術(shù)，4例患者行頸部及鎖上部淋巴結(jié)的摘除術(shù)。1例患者淋巴結(jié)清掃情況不詳。對比行單側(cè)的腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)患者及單側(cè)腋窩淋巴結(jié)摘除術(shù)患者，兩亞組患者總生存無差別（ P=0.077），兩亞組術(shù)后局部無進(jìn)展生存期有差異（P=0.022）。
　　在手術(shù)組85例患者中，43例患者接受了術(shù)后輔助放療，42例患者未接受術(shù)后輔助放療。術(shù)后未行輔助放療患者的中

9、位生存時(shí)間為819天（95%CI：416～1222天），行輔助放療組未達(dá)到中位生存時(shí)間。行術(shù)后輔助放療亞組及未行術(shù)后輔助放療亞組的中位無疾病進(jìn)展時(shí)間分別為616天（95%CI：249～983天）和255天（95%CI：121～389天），兩亞組總生存及術(shù)后局部無進(jìn)展生存期均有顯著差異(P=0.013；P=0.028)。
　　結(jié)論：
　　1.原發(fā)灶切除有助于延長有選擇性Ⅳ期乳腺癌患者的總生存。
　　2.手術(shù)后輔助放療治療

10、可能進(jìn)一步提高原發(fā)灶切除手術(shù)治療患者的總生存，而手術(shù)距確診的時(shí)間、術(shù)前的化療周期數(shù)、術(shù)前治療后腫瘤的緩解情況、行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)不影響原發(fā)灶切除手術(shù)治療的總生存。
　　3.原發(fā)灶局部治療的時(shí)機(jī)應(yīng)該在充分有效的系統(tǒng)治療基礎(chǔ)上，不主張?jiān)\斷后立即進(jìn)行手術(shù)；單純的腋窩淋巴結(jié)清掃可能與生存影響不明，但在與切緣陰性結(jié)合時(shí)，有可能增加生存獲益。
　　4.首診Ⅳ期的乳腺癌患者原發(fā)灶切除與生存獲益的相關(guān)性，仍需要更多設(shè)計(jì)合理的隨機(jī)對照試驗(yàn)研究