乳腺癌圍手術(shù)期護(hù)理講座

1、乳腺癌圍手術(shù)期護(hù)理,銅陵市市立醫(yī)院 童枝,概述,乳腺癌是女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，據(jù)資料統(tǒng)計(jì)，發(fā)病率占全身各種惡性腫瘤的7-10%，在婦女僅次于子宮癌。它的發(fā)病常與遺傳有關(guān)，以及40—60歲之間，絕經(jīng)期前后的婦女發(fā)病率較高。乳腺癌是乳房腺上皮細(xì)胞在多種致癌因子作用下，發(fā)生了基因突變，致使細(xì)胞增生失控。,,由于癌細(xì)胞的生物行為發(fā)生了改變，呈現(xiàn)出無(wú)序、無(wú)限制的惡性增生。它的組織學(xué)表現(xiàn)形式是大量的幼稚化

2、的癌細(xì)胞無(wú)限增殖和無(wú)序狀地?fù)頂D成團(tuán)，擠壓并侵蝕破壞周?chē)恼＝M織，破壞乳房的正常組織結(jié)構(gòu)。,乳腺癌細(xì)胞,,乳腺細(xì)胞發(fā)生突變后便喪失了正常細(xì)胞的特性，組織結(jié)構(gòu)紊亂，細(xì)胞連接松散，癌細(xì)胞很容易脫落游離，隨血液或淋巴液等播散全身，形成早期的遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移，給乳腺癌的臨床治愈增加了很大困難。全身重要臟器的轉(zhuǎn)移如肺轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移等都將直接威脅人的生命，因此乳腺癌是嚴(yán)重危及人體生命的惡性疾病。,病因,乳腺癌的確切病因至今尚無(wú)定論。因?yàn)槿橄侔┎∫驅(qū)W涉

3、及到多種可能因素，因此，只能說(shuō)乳腺癌的發(fā)生可能與下列一些因素有關(guān)：　　（1）遺傳易感性：家族史調(diào)查的臨床資料表明，有家族史的乳腺癌發(fā)生率較無(wú)家族史的要高。特別是雙側(cè)乳腺癌患者和發(fā)病年齡較小者，這些婦女發(fā)生乳癌的危險(xiǎn)性為一般婦女的9倍，可能與遺傳因子有關(guān)，使其具有對(duì)乳腺癌的易感體質(zhì)和病變內(nèi)因。,,（2）內(nèi)分泌因素：內(nèi)分泌失調(diào)是乳腺癌的病因之一。由于乳房長(zhǎng)期受內(nèi)分泌素的異常刺激，導(dǎo)致乳腺組織癌變，其中雌激素和黃體素是與乳腺惡變最為密切的兩

4、種內(nèi)分泌素。這點(diǎn)已先后被許多臨床、病理及生理學(xué)家所證實(shí)?！　。?）病毒因素：病毒顆?？赏ㄟ^(guò)哺乳傳染，導(dǎo)致乳癌發(fā)生，此點(diǎn)已通過(guò)較多的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)所證實(shí)，所以有些學(xué)者推測(cè)乳腺癌的病因可能為病毒，但還沒(méi)有充足的流行病學(xué)依據(jù)，有待于進(jìn)一步研究。,,（4）其它因素：機(jī)體抗癌免疫功能低下，使抗癌因子的免疫功能受抑制；以及乳房有外傷刺激，有放射線損傷等，都有易發(fā)生乳腺癌的報(bào)道。,病理分型,乳腺癌的組織形態(tài)較為復(fù)雜，類型眾多，往往在同一塊癌組織中，甚至同

5、一張切片中，可有兩種以上的類型同時(shí)存在。目前，國(guó)內(nèi)將乳腺癌分為非浸潤(rùn)性癌、早期浸潤(rùn)性癌和浸潤(rùn)性癌三大類。1.非浸潤(rùn)性癌 又稱原位癌，指癌細(xì)胞局限在導(dǎo)管基底膜內(nèi)的腫瘤。按其組織來(lái)源，又可分為小葉原位癌和導(dǎo)管內(nèi)癌兩類。此型屬早期，預(yù)后較好。,,2.早期浸潤(rùn)性癌 癌組織開(kāi)始突破基底膜，剛向間質(zhì)浸潤(rùn)的時(shí)期，即不同于原位癌，又不同于一般浸潤(rùn)癌。根據(jù)形態(tài)不同分為早期浸潤(rùn)性小葉癌和早期浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌兩類。此型仍屬早期，預(yù)后較好。,,3.浸潤(rùn)癌 癌

6、組織向間質(zhì)內(nèi)廣泛浸潤(rùn)，形成各種結(jié)構(gòu)的癌組織和間質(zhì)相混雜的圖像。國(guó)內(nèi)將具有特殊組織結(jié)構(gòu)的浸潤(rùn)癌歸為特殊型癌，其余為非特殊型和罕見(jiàn)型癌。浸潤(rùn)性特殊癌一般分化較高，預(yù)后尚好。,,非特殊型癌包括浸潤(rùn)性小葉癌、浸潤(rùn)導(dǎo)管癌、單純癌、髓樣癌、硬癌和腺癌。罕見(jiàn)型癌有大汗腺癌、鱗形細(xì)胞癌、粘液表皮樣癌、類癌、未分化癌及分泌型癌等。浸潤(rùn)性非特殊癌一般分化較低，預(yù)后較差，且是乳腺癌中最常見(jiàn)的類型，占70—80%。,癥狀,早期：乳房?jī)?nèi)可觸及蠶豆大小的腫塊，多位

7、于乳房外上象限，較硬，可活動(dòng)，表面不甚光滑，與周?chē)M織分界不清，尚可推動(dòng)，像摸石頭的感覺(jué)。一般無(wú)明顯疼痛，少數(shù)有陣發(fā)性隱痛、鈍痛或刺痛。,乳腺外形改變：可見(jiàn)腫塊處皮膚隆起，有的局部皮膚呈橘皮狀，甚至水腫、變色、濕疹樣改變等。,,,乳頭近中央伴有乳頭回縮。乳房皮膚有輕度的凹陷（醫(yī)學(xué)上叫做“酒窩癥”），乳頭糜爛、乳頭不對(duì)稱，或乳房的皮膚有增厚變粗、毛孔增大現(xiàn)象（醫(yī)學(xué)上叫做“橘皮癥”）。,乳頭凹陷,酒窩征,腫瘤累及乳房Cooper韌帶，可使其

8、縮短而致腫瘤表面皮膚凹陷，即所謂的“酒窩征”,桔皮征,若皮下淋巴管被癌細(xì)胞堵塞，可引起淋巴回流障礙，出現(xiàn)真皮水腫，乳房皮膚呈橘皮樣改變。,,皮膚破潰：癌腫侵犯皮膚并破潰形成潰瘍，常有惡臭，易出血。,轉(zhuǎn)移征象,1，淋巴轉(zhuǎn)移：最初見(jiàn)于患側(cè)腋窩。腫大的淋巴結(jié)先是少數(shù)散在，質(zhì)硬，無(wú)痛，可被推動(dòng)，繼之?dāng)?shù)目增多并融合成團(tuán)，甚至與皮膚或深度組織粘連。2，血運(yùn)轉(zhuǎn)移：乳腺癌轉(zhuǎn)移至肺，骨，肝時(shí)，可出現(xiàn)相應(yīng)受累器官的癥狀。肺轉(zhuǎn)移者可出現(xiàn)胸痛，氣急，骨轉(zhuǎn)移者

9、可出現(xiàn)局部骨疼痛，肝轉(zhuǎn)移者可出現(xiàn)肝大或黃疸。,特殊類型乳腺癌的臨床表現(xiàn),1，炎性乳腺癌：炎性乳腺癌往往發(fā)病急驟，大多表現(xiàn)為乳房皮膚的紅、腫、熱、痛、壓痛等乳房炎性癥狀，但無(wú)明顯腫物。皮膚最初呈粉紅色，很快變成瘀血樣紫紅色，呈丹毒樣改變。乳房迅速增大，皮溫增高，觸之韌感，常見(jiàn)乳頭干裂、結(jié)痂和內(nèi)陷。以侵犯淋巴管道為主要表現(xiàn)，轉(zhuǎn)移幾率高，是乳腺癌中預(yù)后最惡劣的一類。病人常在發(fā)病數(shù)月內(nèi)死亡。,,乳頭濕疹樣乳腺癌臨床表現(xiàn),以乳頭刺痛、瘙癢、燒灼感

10、開(kāi)始，繼而出現(xiàn)乳頭紅腫、皮膚增厚、變硬變粗、糜爛、出現(xiàn)細(xì)小水泡疹，伴有少量分泌物，乳頭表面常覆蓋黃色痂皮、揭去癡皮，可見(jiàn)鮮紅的糜爛面和少量血水滲出。此型乳腺癌惡性程度低，發(fā)展慢，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移晚。,乳頭濕疹樣乳腺癌,檢查,1，X線檢查：乳房鉬靶X線攝影可作為乳腺癌的普查方法，是早期發(fā)現(xiàn)乳腺癌的最有效的方法?？砂l(fā)現(xiàn)乳房?jī)?nèi)密度增高的腫塊影，邊界不規(guī)則，或呈毛刺狀，或見(jiàn)細(xì)小鈣化灶。,2，B型超聲檢查：能清晰顯示乳房各層次軟組織結(jié)構(gòu)及腫物的形態(tài)

11、和質(zhì)地，能顯示直徑在0.5cm以上的乳房腫塊。此外還有近紅外線掃描，熱圖像等。3，活體組織檢查：乳腺癌必須確立診斷方可開(kāi)始治療目前檢查方法雖然很多但至今只有活檢所得的病理結(jié)果方能做唯一肯定診斷的依據(jù)。,,處理原則,一、外科手術(shù)治療（首選）1、乳腺癌根治術(shù)：①原發(fā)灶及區(qū)域淋巴結(jié)應(yīng)作整塊切除；②切除全部乳腺及胸大小?。虎垡噶馨徒Y(jié)作整塊徹底的切除,2、乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù)：乳癌擴(kuò)大根治術(shù)包括乳癌根治術(shù)即根治術(shù)及內(nèi)乳淋巴結(jié)清除術(shù)即清除1—4

12、肋間淋巴結(jié)本時(shí)需切除第二三四肋軟骨手術(shù)方式有胸膜內(nèi)法及胸膜外法前者創(chuàng)傷大并發(fā)癥多因而多用后者。,,3、改良根治術(shù)：主要用于非浸潤(rùn)性癌或I期浸潤(rùn)性癌Ⅱ期臨床無(wú)明顯腋淋巴結(jié)腫大者亦可選擇應(yīng)用Ⅰ式：保留胸大肌胸小肌皮膚切口及皮瓣分離原則同根治術(shù)先做全乳切除(胸大肌外科筋膜一并切除)將全乳解剖至腋?jìng)?cè)然后行腋淋巴結(jié)清除清除范圍基本同根治術(shù)胸前神徑應(yīng)予保留最后將全乳和腋淋巴組織整塊切除。Ⅱ式：保留胸大肌切除胸小肌皮膚切口等步驟同前將乳房解離至胸

13、大肌外緣后切斷胸大肌第456肋的附著點(diǎn)并翻向上方以擴(kuò)大術(shù)野在肩胛骨喙突部切斷胸小肌附著點(diǎn)以下步驟同根治術(shù)但須注意保留胸前神經(jīng)及伴行血管最后將全乳腺胸小肌及腋下淋巴組織整塊切除。,,,二，化學(xué)藥物治療 是重要的全身性輔助治療，可以提高生存率。一般主張術(shù)后早期應(yīng)用，治療期是6個(gè)月左右，能達(dá)到殺滅亞臨床轉(zhuǎn)移灶的目的。三，放射治療：屬于局部治療手段。四，生物治療,乳腺癌圍手術(shù)期護(hù)理,術(shù)前護(hù)理1，做好心理護(hù)理 做好耐心的心

14、理疏導(dǎo)工作, 告訴患者手術(shù)前后的注意事項(xiàng), 讓患者知道切除一側(cè)乳房不會(huì)影響工作和操持家務(wù), 形象是可以通過(guò)多種方式來(lái)彌補(bǔ)的, 并讓患者與曾做過(guò)乳房切除術(shù)且痊愈患者取得聯(lián)系, 讓這些成功者談經(jīng)驗(yàn), 從而幫助病人度過(guò)心理調(diào)適期。2，皮膚準(zhǔn)備 備皮范圍是: 上至鎖骨上部, 下至臍水平, 兩側(cè)至腋后線, 同側(cè)上臂上部1 /3和腋窩部。其目的是去除毛發(fā)和清除污垢, 防止切口感染。,術(shù)中護(hù)理,手術(shù)常規(guī)是先切除腫塊, 快速切片活檢, 此時(shí)

15、患者在手術(shù)臺(tái)上等待是最無(wú)助最難熬的時(shí)候, 巡回護(hù)士應(yīng)多關(guān)心患者, 注意保暖, 多與患者交談, 了解其思想動(dòng)態(tài), 按患者心理需要進(jìn)行個(gè)體化護(hù)理, 使其安靜的度過(guò)。,術(shù)后護(hù)理,體位 患者術(shù)后安返病房, 應(yīng)先了解麻醉方式。若硬膜外麻應(yīng)去枕平臥4- 6h, 若全麻應(yīng)去枕平臥頭偏一側(cè), 清醒后血壓平穩(wěn)取半臥位, 此體位有利于切口引流和使膈肌下降改善呼吸。觀察生命特征 嚴(yán)密觀察生命體征, 尤其是呼吸情況, 發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告并協(xié)同處理。切口止

16、痛 為使患者有良好的休息及睡眠, 術(shù)后短時(shí)間內(nèi)適當(dāng)用止痛劑對(duì)身體無(wú)礙。,,保持切口引流管暢通 術(shù)后引流管置于術(shù)野最低處負(fù)壓吸引，其目的是吸出創(chuàng)面積血、積液, 應(yīng)注意觀察引流液的性質(zhì)和量, 并妥善固定引流管避免過(guò)度牽拉, 防止受壓、扭曲、堵塞及滑脫, 更不能隨意拔除。術(shù)后1-2日，每日引流血性液約50-200ml。以后顏色及量逐漸變淡，減少拔管指征：術(shù)后4-5日，每日引流液轉(zhuǎn)為淡黃色，量少于10-15ml，創(chuàng)面與皮膚緊貼，手指按壓傷

17、口周?chē)つw無(wú)空虛感，即可考慮拔管。。,,觀察和保護(hù)患肢 密切觀察切口及患肢遠(yuǎn)端的血運(yùn), 若患肢脈博捫不清、皮溫低、顏色紫紺, 患者局部腫脹、麻木, 應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理, 患肢不宜行靜脈穿刺和肌肉注射、抽血、測(cè)血壓, 避免牽拉, 受壓, 保護(hù)患肢免受傷害。,,增加飲食營(yíng)養(yǎng), 避免禁忌的食物 患者進(jìn)多樣化易消化的高蛋白質(zhì)、高營(yíng)養(yǎng)的食物, 多維生素及微量元素以加速傷口愈合。忌食高脂肪飲食, 避免飲酒, 少喝咖啡。,常見(jiàn)護(hù)理診斷,1，自我形象

18、紊亂 與手術(shù)前擔(dān)心乳房缺失，術(shù)后乳房切除影響自我形象與婚姻質(zhì)量有關(guān)。2，知識(shí)缺乏 缺乏有關(guān)手術(shù)后患肢功能鍛煉的知識(shí)。3，潛在并發(fā)癥：皮下積液，皮瓣壞死，上肢水腫，感染 與腹帶包扎的過(guò)松或過(guò)緊，患側(cè)上肢淋巴引流不暢，頭靜脈被結(jié)扎，腋靜脈被栓塞，術(shù)后感染有關(guān)。,1，自我形象紊亂,護(hù)理目標(biāo) 病人能夠主動(dòng)應(yīng)對(duì)自我形象的變化。護(hù)理措施：1， 評(píng)估病人形體改變后在情感上和行為上的表現(xiàn), 病人對(duì)形體改變的關(guān)心程度,

19、病人對(duì)自我形象改變抱怨的次數(shù)、方式,對(duì)家庭生活社會(huì)交往的適應(yīng)程度。,,2, 建立新型的醫(yī)患模式, 因乳腺癌切除術(shù)后, 由于體形的改變,病人思想負(fù)擔(dān)重, 為了取得病人的充分理解及密切配合,應(yīng)該告訴她們目前的病期及治療策略, 為她們制定合理的可以接受的治療計(jì)劃, 使病人有安全感依賴感, 幫助病人度過(guò)心理調(diào)適期,將系統(tǒng)治療計(jì)劃落到實(shí)處, 達(dá)到積極配合治療的目的。,,3,
創(chuàng)造良好的家庭環(huán)境, 癌癥不僅給病人帶來(lái)生理的痛苦,更給病人及其家屬帶

20、來(lái)巨大的心理壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),因此患者家庭同樣需要經(jīng)歷一個(gè)強(qiáng)烈的應(yīng)激和適應(yīng)階段,鼓勵(lì)病人與配偶討論形體的改變, 增強(qiáng)相互理解, 引導(dǎo)病人家屬在病人面前保持良好的心境, 多體諒理解病人, 在生活上給以無(wú)微不至的關(guān)懷, 使病人體驗(yàn)到親人的關(guān)心和理解, 求在達(dá)到臨床治愈的同時(shí)達(dá)到心理治愈, 幫助病人重樹(shù)生活信心。,2，知識(shí)缺乏,護(hù)理目標(biāo)：病人能復(fù)述患肢功能鍛煉的知識(shí)并能正確進(jìn)行功能鍛煉。護(hù)理措施：1， 為減少疤痕孿縮影響患肢功能, 應(yīng)告知患者

21、功能鍛煉對(duì)患肢功能的恢復(fù)非常重要。 2，術(shù)后3d內(nèi)患肢制動(dòng)以免腋窩皮瓣滑動(dòng)影響愈合。,,3，活動(dòng)方法是: 術(shù)后1- 2天可做伸指、握拳、曲腕動(dòng)作5- 10遍/次, 5- 6次/ d; 第3- 4天做曲肘運(yùn)動(dòng)3遍/次, 3- 4次/ d; 第5- 6天練習(xí)患側(cè)手掌摸對(duì)側(cè)肩及同側(cè)胸廓, 能自行梳理頭發(fā); 第7天可做肩部運(yùn)動(dòng), 第9- 12天可鍛煉抬高患側(cè)上肢, 做手指爬墻運(yùn)動(dòng), 初時(shí)用健側(cè)手掌托住患側(cè)肘部慢慢抬高直至與肩平; 第14天練習(xí)將

22、患側(cè)手掌置于頸后, 開(kāi)始低頭位逐漸抬頭挺胸位。功能鍛煉循序漸進(jìn), 并避免用患肢搬動(dòng)提拉重物。,3，潛在并發(fā)癥：皮下積液，皮瓣壞死，上肢水腫，感染,護(hù)理目標(biāo)：病人的并發(fā)癥能得到及時(shí)的發(fā)現(xiàn)和治療護(hù)理措施：1，,針對(duì)乳房切除術(shù)后, 需用胸帶加壓包扎的情況, 護(hù)士應(yīng)格外注意胸帶松緊適宜, 并密切觀察切口及患肢遠(yuǎn)端血液運(yùn)行情況。過(guò)松易導(dǎo)致皮下積液或積氣，過(guò)緊影響血運(yùn)，易導(dǎo)致皮瓣壞死。,,2，患側(cè)上肢水腫可能發(fā)生, 可能是淋巴液及靜脈回流不暢引起

23、。平臥時(shí)抬高患肢10至15度，肘關(guān)節(jié)輕度屈曲，半臥位時(shí)屈肘90度放于胸腹部，下床活動(dòng)時(shí)可用吊帶托或用健側(cè)手將患肢抬高于胸前，需他人扶持時(shí)只能扶健側(cè)，避免患肢下垂過(guò)久。避免患者身體某部位長(zhǎng)期受壓。3， 患肢不宜行靜脈穿刺和肌肉注射、抽血、測(cè)血壓, 避免牽拉, 受壓, 保護(hù)患肢免受傷害。,,4，局部感染者及時(shí)應(yīng)用抗生素。以控制感染。,乳腺癌化療護(hù)理,術(shù)后全身化療可盡量殺滅殘存的轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞，提高患者的生存率。1 心理護(hù)理 消除患者的

24、焦慮情緒 耐心細(xì)致地給患者講解術(shù)前化療的意義及其必性，告訴患者手術(shù)并不是唯一的治療方法，讓患者明白醫(yī)護(hù)人員的心情和病人的心情是一樣的，醫(yī)生會(huì)拿出最佳的治療方案盡力將其治愈，使其愉快的接受治療。,,化療前準(zhǔn)備：化療前，應(yīng)測(cè)量患者的身高、體重，準(zhǔn)備好血常規(guī)、心電圖、肝功能、腎功能等檢測(cè)材料，充分了解各種化療藥物的毒副作用，以便出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)做出相應(yīng)的處理。,化療不良反應(yīng)的預(yù)防及處理,胃腸道反應(yīng) 是患者自述的最嚴(yán)重且最憂慮的化療副作用指導(dǎo)患

25、者合理飲食，不宜在飽餐后或空腹時(shí)行化療，在飯后2～3h應(yīng)用化療藥物最佳;飲食宜少量多餐，化療期間不宜食過(guò)飽及過(guò)油膩的食物。化療前30min肌肉注射非那根25mg，胃復(fù)安20mg，等止吐藥物。化療中勤巡視病房，多與病人交談，分散其注意力，有條件者，可在聽(tīng)音樂(lè)、看電視中接受化療。保持大便通暢，必要時(shí)可給緩瀉劑;化療中出現(xiàn)惡心、嘔吐應(yīng)及時(shí)處理，嘔吐嚴(yán)重者，應(yīng)給靜脈營(yíng)養(yǎng)。,,骨髓抑制 是化療藥物最常見(jiàn)的副作用。應(yīng)定期復(fù)查血常規(guī)。化療的同時(shí)應(yīng)按醫(yī)

26、囑給予升白細(xì)胞藥物，如瑞白。定期復(fù)查血象，白細(xì)胞低于1.0×10 9 /L，應(yīng)遵醫(yī)囑預(yù)防性應(yīng)用抗生素，實(shí)施隔離治療和護(hù)理，限制探視，以避免交叉感染。 白細(xì)胞低于3 ×10 9/L時(shí)應(yīng)停止化療。,,脫發(fā) 由于脫發(fā)所致的“化療特殊形象”是影響患者自尊的嚴(yán)重問(wèn)題，因此，化療前應(yīng)把這一可能發(fā)生的問(wèn)題告訴患者，使其有充分的思想準(zhǔn)備?？稍诨熯^(guò)程中佩以冰帽或在發(fā)際下用橡皮條扎緊頭皮予以預(yù)防。,化療藥物外滲的預(yù)防,化療藥物外

27、滲可致局部組織壞死，一旦形成皮膚潰瘍，經(jīng)久不愈，缺乏有效的治療辦法，因此，重在預(yù)防。我院一般采用PICC置管或者頸內(nèi)靜脈置管，以減輕化療藥物對(duì)血管的刺激。且化療藥物一般在中間輸注。靜脈點(diǎn)滴時(shí)，應(yīng)定時(shí)巡回觀察?；熕幬锿谱⒒螯c(diǎn)滴結(jié)束后，再換上不含化療藥物的液體沖洗靜脈通路。,化療藥物外滲的處理,化療藥物一旦發(fā)生外滲，應(yīng)立即停止注射，推注地塞米松5mg后拔針，24h內(nèi)持續(xù)冰 敷，24h后局部仍紅腫者，涂以醋酸考的松軟膏，或用地塞米松濕敷，疼