乳腺癌

1、乳腺癌,,解剖生理概要,成年女性，半球形，性征器管，胸大肌前，2-6肋軟骨水平，淺筋膜的淺深層之間，腺泡+小乳管→腺小葉→15-20個腺葉，腺葉和乳管以乳頭為中心放射狀排列，乳管近開口處的1/3段膨大(壺腹部)，是乳管內乳頭狀瘤的好發(fā)部位，腺葉、小葉間有結締組織間隔，腺葉間垂直于皮膚的纖維束，稱Cooper韌帶，連接淺筋膜淺深層。 乳腺是內分泌腺的靶器官。,解剖生理概要,乳房淋巴引流,(1)大部分經胸大肌外緣淋巴管→腋窩LN

2、(2)乳房上部淋巴→胸大小肌之間LN→鎖骨下LN(3)乳房內側經肋間淋巴管→胸骨旁LN(4)雙乳間皮下交通淋巴管相互交通(5)乳房深部淋巴經腹直肌鞘及肝鐮狀韌帶→肝臟,腋窩淋巴結分組,以胸小肌為標志，分腋下、中、上組。Ⅰ組(腋下組) 在胸小肌外側，包括乳腺外側組，中央組，肩胛下組，腋靜脈淋巴結Ⅱ組(腋中組) 胸小肌深部的腋靜脈淋巴結和胸大、小肌間（Rotter淋巴結）Ⅲ組(腋上組) 胸小肌內側鎖骨下LN,體格檢查

3、,視診 乳房檢查需要在光照良好的房間內進行（避免光源直接照射）,觸診,觸診,,體格檢查需要關注的要點乳房皮膚乳頭乳暈腫塊淋巴結,輔助檢查,１．鉬靶Ｘ線攝片(mammography)２．超聲檢查３．磁共振檢查（MRI）對于微小病灶、 復發(fā)、以及假體植入的病人4. 活組織病理檢查空芯針穿刺(core needle biopsy, CNB)、麥默通旋切活檢、細針針吸細胞學（fine need

4、le aspiration cytology, FNAC）,乳腺BI-RADS分級系統(tǒng),美國放射年會（ACR）于1992年制定了乳腺影像報告與數據系統(tǒng)（Breast imaging reporting and data system, BI-RADS ）對乳腺鉬靶X線進行詳細規(guī)范的描述，并對乳腺疾病診斷分級提出了標準2003年該標準第四版重新修訂時，加入了乳腺超聲和MRI診斷分級標準,評價分級,0級——評價不完全1級——陰性 無異常

5、發(fā)現2級——良性病變3級——可能良性病變，建議短期隨訪， 惡性概率小于2%,,4級——可能惡性病變 4a：包含了一組需要活檢但惡性可能性較低的病變 4b：中度惡性可能 4c：更進一步懷疑為惡性，但未達到5級那樣典型的一組病變5級——高度提示惡性 惡性可能性95%6級——已知癌性病變 已經活檢證實,乳腺癌(breast cancer),女性最常見的惡性腫瘤之一。西歐北美發(fā)病率高，占女性惡性腫瘤的首位。

6、在我國占全身惡性腫瘤的7~10%，但發(fā)病率逐年上升，出現發(fā)病年齡早，就診時間晚的特點，從30歲以后就開始增加，發(fā)病年齡高峰在40-49歲(中年)，比西方婦女早10~15年。 發(fā)病率 女性 54/10萬人 全世界新增120萬/年，50萬死亡/年男性 0.49/10萬人 約占1%,一、病因：與雌、孕激素水平有關1、激素分泌紊亂：(主要指雌激素) 20歲以后發(fā)病率迅速上升，40-49歲雌激素分泌增多，水平偏高，使乳腺導管上皮

7、細胞過度增生引起癌變。 2、生育和授乳 月經初潮早，絕經年齡晚，沒有生育或生育后未有(或很少)授乳的婦女及初次足月產晚者發(fā)病率高,3、遺傳因素：一級親屬有病，其女發(fā)病率高2~3倍(1)、母患乳癌，其女兒亦好發(fā)乳癌，多在閉經前，常雙側(2)、家族中至少2個妹妹患乳癌，發(fā)病率較無家族史者高2-3倍，多發(fā)生在閉經后，常單側。4、乳腺良性疾病，與乳癌有關5、環(huán)境因素與生活方式 營養(yǎng)過剩，肥胖，腰臀圍相近或絕經前瘦

8、弱，高脂肪飲食，增強雌激素對乳腺上皮細胞的刺激，增加發(fā)病機會，北美北歐發(fā)病率約為亞、非、拉美地區(qū)的4倍，而第二、三代移民發(fā)病率逐漸增高，提示與環(huán)境因素和生活方式有關。,Risk Factors for Breast Cancer,二、病理類型： 1 非浸潤性癌，早期，預后較好。 導管內癌， 小葉原位癌及乳頭濕疹樣癌(癌細胞未突破基底膜),2 浸潤性特殊癌，分化較高，預后尚好。 乳頭狀癌、髓樣癌(大量淋巴

9、細胞浸潤) 小管癌， 粘液腺癌、大汗腺樣癌、鱗癌 3 浸潤性非特殊癌：分化低，預后差，占80%， 浸潤性小葉癌，浸潤性導管癌，硬癌，髓樣癌(無大量淋巴細胞浸潤)，單純癌、腺癌等。 4 其他罕見癌：炎性乳癌,三、轉移途徑：1、局部擴散：沿導管或筋膜間隙蔓延，侵犯皮膚和Cooper韌帶2、淋巴轉移(1)癌細胞→腋LN→鎖骨下LN→鎖骨上LN→胸導管→靜脈→全身(2)癌細胞→肋間穿支至胸骨旁LN→鎖骨上LN

10、→胸導管→全身(3)癌細胞→逆行至對側腋窩。3、血行轉移 早 ，晚期均可能血行轉移 骨 -肺 -肝多見 。,四、臨床表現： 1.早期 無意中發(fā)現乳房無痛性單發(fā)小腫塊，硬，不光滑、邊界不清，活動差→乳頭回縮，牽拉變位，局部隆起，“酒窩征”、“桔皮樣變” 非哺乳 期出現單側乳頭溢液(血樣，乳樣或水樣) 腋淋巴結腫大 單個、質硬、無痛、活動增多、融合、固定、上皮水腫

11、 2. 晚期 侵及胸肌、筋膜、腫瘤固定，衛(wèi)星結節(jié)，癌性潰瘍，惡臭味 易出血 3. 相應轉移癥狀： 肺：胸悶胸痛氣急；骨：骨痛；肝：腫大，黃疸,4.炎性乳癌：發(fā)展快，預后差，局部表現似炎癥。 5.乳頭濕疹樣癌：(Paget病) 發(fā)展慢，惡性度低 乳頭瘙癢，燒灼感，皮膚粗糙，滲出，糜 爛如濕疹， 乳暈下腫塊，淋巴轉移晚 五、診斷：病

12、史+體檢+細胞學檢查。 彩超檢查 鉬靶X線攝片 核磁共振檢查,,peau d’orange,dimple in the skin,,nipple discharge,nipple retraction,Diagnostic Tests,Fine-needle aspirationLarge-needle biopsyOpen excisiona

13、l biopsyUltrasoundMammographyCTMRI,Mammography,Mammography,MRI,鑒別診斷 （1）纖維腺瘤 40歲后，慎重，排除惡性可能 （2）乳腺囊性增生病 必要時手術切除+病理 （3）乳腺結核 發(fā)展慢，乳房內質硬偏韌腫塊,全身抗結核，乳腺區(qū)段切除,（4）漿細胞性乳腺炎(似癌非

14、癌，稱炎非炎)乳腺組織無菌性炎癥，漿細胞為主，60%呈急性炎癥表現，40%開始即為慢性，初期腫塊與乳癌十分相似。軟化→膿腫→瘺管不易愈合，溢乳期：間歇性、自發(fā)性乳頭溢液腫塊期：多位于乳暈下，疼痛+腫塊，起病突然，發(fā)展迅速，不規(guī)則腫塊，硬，可有紅腫熱痛、桔皮樣變，腋淋巴結腫大。瘺管期：腫塊軟化，形成膿腫，流出粉刺樣或油脂樣物，形成瘺管非哺乳期：任何年齡均可發(fā)病，單側為多多數人有先天性乳頭凹陷，細胞學檢查明確診斷。急性期抗炎

15、治療乳腺區(qū)段切除或單純乳房切除。,六、分期：TNM分期法To原位癌未查出Tis原位癌 (非浸潤性癌和無腫塊的Paget病)T1癌直徑≤2cmT2癌直徑>2cm ，≤5cmT3癌直徑>5cmT4不計大小，癌侵及皮膚，胸壁(肋骨，肋間肌、前鋸肌) 炎性乳癌N0 同側液窩無腫大淋巴結N1同側腋窩有腫大淋巴結，可推動N2同側腋窩淋巴結融合，與周圍組織粘連N3 同側胸骨旁淋巴結轉移，有同側鎖骨上淋巴結轉

16、移M0 無遠處轉移M1有遠處轉移,臨床分期： 0期 TisN0M0Ⅰ期 T1N0M0Ⅱ期 T0~1N1M0 T2N0~1M0 T3N0M0Ⅲ期 T0~2N2M0 T3N1~2M0 T4NM0 TN3M0Ⅳ期 TNM1分子分型（與預后密切相關） ER、PR、HER-2、Ki-67,七、預防：一級預防 （病因學預防） 二級預防 （早期發(fā)現） 自

17、查乳房 乳腺病早治療 更年期女性經常鍛煉，降低60%發(fā)生機會，注意體重變化，18歲后體重增加20~25公斤，患乳癌的機會增加1倍 盡量不飲酒 多曬太陽 維D起到防癌作用 50歲以下，補VD200u/日 50歲以上 補VD400~600u/日,,癌癥治療現狀（撒拉納克湖畔Saranac lake銘言） 有時治愈 常常緩解 總是安慰,八、治療 以手術治療為主的綜合

18、治療 手術治療 1894年 Halsted 提出乳癌根治術 近40年 Fisher 提出乳癌 全身性疾病 手術范圍縮小 加強綜合治療,,1、保留乳房的乳腺癌切除術 完整切除腫瘤（+ 腋淋巴清掃）確保標本邊緣無腫瘤組織浸潤, 術后輔以放療和化療 適于0、Ⅰ期，經濟條件好，術后放化療及時，對乳房外觀要求高者,,適

19、應癥腫瘤直徑在3cm以下，臨床無明顯腫大淋巴結，無遠處轉移腫塊不伴有乳頭溢液腫塊位于乳房邊緣，距離乳暈2cm以上臨床檢查乳腺無多發(fā)散在病灶病人有強烈的保乳意愿，并且能夠接受術后放療,,保乳手術的絕對禁忌癥既往做過乳腺或胸壁放療，鉬靶顯示彌漫可疑的或癌性微鈣化灶，病變廣泛，不能通過單一切口的局部切除就達到切緣陰性且不影響美觀。相對禁忌癥累及皮膚的活動性結締組織病，腫瘤直徑大于5cm，已知的BRCA1/2突變的絕經期前婦女，

20、小于等于35歲的婦女。,2、乳癌改良根治術主要適于0、Ⅰ、Ⅱ期病人，(1) 保留胸大肌，切除胸小肌(2) 保留胸大、小肌，不易清掃腋上組淋巴結。術后外觀好，上肢功能好，適宜整形再造乳房。0期、Ⅰ期、Ⅱ期病人術式2、3生存率無明顯差別 DFS 無瘤生存率 OS 總生存率,,3、乳癌根治術和乳癌擴大根治術 經典術式，適于Ⅱ~Ⅲ期，整個乳腺，胸大、小肌，腋I~III組淋巴結切除，橫或縱切口，

21、距腫瘤3cm，上至鎖骨，下至腹直肌鞘，內至中線，外至背闊肌前緣。 擴大根治術適于乳腺內上象限腫瘤，上述范圍+清掃胸骨旁淋巴結,,4、全乳切除術 適于原位癌，微小癌，年老體弱不耐受根治術，切除整個乳腺，清除胸肌筋膜。,,5、前哨淋巴結活檢術及腋淋巴結清掃術 前哨淋巴結:接受乳腺癌病灶引流的第一枚（站）淋巴結,Sentinel lymph node biopsy (SLNB),Sentinel

22、lymph node biopsy of the breast. A radioactive substance and/or blue dye is injected near the tumor (first panel). The injected material is located visually and/or with a device that detects radioactivity (middle panel).

23、 The sentinel node(s) (the first lymph node(s) to take up the material) is (are) removed and checked for cancer cells (last panel).,前哨淋巴結活檢,前哨淋巴結是指原發(fā)腫瘤發(fā)生淋巴結轉移所必經的第一站淋巴結適用于臨床體檢腋窩淋巴結陰性的Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者，當原發(fā)腫瘤直徑小于2cm時，前哨淋巴結預測腋窩淋巴結

24、有無癌轉移的準確性可接近100%。使用藍染料和/或核素示蹤劑,前哨淋巴結活檢,禁忌癥： 1. 乳腺多發(fā)病灶2. 患側乳腺或腋窩接受過放療3. 患側腋窩淋巴結已行活檢4. 乳腺原位癌5. 妊娠,,腫瘤整形技術（Oncoplastic Surgery，OPS）是在切除腫塊后。把剩余乳腺組織自身，利用整形技術，分離、挪移、縫合、重塑，填補切除后的缺損，使乳房恢復自然外形。2014年由Audresch提出，適用于大腫瘤，保乳術后乳

25、房不對稱，乳暈區(qū)腫瘤以及多灶性/多中心的腫瘤。,乳腺癌術后乳房重建,按照重建的時機，分為即刻、延期和延期-即刻重建乳房重建術即刻乳房重建術可使患者在一次麻醉中完成病灶的切除以及乳房的重建，術后乳房缺失感較低，心理接受度較高，同時由于原有乳房皮膚以及下皺襞的保留，重建的乳房乳房外形更接近于原形，美觀度高，因此，即刻重建術開展的比例最高。,,延期乳房重建術是在腫瘤相關治療全部完成后進行，可最大限度地降低對治療的影響，但由于原有乳房皮膚及下

26、皺襞的缺失，外形重塑難度更大，美觀度收到影響。,,延期—即刻乳房重建術：分為兩個階段 第一階段包括保留皮膚的乳房切除術及同期擴張器植入術，對術后病理回報后，對于不需要放療的患者，可在首次手術后2周內在保留的乳房殘腔中完成即刻乳房重建術，原有乳房皮膚及下皺襞低于保留。如需放療，在放療前將擴張器中的生理鹽水抽出，放療完成2周后再擴充擴張器，3個月到半年行乳房重建術,,按照重建方式，分為植入物重建、自體組織重建以及植入物聯合自體組織重建。

27、目前主要是植入物及背闊肌乳房重建帶蒂橫型腹直肌肌皮瓣，游離帶蒂橫型腹直肌肌皮瓣，不帶腹直肌的腹壁下穿支皮瓣，,,個體化的乳房重建方案,化學藥物治療 效果肯定 術后早期應用，聯合化療浸潤性癌 伴腋淋巴轉移是化療指征腋淋巴結陰性，而存在高危因素，亦應化療［腫瘤>2cm 分化差，ER(一)等］,1 CAF方案 CTX 0.4g/m2 第1、8天 ADM 40mg /m2 第

28、1天 5-Fu 0.4g/m2 第 1、8天 (表阿霉素、吡喃阿霉素) 當WBC <4.0×109/L HB<80g/L PC<50×109/L 停藥，注意骨髓抑制 ADM注意心臟毒性 術前化療（新輔助化療）多用于Ⅲ期病人,,2 TAC方案

29、 多西他賽、多柔比星、環(huán)磷酰胺 3 CMF 方案 術后一周內開始應用 CTX 0.4g/m2 MTX 20mg/m2 5-Fu 0.4g/m2 第1、8天各1次×6次,內分泌治療,,,,,LHRH(下丘腦),腦垂體,雌激素孕激素,卵巢,,‘諾雷得’ 下調 LHR

30、H受體,促性腺激素(FSH + LH),,內分泌治療 腫瘤組織中含雌激素受體ER，ER含量高，稱激素依賴性腫瘤，適宜內分泌治療。 ER越高，愈后越好 三苯氧胺---抗雌激素藥物 結構與雌激素相似，在靶器管中與雌二醇爭奪ER，影響DNA轉錄，抑制腫瘤細胞生長。 10mg， 2次/日 x5年 芳香化酶抑制劑 用于絕經后女性的治療,芳香化酶是催化雌激素生物合成

31、的關鍵酶和限速酶，抑制該酶火星能夠特異性抑制雌激素的合成。由于絕經后女性的雌激素主要由雄激素經芳香化酶轉化而來，因此，目前AI多用于絕經后婦女的乳腺癌治療。,,,放射治療 保乳術后 必須放療 Ⅱ、Ⅲ期病人，（淋巴結有轉移）可降低局部復發(fā)率。生物治療 曲妥珠單抗注射液,曲妥珠單抗：是針對HER-2的細胞外結構域的完全人源化單克隆抗體，也稱赫賽?。℉erceptin）要求: 免疫組化：Her-2

32、 +++ Her-2 + 表示Her-2 基因不擴增 Her-2 ++ 需做FISH（熒光標記的原位雜交技術）檢查注意：心臟毒性，避免與蒽環(huán)類藥物同時應用,靶向治療,乳腺癌分子分型,2011年3月在St.Gallen乳腺癌會議上，根據ER、PR、HER-2、Ki-67表達情況將乳腺癌分為Luminal A型、Luminal B型、HER-2過表達型、Basal like型4個亞型。,各分子亞型

33、基因表達特征,Luminal A型：ER（+）和/或PR（+）、HER-2（-）、Ki-67低表達，高表達腔上皮細胞基因和管腔細胞角蛋白。Luminal B型：ER（+）和/或PR（+）、HER-2（+）、Ki-67高表達。HER-2過表達型：ER（-）、PR（-）、HER-2（+）、高表達腔上皮細胞基因。Basal like型：ER（-）、PR（-）、HER-2（-），低表達ER相關基因和HER-2相關基因，高表達CK5/6（+

34、）,乳腺癌分子分型與臨床病例特征,Luminal A型，最常見，多為早期乳腺癌，復發(fā)率較低。Luminal B型，多見于高齡乳腺癌患者，組織學分級較高HER-2過表達型，原發(fā)腫瘤較大，復發(fā)轉移較早，淋巴結轉移較多，病理分期晚，多病理分級高、浸潤性強。Basal like型：與BRCA1變異緊密聯系，病理分級高、浸潤性強，預后差。,乳腺癌分子分型的臨床意義,Luminal A型對內分泌治療敏感，而對化療欠敏感Luminal B型對