乳腺癌臨床知識

1、乳腺癌的診治與規(guī)范,江陰中醫(yī)院 普外科 蔣紅妹,奧黛利 赫本,蔡琴,蔡琴幾年前曾因乳腺癌做過乳房腫瘤切除手術，幸虧發(fā)現(xiàn)得早，病情很快得到控制。,汪明荃,汪明荃乳房發(fā)現(xiàn)腫瘤后，隨即入院接受了切割手術。之后她還呼吁女性定期接受檢查，及早診治。,,,中國 乳腺癌的發(fā)病率同樣呈增長趨勢,乳癌,發(fā)病年齡一般在40~60歲，絕經(jīng)期婦女發(fā)病相對較高。根據(jù)臨床特點，可分為硬癌、濕疹樣癌、膠樣癌、炎性癌等四種類型。早期常無意中發(fā)現(xiàn)無痛、單發(fā)的

2、腫塊，質硬，不光滑，境界不清，固定。腫塊增大，局部隆起，皮膚“酒窩征”、 “桔皮樣”改變，乳頭扁平、回縮、凹陷。晚期，與胸壁固定，皮膚潰瘍形成。腋窩淋巴結腫大質硬、無痛，早期可動；數(shù)目增多，融合成團，則固定。炎性癌、濕疹樣癌少見，發(fā)展快，預后差。,乳癌的表皮變化過程：酒窩→桔皮→鎧甲→衛(wèi)星,一旦癌細胞浸潤到乳腺內(nèi)的懸韌帶時，皮膚就會被牽扯而略微凹陷，而形成“酒窩”。 假使是皮下淋巴管受到癌細胞侵犯，皮膚則會呈現(xiàn)水腫，而出現(xiàn)“桔皮

3、”。 乳癌進一步發(fā)展時，皮膚就會逐漸變厚和變硬，而變成“鎧甲”的樣子。 另一方面，當皮下淋巴管內(nèi)的癌細胞獨自發(fā)展成多個分散結節(jié)時，桔皮就會變成“衛(wèi)星”般的結節(jié)。,鑒別診斷,乳腺纖維瘤：年輕女性，腫瘤邊緣光滑、界清、活動，B超：界清、包膜完整，囊性增生?。合袤w增厚，界不清，活動差，周期性雙乳疼痛，B超：內(nèi)部結構紊亂，回聲增強。乳腺囊腫：界清、活動、表面光滑，B超：呈均勻一致的無回聲反射。乳腺炎癥：界不清，壓痛，局部皮膚紅腫，B超

4、：腺體增厚，炎癥區(qū)內(nèi)回聲分布不均勻。形成膿腔時，呈囊實性改變，部分乳腺炎癥回聲易于癌相混淆,左側乳腺癌（ 酒窩征）,,乳暈下方見彌漫性腫塊皮膚橘皮樣變 左乳癌,左乳外側可見潰瘍腫塊 其下方可見斑點狀凹陷 左乳癌散在衛(wèi)星灶,乳腺癌（皮膚菜花樣改變）,特殊類型,炎性乳癌：青年婦女、妊娠或哺乳期、炎癥表現(xiàn)、病變范圍廣、病程短、血行轉移快、惡性程度高、易誤診；濕疹樣癌：發(fā)病類似慢性濕疹，乳頭乳暈糜爛滲出、結痂、癢痛、可伴有乳房內(nèi)腫塊；

5、,乳頭下方腫塊 皮膚紅 乳頭下陷 炎癥性乳癌,左乳大面積皮膚潰爛 斑片狀磷屑 左乳濕疹樣癌,濕疹樣癌,,浸潤性乳腺癌 I/IIA/IIB期或T3N1M0乳腺癌,臨床分期I期 T1N0M0IIA期 T0N1M0 T1N1M0 T2N0M0IIB期 T2N1M0 T3N0M0T3N1M0,,檢查 病史和體檢 全血細胞計數(shù)(包括血小板計數(shù)) 肝功能檢查 胸部影像檢查（X線和/或CT） 乳腺鉬

6、靶X線攝片，乳腺超聲檢查 病理 確定腫瘤ER／PR和HER-2狀況 以下情況應考慮骨掃描(2B類) ①骨痛癥狀；②堿性磷酸酶升高；③T3N1M0； 腹部B超檢查，疑有臟器轉移時,進行CT或MRI檢查 (2B類),,治療,一、手術：首選治療方法 保乳手術、根治手術；二、化學治療三、放射治療四、內(nèi)分泌治療五、生物治療,Breast surgery for a breast

7、 cancer patient in 16th century,乳腺癌根治術,William Halsted18941458 pts. 存率 13％死于乳腺癌,Adair F. Cancer, 1974, 33: 1145.,乳腺癌擴大根治術,Urban J1956DFS與OS在前瞻性隨機臨床試驗中未見差別置疑 Halstedian Principle,Veronesi U. Cancer, 1981, 47: 170.

8、,乳腺癌改良根治術,Patey ? Madden與根治術相比，生存率差別無統(tǒng)計學意義,目前最常采用的術式,Turner L Ann R Coll Surg Engl, 1981, 63: 239.Maddox W. Ann Surg, 1983, 198: 207.,乳腺癌改良根治術,手術要點：切除患側全部乳腺組織，包括胸大肌筋膜，保留胸大肌，清掃腋窩淋巴結。一般皮瓣分離的范圍：上至鎖骨，下至腹直肌鞘前層的上段，內(nèi)至胸骨正中線，

9、外至背闊肌前緣。,,,,,,,,,,,保乳手術：腫塊切除加腋下淋巴結清掃,化學治療：,化療是一種必要的全身輔助治療，化療可提高生存率。,新輔助化療,新輔助化療是指為降低腫瘤臨床分期，提高切除率和保乳率，在手術或手術加局部放射治療前，首先進行全身化療。 （1）適應證： 1）臨床分期為ⅢA（不含T3N1M0）、ⅢB、ⅢC； 2）臨床分期為ⅡA、ⅡB、ⅢA（僅T3N1M0）期，除了腫瘤大小

10、以外,符合保乳手術的其它適應證。 常用方案：紫杉類、蒽環(huán)類，聯(lián)合用藥如CEF、TEC等,浸潤性乳腺癌常用的術后輔助化療方案,低危的腋淋巴結陰性：CMF×6 (環(huán)磷酰胺/氨甲喋呤/氟尿嘧啶)AC ×4~6 (多柔比星/環(huán)磷酰胺)或EC ×4~6 (表柔比星/環(huán)磷酰胺)有高危復發(fā)因素的腋淋巴結陰性：CAF×6 (環(huán)磷酰胺/多柔比星/氟尿嘧啶)或CEF×6 (環(huán)磷

11、酰胺/表柔比星/氟尿嘧啶),·,·,·,腋淋巴結陽性： AC ×4 → T×4 (AC序貫紫杉醇) FEC ×3 → T ×3 (FEC序貫多西他賽) TAC ×6 (多西他賽/多柔比星/環(huán)磷酰胺)密集化療(每兩周方案) dd AC×4 → dd T×4，每兩周方案 A→T→C (多柔比星序貫紫杉醇序貫環(huán)磷酰胺)，每兩周方案,

12、,HER-2過表達的患者，考慮采用含曲妥珠單抗的輔助化療方案：AC→T＋曲妥珠單抗 (多柔比星/環(huán)磷酰胺序貫紫杉醇＋曲妥珠單抗),·,,,化療注意事項： 1、化療前復查肝腎功能和血常規(guī)情況。 2、化療前復查心電圖。,放射治療：,全乳切除術后明確有淋巴結轉移者，或原發(fā)腫瘤最大直徑大于5cm，有必要在胸骨旁鎖骨上放射治療，一般在末次化療后2-4周內(nèi)開始。,浸潤性乳腺癌I/IIA/IIB期或T3

13、N1M0乳腺癌的局部治療,腋窩淋巴結陰性,≥4個陽性腋窩淋巴結,全乳放療伴腫瘤床和鎖骨上區(qū)域加強照射(1類) 可考慮內(nèi)乳淋巴結放療(3類),,,保乳手術＋ 外科腋窩分期（1類）,,,,全乳放療伴腫瘤床加強照射,1～3個陽性腋窩淋巴結,全乳放療伴腫瘤床加強照射(1類) 考慮鎖骨上區(qū)域放療（2B類）可考慮內(nèi)乳淋巴結放療(3類),,,內(nèi)分泌治療：,1、依據(jù)：60~70%病人的癌細胞的甾體激素受體（激素依賴性癌細胞），激素依賴性細胞

14、的增長與甾體激素受體的存在密切相關，受體陽性應用雌激素拮抗劑，有較好的抑癌作用，有效率60%左右，陰性有效率10%左右。,,措施：檢測受體ER、PR 陽性者服用三苯氧胺（TAM）10mg，2次/日，3~5年。 絕經(jīng)后可服用芳香化酶抑制劑來曲唑。副作用：潮熱、五心煩熱、陰道流血、子宮肌瘤等；,浸潤性乳腺癌輔助內(nèi)分泌治療,,靶向治療,目前，針對HER-2陽性的乳腺癌患者可進行靶向治療，主要藥物是曲妥珠單克隆抗體。 HER-2陽性的

15、定義 HER-2基因擴增：FISH陽性或者色素原位雜交法（CISH）陽性。 HER-2陽性曲妥珠單克隆抗體推薦用藥周期1年，使用期間每3個月檢測心功能。,中醫(yī)藥治療：,輔助治療的一種。減毒增效作用抗復發(fā)轉移作用及存在的問題阻斷與逆轉癌前病變作用具有抗癌作用的藥物（白花蛇舌草、半支蓮、蜂房、生苡仁、鹿銜草、山慈姑、石見穿、龍葵、莪術、八月札等）,隨訪,（一）臨床體檢：最初兩年每3-6個月一次，其后3年每6個月一次，5年