乳腺癌疾病知識(shí)課件

1、乳腺癌疾病知識(shí),,內(nèi)容概要,發(fā)生流行病學(xué)危險(xiǎn)因素發(fā)展浸潤(rùn)與轉(zhuǎn)移分子分型和分期預(yù)后治療,內(nèi)容概要,發(fā)生流行病學(xué)危險(xiǎn)因素發(fā)展浸潤(rùn)與轉(zhuǎn)移分子分型和分期預(yù)后治療,根據(jù)2012年全球腫瘤流行病統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)(GLOBOCAN 2012)，預(yù)計(jì)2012年全球新診斷乳腺癌1,670,000例，乳腺癌死亡522,000例，分別占全部腫瘤的25.1%及14.7%Age - Standardized Rates (ASR):東亞：

2、27.0/100,000西歐：91.1/100,000北美：91.6/100,000亞洲地區(qū)發(fā)病率持續(xù)增長(zhǎng)，主要與經(jīng)濟(jì)相關(guān)（日本，韓國(guó)，香港，新加坡）中國(guó)內(nèi)地除經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)因素外，還存在自1970年代計(jì)劃生育政策影響，生育率降低、母乳喂養(yǎng)率降低等原因.,乳腺癌流行病學(xué),4,Huang Z et al. Ann Oncol. 2016 Feb 18 pii: mdw069. [Epub ahead of print],中美女性乳腺癌年

3、齡特點(diǎn),中國(guó)乳腺癌中位診斷年齡45-55歲，但中位年齡在增長(zhǎng)(美國(guó)64歲)發(fā)達(dá)城市(上海和北京)數(shù)據(jù)顯示：乳腺癌兩個(gè)發(fā)病高峰在 45-55 歲和70-74 歲,Fan L, et al. Lancet Oncol. 2014 Jun;15(7):e279-89.,*2014年發(fā)表在Lancet Oncology上的綜述，從中國(guó)乳腺癌流行病學(xué)、診治情況及臨床研究等方面對(duì)中國(guó)乳腺癌現(xiàn)狀進(jìn)行分析,乳腺癌的發(fā)生,隱匿期：6-12 年癌前病變

4、、隱匿癌：20%癌前病變,內(nèi)容概要,發(fā)生流行病學(xué)危險(xiǎn)因素發(fā)展浸潤(rùn)與轉(zhuǎn)移分子分型和分期預(yù)后治療,危險(xiǎn)因素,激素因素：月經(jīng)情況：初潮，絕經(jīng)生育與哺乳：初產(chǎn)年齡>35歲激素替代遺傳因素：一級(jí)直系乳腺癌史乳腺良性疾?。荷掀じ叨仍錾虿坏湫驮錾罘绞郊帮嬍沉?xí)慣：移民；肥胖；高熱量飲食電離輻射,危險(xiǎn)因素：家族史,乳腺癌的篩查,篩查人群：女性40歲開始，高危人群（明顯遺傳傾向，不典型增生，小葉原位癌）可提前到20

5、歲。篩查手段：X射線檢查，臨床體檢，自我篩查，超聲檢查，乳腺磁共振（MRI）檢查。,內(nèi)容概要,發(fā)生流行病學(xué)危險(xiǎn)因素發(fā)展浸潤(rùn)與轉(zhuǎn)移分子分型和分期預(yù)后治療,臨床階段,可觸及：淺表腫塊：1cm深部腫塊：2cm鉬靶攝片：<1cm,腫瘤大小與轉(zhuǎn)移和預(yù)后密切相關(guān)：提前12個(gè)月發(fā)現(xiàn)腫瘤可以使轉(zhuǎn)移減少1/3,,,,區(qū)域及遠(yuǎn)處播散,區(qū)域播散通過(guò)乳腺淋巴組織 +++ 腋窩淋巴結(jié) (A) + 內(nèi)乳

6、淋巴結(jié) (B) + 鎖骨上淋巴結(jié) (C) (腋窩淋巴結(jié)受侵犯的晚期)腋窩淋巴結(jié)受累的可能性直接與原發(fā)灶的大小有關(guān)確診時(shí)有40%的患者已有腋窩淋巴結(jié)侵犯直接侵犯表面皮膚或深處胸肌筋膜，也可發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞早期血行播散，最常見轉(zhuǎn)移部位：骨，肺，胸膜，肝,5,,,,,B,A,C,,,,,,,內(nèi)容概要,發(fā)生流行病學(xué)危險(xiǎn)因素發(fā)展浸潤(rùn)與轉(zhuǎn)移分子分型和分期預(yù)后治療,分級(jí)：病理分級(jí),Bl

7、oom&RichardsonScarff, Bloom&Richardson,I,II,III,分級(jí)-預(yù)后,分級(jí)越高，預(yù)后越差,TNM分期,T-原發(fā)腫瘤大?。═0，Tis，T1，T2，T3，T4）N-淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移程度（N0，N1，N2，N3）M-遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M0無(wú)，M1有）,美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)（AJCC）乳腺癌TNM分期第六版,預(yù)后：不同分期,分類：分子亞型,1. Goldhirsch A, et al. Ann On

8、col 2013; 24(9):2206-2223.2. Cardoso F, et al. Ann Oncol 2012; 23(Suppl 7):vii11-vii19.,預(yù)后：不同分子分型,1. Goldhirsch A, et al. Ann Oncol 2013; 24(9):2206-2223.2. Cardoso F, et al. Ann Oncol 2012; 23(Suppl 7):vii11-vii19.,內(nèi)容

9、概要,發(fā)生流行病學(xué)危險(xiǎn)因素發(fā)展浸潤(rùn)與轉(zhuǎn)移分子分型和分期預(yù)后治療,國(guó)外乳腺癌診療的相關(guān)權(quán)威指南/共識(shí),NCCN指南,ESMO指南,St Gallen共識(shí),ESO-ESMO:ABC指南共識(shí),ASCO指南,腫瘤各期的治療策略,,手術(shù),,一線/二線/三線,,,,新輔助治療Neo-adjuvant therapy,輔助治療Adjuvant therapy,,早期或部分局部晚期（可手術(shù)）,晚 期（復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移）,姑息/挽救性

10、治療Palliative/Salvage therapy,新輔助治療,目的測(cè)試腫瘤對(duì)方案的敏感性使腫瘤降期，易于手術(shù)達(dá)到病理完全緩解(pCR)，提高生存研發(fā),新輔助內(nèi)分泌治療,AI在激素敏感性大腫瘤的降期方面優(yōu)于三苯氧胺pCR低 （1－8％）不良反應(yīng)輕老年女性，較大腫瘤,新輔助化療,pCR10－20％臨床緩解70－80％,HR-腫瘤療效更好<5%病情進(jìn)展,新輔助曲妥珠單抗+化療,HER2+pCR18-65％,

11、手術(shù)治療,原位癌：局部切除早期： 保乳術(shù)或（改良）根治術(shù)進(jìn)展期：（改良）根治術(shù) 或新輔助治療，腫瘤明顯縮小后手術(shù)；晚期： 保守性治療手術(shù)目的：獲得最大限度的局部控制以防止局部復(fù)發(fā)，同時(shí)能得到必要的病理資料以判斷預(yù)后及選擇術(shù)后輔助治療方案,手術(shù)方式的演變,腫瘤學(xué). 同濟(jì)大學(xué)出版社 2010年1月第一版.,乳腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)情況,Saphner T, et al. J Clin Oncol 1996; 14:2738-274

12、6.,輔助治療,中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范(2013版). 中國(guó)癌癥雜志 2013; 23(8):637-684.原發(fā)性乳腺癌診療指南 2013.,放療,,主要目的 早期乳腺癌保乳術(shù)后的根治性放療，是保乳治療不可或缺的部分； Ⅰ、Ⅱ期患者選擇性乳房切除術(shù)后胸壁和區(qū)域淋巴結(jié)的術(shù)后放療， 可有效降低局部復(fù)發(fā)率,并在一定程度上提高生存率； 局部晚期患者綜合治療的必需手段之一； 局部區(qū)域性復(fù)發(fā)患者的放射治療，是重要的補(bǔ)

13、救性治療措施； 轉(zhuǎn)移性患者的姑息性放療，如骨轉(zhuǎn)移患者的止痛、預(yù)防病理性骨折、腦轉(zhuǎn)移患者降低顱內(nèi)壓等，可改善患者在帶瘤生存期間的生存質(zhì)量，并延長(zhǎng)部分患者的生存時(shí)間,放療：根治術(shù)后,5年局部復(fù)發(fā)下降17%15年乳腺癌相關(guān)死亡下降5.4%EBCTCG Lancet 2005,輔助化療,破壞細(xì)胞分裂周期 影響那些生長(zhǎng)更為迅速的細(xì)胞在乳腺癌治療中比較有效,輔助化療適應(yīng)癥,浸潤(rùn)性腫瘤大于2cm淋巴結(jié)陽(yáng)性激素受體陰性HER-2陽(yáng)

14、性組織學(xué)分級(jí)3級(jí),綜合考慮以上因素,中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南2015,內(nèi)分泌治療,激素依賴性腫瘤：正常乳腺發(fā)育需要雌、孕、雄性激素的協(xié)調(diào)作用。乳腺發(fā)生癌變后可保留部分或全部激素受體功能，影響腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)繁殖。促進(jìn)乳癌細(xì)胞生長(zhǎng)的主要激素是雌二醇（E2），其次是雌酮（E1）。內(nèi)分泌治療的目的就是要降低體內(nèi)雌激素水平或拮抗雌激素。輔助內(nèi)分泌治療適應(yīng)癥：激素受體ER和（或）PR陽(yáng)性患者,什么是ER、PR?,定義：ER: Estrog

15、en Receptor雌激素受體PgR: Progesterone Receptor孕激素受體HR:Hormone Receptor，激素受體ER或PR中任何一個(gè)為陽(yáng)性，即可說(shuō)：HR+，激素受體陽(yáng)性與預(yù)后的關(guān)聯(lián):一般認(rèn)為，激素受體陽(yáng)性的患者的預(yù)后比陰性好,內(nèi)分泌治療：分類,非藥物治療：手術(shù) 切除卵巢、腎上腺、垂體放療 照射雙側(cè)卵巢藥物治療：,內(nèi)分泌治療藥物介紹,內(nèi)分泌治療機(jī)制,,,,,,,LHRH(下丘腦)

16、,絕經(jīng)后,絕經(jīng)前,促性腺激素(FSH + LH),促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH),腎上腺,腦垂體,雌激素,雄激素 雌激素,外周轉(zhuǎn)換,,,卵巢,,下調(diào)LHRH 受體,（芳香化）,芳香化酶抑制劑,,SERM,,SERD,,乳腺癌內(nèi)分泌治療藥物,阻斷雌激素合成，降低雌激素水平代表藥物：LHRHa (戈舍瑞林)、AI (阿那曲唑、來(lái)曲唑、依西美坦)部分阻斷雌激素受體活性(SERM)代表藥物：三苯氧胺

17、全部阻斷雌激素受體活性(SERD)代表藥物：氟維司群其他作用機(jī)制代表藥物：孕激素、雌激素、雄激素,LH-RH類似物,是天然LHRH的類似物，長(zhǎng)期作用抑制垂體黃體生成激素（LH）和卵泡刺激素（FSH）的分泌，從而使雌激素水平降低。適應(yīng)癥：絕經(jīng)前或圍絕經(jīng)期的病人（藥物去勢(shì)）腫瘤緩解率：絕經(jīng)前ER陽(yáng)性49.3％,J Clin Oncol,1989;7:1113-9.,LH-RH類似物：代表藥物,諾雷得（戈舍瑞林）

18、 3.6mg,每月一次皮下注射亮丙瑞林（leuprorelin） 3.75mg,每月一次皮下注射副作用：潮紅、多汗、性欲下降等；起效時(shí)間：初次給藥后21天左右血清雌二醇濃度受到抑制；3個(gè)月閉經(jīng)率近100％,雌激素受體調(diào)節(jié)劑,三苯氧胺（ Tamoxifen） 與雌二醇競(jìng)爭(zhēng)雌激素受體形成的TAM－受體復(fù)合物可以降低癌細(xì)胞的活性作用，使腫瘤細(xì)胞停滯于G1期，減少S期比例。除了直接抑制作用外：抑制體

19、內(nèi)主要的循環(huán)雌激素形式－硫酸雌酮去硫酸化，顯著降低游離的雌二醇提高性激素結(jié)合蛋白，使循環(huán)中的雌二醇進(jìn)一步降低促進(jìn)白介素－2的生成，提高自然殺傷細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的細(xì)胞毒作用這可能說(shuō)明TAM對(duì)絕經(jīng)后婦女的高度抗瘤活性和對(duì)ER－病人部分有效的機(jī)理,雌激素受體調(diào)節(jié)劑,他莫昔芬除了在正常組織和腫瘤組織中競(jìng)爭(zhēng)性抑制雌二醇與ER結(jié)合外，還是ER的部分激動(dòng)劑。起效時(shí)間：4～12周適應(yīng)癥：ER陽(yáng)性的病人

20、 ER陽(yáng)性的病人有效率50～70％ ER陰性的病人有效率5～10％副作用：血栓形成 約3％ 子宮內(nèi)膜癌 約0.5％ 短時(shí)間惡心和潮熱，一過(guò)性血小板減少,雌激素受體下調(diào)劑,氟維司群：一種新型的雌激素受體(ER)拮抗劑結(jié)合、阻斷并下調(diào)雌激素受體對(duì)雌激素受體沒(méi)有激動(dòng)作用同類藥物中的第一個(gè)長(zhǎng)效注射

21、劑型與眾不同的作用機(jī)制肌肉注射，每月一次已在包括美國(guó)和歐洲在內(nèi)的全球70多個(gè)國(guó)家/地區(qū)獲準(zhǔn)，其中亞太地區(qū)11個(gè)國(guó)家/地區(qū)已上市,2010年正式登陸中國(guó)，2015年7月500mg中國(guó)上市,孕激素類,抑制下丘腦促性腺激素釋放素，從而抑制促卵泡激素和促黃體激素分泌，減少雌激素生成。誘導(dǎo)肝 ? 還原酶，加速體內(nèi)雄激素降解，雌激素合成減少。與PR結(jié)合后競(jìng)爭(zhēng)性抑制雌二醇與雌激素受體的相互結(jié)合抑制ER在細(xì)胞核內(nèi)的積聚。降低I L－6水平

22、，從而改善晚期病人的惡液質(zhì)狀況。,孕激素類,藥物：甲羥孕酮 前4～6周1000mg/日，然后減 量為500mg/日 甲地孕酮 40mg/次，4次/日適應(yīng)癥：晚期乳腺癌病人有效率：總緩解率約28％（14～56％）副作用：肥胖、體液潴留、高血糖、高血壓,芳香化酶抑制劑,芳香化酶：是細(xì)胞色素P－450酶的一種，是絕經(jīng)后婦女體內(nèi)產(chǎn)生雌激素的關(guān)鍵酶。該酶廣泛存在于卵巢、肝、肌肉、脂肪和腫瘤組織中，催化雄

23、烯二酮和睪丸酮等雄性激素轉(zhuǎn)化成雌二醇和雌酮絕經(jīng)后婦女的雌激素大部分來(lái)自腎上腺產(chǎn)生的雄激素前體經(jīng)芳香化酶作用而生成。芳香化酶抑制劑能阻斷95～98％的芳香化酶活性，從而降低體內(nèi)雌激素水平。,芳香化酶抑制劑分類,輔助內(nèi)分泌治療指導(dǎo),.,NCCN Guidelines Version 2.2015. Breast Cancer.,腫瘤各期的治療策略—晚期治療,,手術(shù),,一線/二線/三線,,,,新輔助治療Neo-adjuvant ther

24、apy,輔助治療Adjuvant therapy,,早期或部分局部晚期（可手術(shù)）,晚 期（復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移）,姑息/挽救性治療Palliative/Salvage therapy,晚期乳腺癌治療的主要目標(biāo),晚期乳腺癌不可治愈，平衡安全性和療效是主要目標(biāo)治療目標(biāo):延長(zhǎng)總生存 (非常少的藥物能做到這一點(diǎn)!)延緩疾病進(jìn)展延長(zhǎng)治療獲益時(shí)間減輕癥狀改善或保持生活質(zhì)量轉(zhuǎn)化成為慢性病,權(quán)威指南推薦：內(nèi)分泌治療是ER+晚期乳腺癌的