慢性腎臟病礦物質(zhì)-骨代謝異?；颊咧泄堑南嚓P(guān)研究.pdf

1、目的：礦物質(zhì)-骨代謝異常（MBD）是慢性腎臟病患者（CKD）常見(jiàn)的臨床并發(fā)癥之一，自2009年全球改善腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）頒布慢性腎臟病礦物質(zhì)-骨代謝異常（CKD-MBD）指南以來(lái)，我國(guó)也于2013年發(fā)表了CKD-MBD的臨床實(shí)踐指導(dǎo)。鑒于該領(lǐng)域的國(guó)內(nèi)研究尚處在起步階段，以及國(guó)際學(xué)術(shù)界對(duì)CKD-MBD認(rèn)知的不斷更新，我們需要更多國(guó)內(nèi)研究的數(shù)據(jù)為制定中國(guó)CKD-MBD指南奠定基礎(chǔ)。本研究對(duì)我院腎臟科CKD1-5期患者進(jìn)行回顧性調(diào)查

2、，旨在了解CKD患者低骨密度（BMD）的患病情況，分析相關(guān)危險(xiǎn)因素；并在維持性血液透析（MHD）患者中，比較三種骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)工具，即雙能X線吸收法測(cè)定的骨密度（BMD）、亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具（OSTA）和WTO骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)簡(jiǎn)易工具（FRAX）鑒別骨折狀態(tài)的能力，評(píng)估其預(yù)測(cè)價(jià)值；進(jìn)一步分析不同骨轉(zhuǎn)換狀態(tài)下M HD患者松質(zhì)骨微結(jié)構(gòu)的差異。
　　方法：⑴選取2009年12月至2015年12月入住我院腎臟病區(qū)的CKD患者，采用漢化版

3、腎臟病膳食改良試驗(yàn)（MDRD）公式計(jì)算患者腎小球率過(guò)濾（GF R），根據(jù)2002年K/DOQI指南分期標(biāo)準(zhǔn)，將患者分為CKD1-5期。使用雙能X線吸收測(cè)定法（DXA）測(cè)定所有患者腰椎（L1-L4）及髖部（包括股骨頸、全髖關(guān)節(jié)）的骨密度（BMD）。根據(jù)中國(guó)人骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)：骨量正常（T≥-1SD），骨量減少（-2SD

4、齡、體重指數(shù)（BMI），血生化水平、吸煙飲酒史、糖尿病史、藥物史及骨折史。探討骨密度與主要指標(biāo)之間的相關(guān)性，以及CKD患者伴低骨密度的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。⑵選取我院血液透析中心收治的維持性血液透析（MHD）患者。采用DXA骨密度儀測(cè)定所有患者腰椎、股骨頸及髖部的骨密度值。收集患者的一般臨床資料。根據(jù)是否合并骨折將患者分為骨折組與非骨折組，采用Logistic回歸模型分析血透患者骨折的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。繪制ROC曲線，分析BMD、OSTA工具及FR

5、AX評(píng)分在鑒別血透患者骨折狀態(tài)中的應(yīng)用價(jià)值。⑶通過(guò)對(duì)MHD患者行骨活檢獲取松質(zhì)骨標(biāo)本，進(jìn)行骨組織形態(tài)計(jì)量學(xué)檢測(cè)及Micro-CT掃描分析。根據(jù)骨轉(zhuǎn)換狀態(tài)將骨標(biāo)本分為高、低、混合骨轉(zhuǎn)換組，比較各組松質(zhì)骨微結(jié)構(gòu)間的差異，并進(jìn)一步分析高骨轉(zhuǎn)換組中二維結(jié)構(gòu)參數(shù)（骨活檢測(cè)量）與三維結(jié)構(gòu)參數(shù)（Micro-CT）之間的相關(guān)性。
　　結(jié)果：①資料完整的患者共429例。其中，男性221例，女性208例，平均年齡53.89±16.14歲。CKD患者骨

6、密度低下總患病率為43.59％（187例），其中，骨量減少23.31%（100例），骨質(zhì)疏松20.28%（87例）。CKD1~5期患者人數(shù)分別為127例、72例、75例、39例及116例。各期骨密度低下患病率分別為33.1%、41.7%、40%、38.5%、60.3%，其中，骨量減少為15.0%、22.2%、28%、12.8%、33.6%，骨質(zhì)疏松為18.1%、19.4%、12.0%、25.6%、26.7%，各期骨密度異?；疾÷视薪y(tǒng)計(jì)學(xué)

7、差異（P<0.05）。簡(jiǎn)單相關(guān)分析結(jié)果顯示，股骨頸及全髖關(guān)節(jié) BMD（g/cm2）與年齡、肌酐、堿性磷酸酶、甲狀旁腺激素、血磷水平呈負(fù)相關(guān)，與BMI、eGFR、二氧化碳結(jié)合力、血鈣、25羥維生素D水平呈正相關(guān)，與尿酸無(wú)明顯相關(guān)性。腰椎BMD與年齡、堿性磷酸酶呈負(fù)相關(guān)，與BMI呈正相關(guān)。多元回歸結(jié)果顯示，校正混雜因素后股骨頸及全髖部位骨密度與血肌酐水平呈顯著負(fù)相關(guān)。Logistic回歸分析進(jìn)一步表明，肌酐是CKD患者骨密度低下的獨(dú)立危險(xiǎn)因

8、素。②MHD患者共136例，男性80例，女性56例，年齡59(47～66.75)歲，透析齡55(26～86.75)月。136例患者中，共有16例(11.76%)發(fā)生骨折。多元Logistic回歸分析顯示，骨密度是血透患者骨折的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。ROC曲線分析顯示，BMD（腰椎、股骨頸、全髖）、OSTA工具、FRAX1評(píng)分（無(wú)BMD模式）及FRAX2（含BMD模式）曲線下面積分別是0.669(95%CI,0.583 to0.747),0.70

9、8(95%CI,0.624 to0.783),0.736(95%CI,0.654 to0.808),0.686(95%CI,0.601 to0.763),0.715(95%CI,0.631 to0.789)及0.697(95%CI,0.613 to0.773)；最佳診斷截點(diǎn)分別為0.973、0.719、0.859、0.2、3.3、2.8。以上三種工具在鑒別骨折狀態(tài)能力上無(wú)顯著差異。③共9例骨活檢標(biāo)本，其中高骨轉(zhuǎn)換、低骨轉(zhuǎn)換、混合骨轉(zhuǎn)換各

10、3例。三組間三維結(jié)構(gòu)參數(shù)vBMD、BV/TV、Tb.N、Tb.Th、Tb.Sp、SMI以及DA比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。進(jìn)一步比較骨組織計(jì)量學(xué)測(cè)量的二維結(jié)構(gòu)參數(shù)Tb. Ar、Tb.Wi與Micro-CT測(cè)量的三維結(jié)構(gòu)參數(shù)BV/TV、Tb.Th，發(fā)現(xiàn)相同意義的二維結(jié)構(gòu)參數(shù)與三維結(jié)構(gòu)參數(shù)間無(wú)顯著相關(guān)性。
　　結(jié)論：慢性腎臟病患者中低骨密度患病率較高，股骨頸及全髖部位骨密度隨腎功能下降而減少。因此，我們需早期對(duì)CKD患者進(jìn)行

11、低骨密度篩查，進(jìn)一步研究尿毒癥毒素影響骨代謝的作用機(jī)制，并繼續(xù)探索骨密度低下的危險(xiǎn)因素；在維持性血液透析（MHD）患者中，骨密度低下是骨折發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，三種骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)工具均可鑒別骨折狀態(tài)，早期評(píng)估患者骨折風(fēng)險(xiǎn)，積極防治尤為重要；在MHD患者骨微結(jié)構(gòu)的研究中，雖然我們并未發(fā)現(xiàn)不同骨轉(zhuǎn)換狀態(tài)下松質(zhì)骨間存在顯著的微結(jié)構(gòu)差異，但通過(guò)Micro-CT技術(shù)的應(yīng)用我們能更全面細(xì)致的分析MHD患者松質(zhì)骨的空間構(gòu)向，彌補(bǔ)組織形態(tài)計(jì)量學(xué)的不足，對(duì)研