不同血液凈化技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用對血液透析患者礦物質(zhì)和骨異常的影響.pdf

1、背景：
　　目前全球接受透析治療的慢性腎臟病患者人數(shù)達(dá)200多萬，并以每年6-11％的速度增長。維持性血液透析患者的死亡率是正常人群的10～30倍，心血管疾病(CVD)是CKD5期透析患者主要并發(fā)癥和致死原因。據(jù)上海市2015年透析登記報告顯示，超過50%的透析患者死亡歸因于心臟和血管疾病。鈣磷代謝異常、血管鈣化是心血管死亡風(fēng)險的絕對危險因素，血磷每升高1mg/dl，心血管鈣化風(fēng)險增加61%，心血管死亡風(fēng)險上升50%。鈣磷異常、血

2、管鈣化僅是慢性腎臟病的礦物質(zhì)和骨異常（Mineral and bone disorder，MBD）的部分表現(xiàn)形式，MBD尚可表現(xiàn)為骨轉(zhuǎn)化礦化的異常，導(dǎo)致骨痛、骨折，也影響者透析患者的生存和生活質(zhì)量。因此，合理有效的MBD的防治對降低透析患者的死亡風(fēng)險，提高生存率和改善生活質(zhì)量有積極的意義。關(guān)于MBD的防治措施，臨床雖有各種方案推薦，但鈣磷代謝的控制仍不理想。上海最新的血透登記數(shù)據(jù)顯示血磷處于1.13-1.78mmol/l范圍的僅32.6

3、%，血iPTH處于150-600pg/ml范圍的僅44.6%。如何在現(xiàn)有藥物治療的基礎(chǔ)上，充分利用透析技術(shù)的整合，來改善透析患者的MBD，是本次課題的立意所在。
　　目的：
　　通過把不同的血液凈化技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用于維持性血液透析患者，觀察相關(guān)指標(biāo)變化，來評價不同血液透析技術(shù)的聯(lián)合對透析患者礦物質(zhì)和骨異常的影響。
　　方法：
　　1、橫斷面調(diào)查本透析中心126例維持性血液透析患者慢性腎臟病-礦物質(zhì)與骨異常的現(xiàn)患率和血

4、鈣、血磷、血iPTH的達(dá)標(biāo)狀況，來了解本中心患者的MBD防治現(xiàn)狀；2、選取符合入選標(biāo)準(zhǔn)的維持性血液透析患者90例，隨機(jī)分為血液透析組（對照組或HD組）、血液透析加血液透析濾過組（HD+HDF組）、血液透析加血液灌流組(HD+HP組)，每組30例，觀察6個月，比較組內(nèi)及組間6個月觀察期前后血鈣（Ca）、血磷(P)、全段甲狀旁腺激素(Intact parathyroid hormone，iPTH)、成纖維生長因子23(fibroblast

5、growth factor23，F(xiàn)GF-23)、β-I型膠原羧基末端肽（β-Type I collagen carboxy-terminal peptide，β-CTX）、I型前膠原氨基末端肽(Type I procollagen amino-terminal peptide，PINP)、骨質(zhì)疏松患病率、冠脈鈣化積分、冠脈及瓣膜鈣化率等指標(biāo)的變化來評價不同透析方式的聯(lián)合應(yīng)用對血液透析患者 MBD的影響。
　　結(jié)果：
　　1、

6、橫斷面調(diào)查結(jié)果：126例患者中符合CKD-MBD診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者有116例,占92.0%。血磷濃度2.26士1.0 mmol/l，血鈣濃度2.23士0.33 mmol/l。
　　126例患者中低血磷（血磷＜1.13mmol/l）的有7人,占5.5%，高血磷（血磷＞1.78mmol/l）的有65人,占51.5%；低血鈣（血鈣＜2.1mmol/l）的有57人,占45.3%,高血鈣（血鈣＞2.5mmol/l）的有24人,占19.3%，低P

7、TH（iPTH＜150pg/ml)14人,占11.2%,高PTH(PTH＞600pg/ml)的30人,占23.8%；骨量低下（-1＞T＞-2.5）的67例，占53.1%，骨質(zhì)疏松（-2.5＞T）的24例，占19%；有血管鈣化的患者有94人,占74.6%，輕度鈣化(AAC≤4)59人，占46.8%，中等鈣化(5≤AAC≤15)的24人，占19.0%，重度鈣化(AAC≥16)的9人，占7.1%。
　　2、不同透析技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用對維持性

8、血液透析鈣磷代謝的影響：HD組6個月觀察期后血磷、iPTH顯著升高；HD+HDF組6個月觀察期后iPTH顯著下降；HD+HP組6個月觀察期后iPTH、FGF-23的顯著下降；6個月觀察期后，HD+HDF組比HD組（對照組）比較FGF-23更低，有統(tǒng)計學(xué)差異，P＜0.05； HD+HP組與HD組比較血磷、iPTH、FGF-23更低，有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05； HD+HP組與HD+HDF組比較iPTH更低，有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05。

9、r>　　3、不同透析技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用對維持性血液透析患者骨異常的影響：觀察前三組各指標(biāo)無統(tǒng)計學(xué)差異；6個月觀察期后，HD+HP組的β-CTX、PINP的下降有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05；HD+HDF組與HD組（對照組）比較PINP更低，有統(tǒng)計學(xué)差異，P＜0.05；HD+HP組與HD組比較β-CTX、PINP更低，有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05。
　　4、不同透析技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用對維持性血液透析患者血管鈣化的影響：三組冠脈鈣化發(fā)生率自身前后比

10、較無統(tǒng)計學(xué)差異；6個月觀察期后，HD、HD+HDF兩組冠脈鈣化總積分明顯升高(297.7±117.2vs126±108.2，195.8±156.3vs137±126.6)有統(tǒng)計學(xué)差異P＜0.05；HD+HP、HD+HDF的冠脈總積分顯著低于HD組（172.5±133.1vs257.7±117.2，195.8±156.3 vs257.7±117.2）有統(tǒng)計學(xué)意義P＜0.05。
　　結(jié)論：
　　1、在維持性血液透析患者這一特殊人

11、群中普遍存在礦物質(zhì)和骨異常，血鈣、血磷、血iPTH達(dá)標(biāo)情況不理想；
　　2、血液透析聯(lián)合血液透析濾過或血液灌流的組合方式較單純血液透析更有利于繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的改善；
　　3、血液透析聯(lián)合血液灌流在骨代謝相關(guān)指標(biāo)的改善方面較單純血液透析及血液透析聯(lián)合血液透析濾過更具優(yōu)勢。
　　4、血液透析聯(lián)合血液透析濾過或血液灌流的組合方式較單純血液透析更有利于延緩血管鈣化的進(jìn)展，其中血液透析聯(lián)合血液灌流更具優(yōu)勢；
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