二膦酸鹽治療慢性腎臟病礦物質(zhì)及骨異常的臨床及基礎(chǔ)研究.pdf

1、全世界每年約10-13％的人群罹患慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)，鈣磷代謝紊亂是CKD的重要并發(fā)癥之一，是導(dǎo)致繼發(fā)性甲旁亢的重要原因，可以導(dǎo)致血管鈣化和腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良等一系列并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量以及生存時(shí)間，近30年來對(duì)其發(fā)病機(jī)制及臨床防治措施的研究有了很大進(jìn)展。由于該并發(fā)癥常伴鈣、磷及甲狀旁腺激素異常且極易導(dǎo)致軟組織(主要為血管)的異位鈣化，因此2005年國(guó)際腎臟病學(xué)會(huì)“提高腎臟病整體預(yù)后

2、”工作組(KDIGO)將此并發(fā)癥稱之為CKD礦物質(zhì)和骨代謝紊亂(CKD-mineral and bone disorders，CKD-MBD)取代以往的腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良(renal osteodystrophy)及腎性骨病(renal bone disease)。腎性骨病已為影響患者生活質(zhì)量和生存時(shí)間的重要并發(fā)癥之，血管鈣化是CKD患者晚期心血管事件死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因子，與CKD患者心血管疾病的高發(fā)病率、病死率密切相關(guān)，終末期腎病尤其是透析

3、患者均存在程度不等的血管鈣化，但目前臨床治療腎性骨病及血管鈣化的手段極其有限。二膦酸鹽現(xiàn)為治療骨質(zhì)疏松的一線藥，同時(shí)體內(nèi)和體外實(shí)驗(yàn)證實(shí)有抑制血管及軟組織鈣化的作用，可否應(yīng)用于腎性骨病及血管鈣化的治療呢?為此，在臨床上，我們?cè)诔Ｒ?guī)治療的基礎(chǔ)上，觀察單用降鈣素或聯(lián)合使用二膦酸鹽對(duì)腎性骨病的療效和安全性。同時(shí)，我們用體外細(xì)胞實(shí)驗(yàn)研究了二磷酸鹽對(duì)高磷誘發(fā)血管平滑肌細(xì)胞鈣化的抑制作用及可能的機(jī)制。本研究分為三個(gè)部分：一、二膦酸鹽治療血液透析患者腎

4、性骨病的長(zhǎng)期療效；二、高磷培養(yǎng)誘發(fā)血管平滑肌細(xì)胞促其鈣化的機(jī)制研究；三、帕米磷酸鈉對(duì)高磷誘發(fā)大鼠血管平滑肌細(xì)胞鈣化干預(yù)的實(shí)驗(yàn)研究。
　　 一、二膦酸鹽治療血液透析患者腎性骨病的長(zhǎng)期療效
　　 觀察降鈣素及二膦酸鹽治療維持性血液透析(MHD)患者腎性骨病的療效及安全性。方法43例MHD患者按數(shù)字隨機(jī)法分成A、B兩組，均常規(guī)服用碳酸鈣1.0g tid、骨化三醇0.25μg qd。A組加用降鈣素20 U，皮下注射，每周3次(常

5、規(guī)血液透析時(shí)使用)；B組在使用降鈣素的同時(shí)加用二膦酸鹽70 mg，口服，每周1次。在治療前及治療3、6、12個(gè)月時(shí)分別檢測(cè)血全段甲狀旁腺激素(iPTH)、血鈣、血磷、血清堿性磷酸酶(AKP)水平和腰椎、股骨頸骨密度，以及記錄骨痛程度(采用視覺模擬疼痛評(píng)分，VAS)和不良反應(yīng)。結(jié)果兩組患者AKP和PTH水平比治療前顯著下降，治療前和12個(gè)月時(shí)，A組AKP(U/L)為244.05±41.99和148.35±27.71；B組為245.60±4

6、0.86和143.40±28.03；A組PTH(ng/L)為697.5±119.7和267.4±45.9；B組為708.2±120.3和277.6±41.9；差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＜0.05)。兩組血鈣、血磷水平治療前后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者腰椎、股骨頸骨密度在治療3、6個(gè)月時(shí)變化不明顯，12個(gè)月時(shí)顯著好轉(zhuǎn)。與治療前比較，12個(gè)月時(shí)A組腰椎骨密度(g/cm2)為1.202～0.251比1.062±0.223；B組為1.189±0.

7、225比1.033±0.152；A組股骨頸骨密度(g/cm2)為1.067±0.095比0.993±0.108；B組為1.018±0.217比0.947±0.083，均P＜0.05。兩組治療前后主觀評(píng)價(jià)骨痛程度減輕，VAS比治療前顯著下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。除B組個(gè)別患者有輕度消化道反應(yīng)外，余無不良反應(yīng).
　　 二、高磷培養(yǎng)誘發(fā)血管平滑肌細(xì)胞促其鈣化的機(jī)制研究；
　　 大鼠主動(dòng)脈不僅取材簡(jiǎn)單，來源充沛，

8、而且其中之平滑肌細(xì)胞活力強(qiáng)，較適合培養(yǎng)。血管平滑肌細(xì)胞的培養(yǎng)方法有多種，其中主要有酶消化法和植塊貼壁法，不同的培養(yǎng)方法有不同的優(yōu)點(diǎn)和用處。酶消化法可獲得細(xì)胞形態(tài)分化良好的收縮型細(xì)胞，但是消化酶的作用時(shí)間往往不易掌握，且消化酶較貴，細(xì)胞獲得量亦不夠多：而植塊貼壁法操作簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)實(shí)用，盡管存在原代細(xì)胞達(dá)到能傳代的時(shí)間長(zhǎng)、成功率不高的缺點(diǎn)，但細(xì)胞傳代培養(yǎng)可獲得量較大的均一細(xì)胞，適用于細(xì)胞需要量較大的研究。運(yùn)用植塊貼壁法成功體外培養(yǎng)了大鼠主動(dòng)脈

9、血管平滑肌，且在體外可保持血管平滑肌細(xì)胞的基本特性。
　　 我們對(duì)高磷培養(yǎng)后的血管平滑肌細(xì)胞層中的鈣沉積作了定量研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)高磷培養(yǎng)可以顯著促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞鈣化，且細(xì)胞外基質(zhì)中的鈣含量隨著磷濃度、培養(yǎng)時(shí)間的增加而增加。運(yùn)用western-blot方法分別測(cè)定成轉(zhuǎn)錄因子核心結(jié)合因子a1蛋白水平的表達(dá)。發(fā)現(xiàn)骨鈣素、轉(zhuǎn)錄因子核心結(jié)合因子a1在高磷的狀態(tài)下均過表達(dá)。
　　 三、帕米磷酸鈉對(duì)高磷誘發(fā)大鼠血管平滑肌細(xì)胞鈣化干預(yù)的

10、實(shí)驗(yàn)研究
　　 本實(shí)驗(yàn)旨在證明二膦酸鹽可否直接作用于VSMC,抑制其主動(dòng)形成的血管鈣化。我們發(fā)現(xiàn)加入帕米磷酸鈉后，可明顯呈劑量依賴性抑制鈣磷在細(xì)胞外基質(zhì)的沉積。采用WESTERNBLOT測(cè)定成骨細(xì)胞特異性的核轉(zhuǎn)錄因子Cbfa-1及下游表達(dá)產(chǎn)物骨鈣素(Osteocalcin)，發(fā)現(xiàn)二膦酸鹽可抑制VSMC向成骨細(xì)胞轉(zhuǎn)化。說明帕米磷酸鈉可能直接作用于Ⅲ型鈉依賴的磷酸協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)體，降低了VSMC內(nèi)的磷濃度，抑制了VSMC向成骨細(xì)胞轉(zhuǎn)化，從