臨床醫(yī)學(xué)]椎管內(nèi)麻醉

1、第三節(jié) 椎管內(nèi)麻醉,椎管內(nèi)麻醉： 將局麻藥注入椎管內(nèi)的不同腔隙，阻滯脊神經(jīng)根或脊神經(jīng)的傳導(dǎo)，達(dá)到相應(yīng)區(qū)域的麻醉效應(yīng)，稱椎管內(nèi)麻醉。 硬膜外阻滯（含骶管阻滯） 蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（腰麻）,,一、椎管內(nèi)麻醉的解剖,（一）脊柱和椎管 椎管上起枕骨大孔，下止于低裂孔。正常脊椎有4個(gè)生理彎曲即頸、胸、腰和骶尾。病人仰臥時(shí)，頸3和腰3位置最高，胸5和骶4最低。,,（二）韌帶1.棘上韌帶： 起于枕

2、后，止于尾骨。連接棘突尖端，質(zhì)地較堅(jiān)韌，老年人時(shí)常鈣化。2.棘間韌帶：連接上下兩棘突，質(zhì)地較疏松。3.黃韌帶： 連接上下椎板，覆蓋著椎板間孔，它幾乎全由彈力纖維構(gòu)成，組織致密厚實(shí)。穿過(guò)后有落空感。,,,（三）脊髓與脊神經(jīng)脊髓的終端成人止于腰1椎體的下緣或腰2上緣，兒童中止位置較低，新生兒在腰3下緣。脊神經(jīng)有前、后根合并而成，前根由運(yùn)動(dòng)和交感傳出纖維組成，后根由感覺(jué)和交感傳入纖維組成。神經(jīng)纖維阻滯順序：交感神經(jīng)、溫度感覺(jué)、疼痛

3、感覺(jué)、觸覺(jué)、肌肉運(yùn)動(dòng)、壓力感覺(jué)、最后是本體感覺(jué)。,（四）被膜與腔隙脊髓有三層被膜：軟膜、蛛網(wǎng)膜、硬膜 蛛網(wǎng)膜下腔： 蛛網(wǎng)膜與軟膜之間的腔隙為蛛網(wǎng)膜下腔硬膜外腔： 蛛網(wǎng)膜與硬脊膜之間存在著狹窄的潛在腔隙為硬膜下腔，硬膜與椎管內(nèi)壁之間構(gòu)成硬膜外腔。,,二、椎管內(nèi)麻醉生理,（一）腦脊液（二）藥物作用部位 （三）阻滯作用和麻醉平面,麻醉平面：感覺(jué)神經(jīng)被阻滯后，可用針刺法測(cè)定皮膚痛覺(jué)消失的范圍，其上下界限稱麻醉平面。脊神經(jīng)在體表有一定

4、的分布區(qū)域。,胸骨柄上緣為T(mén)2兩側(cè)乳頭連線為T(mén)4劍突下為T(mén)6季肋部肋緣為T(mén)8平臍為T(mén)10恥骨聯(lián)合上2-3cm為T(mén)12大腿前面為L(zhǎng)1-3小腿前面和足背為L(zhǎng)4-5大腿和小腿后面以及肛門(mén)會(huì)陰區(qū)為S1-5脊神經(jīng)支配交感神經(jīng)阻滯平面較感覺(jué)平面高2-4個(gè)節(jié)段，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)比感覺(jué)神經(jīng)低1-4個(gè)節(jié)段,（四）椎管內(nèi)麻醉對(duì)肌體的影響 1. 對(duì)呼吸的影響 2. 對(duì)循環(huán)的影響 血流動(dòng)力學(xué)改變3. 對(duì)其他系統(tǒng)的影響 椎管內(nèi)麻醉

5、下，迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)，胃腸蠕動(dòng)增加，容易誘發(fā)惡心、嘔吐。肝腎功能可無(wú)明顯影響。骶神經(jīng)阻滯后，術(shù)后易發(fā)生尿潴留。,三、椎管內(nèi)麻醉方法,（一）蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，又稱腰麻或脊麻 1. 適應(yīng)癥和禁忌癥 適應(yīng)癥：適用于2-3小時(shí)以內(nèi)的下腹部、盆腔、下肢及肛門(mén)會(huì)陰部的手術(shù)。禁忌癥：①中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患，如顱內(nèi)高壓，椎管內(nèi)病變；②休克；③穿刺部位或四周有感染灶；④敗血癥；⑤脊柱畸形、外傷或結(jié)核；⑥急性心衰或冠心病發(fā)作；⑦難以合作者。,2. 操作方法

6、（1）體位：穿刺時(shí)病人取側(cè)臥位，兩膝彎曲，大腿向腹壁靠攏，頭則向胸部屈曲，以便腰背部盡量向后弓曲，使棘突間隙張開(kāi)以利于穿刺。,,（2）定位：成人一般選L3-4間隙，根據(jù)情況也可上移或下移一個(gè)間隙作穿刺點(diǎn)。關(guān)于間隙的定位，可在兩側(cè)髂嵴之間作一連線，此線與脊柱相交處即為L(zhǎng)4棘突或L3—4棘突間隙，腰椎穿刺術(shù)必須在嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)下進(jìn)行。,（3）穿刺：①直入法：②側(cè)入法：,,（4）麻醉平面的調(diào)節(jié)： ①穿刺間隙 ②病人體位

7、 ③注藥速度,3. 并發(fā)癥（1）麻醉期間 ①血壓下降和心動(dòng)過(guò)緩 ②呼吸抑制 ③惡心嘔吐 （2）麻醉后 ①頭痛 ②尿潴留 此外，顱神經(jīng)麻痹、脊髓炎、化膿性腦膜炎、馬尾從綜合征等，要嚴(yán)格無(wú)菌操作，準(zhǔn)確無(wú)誤使用麻醉藥。,4. 常用藥物及配制 一般用重比重溶液①丁卡因：1%丁卡因、3%麻黃素及10%葡萄糖各1ml，配成所謂的1:1:1溶液，總量3ml；②布比卡因：0.5%或0.75%布比卡因2ml，加10%葡萄糖1ml

8、，總量3ml。,（二）硬膜外阻滯麻醉1.     適應(yīng)癥與禁忌癥 適應(yīng)癥：適用于頭顱以外的人體各部位的手術(shù)，但橫膈以下手術(shù)最常用 禁忌癥：硬膜外阻滯的禁忌證與腰麻相似。凡病人有穿刺點(diǎn)皮膚感染、凝血機(jī)制障礙、休克、脊柱結(jié)核或嚴(yán)重畸形、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患等均應(yīng)列為禁忌。對(duì)老年、妊娠、貧血、高血壓、心臟病、低血容量等患者，應(yīng)非常謹(jǐn)慎，使用時(shí)減少用藥劑量，加強(qiáng)病人管理。,2. 操作方法 有單次法和

9、連續(xù)法兩種 （1）體位 （2）定位：根據(jù)手術(shù)要求 （3）穿刺： ①阻力消失法 ②毛細(xì)管負(fù)壓法,①阻力消失法,,②毛細(xì)管負(fù)壓法,,確定針尖已在硬膜外腔后，可通過(guò)針管插入聚乙烯塑料導(dǎo)管，超過(guò)針尖約3—4cm，退出穿刺針，留置塑料導(dǎo)管，以后可按需要隨時(shí)經(jīng)導(dǎo)管給藥。,,（4）注藥 （5）麻醉平面的調(diào)節(jié) 主要決定因素： ①穿刺部位 ②局麻藥容積 ③導(dǎo)管的位置方向 ④注藥速度

10、 ⑤病人情況,3. 并發(fā)癥（1）麻醉期間 ①全脊椎麻醉 ②血壓下降及心率減慢 ③呼吸抑制 ④惡心嘔吐 ⑤局麻藥毒性反應(yīng),（2）麻醉后并發(fā)癥 ①硬膜穿破及頭痛 ②神經(jīng)損傷 ③硬膜外血腫 ④脊髓前動(dòng)脈綜合癥 脊髓前動(dòng)脈是一根終末血管。供應(yīng)脊髓截面前2／3的區(qū)域，如較長(zhǎng)時(shí)間血供不足，

11、可引起脊髓缺血性改變，甚至壞死，稱脊髓前動(dòng)脈綜合征。病人—般無(wú)感覺(jué)障礙，主訴軀體沉重，翻身困難。部分病人能逐漸恢復(fù)，也有些病人病情不斷惡化，終至截癱。其發(fā)生原因有各種推測(cè)，如①病人原有動(dòng)脈硬化、血管腔狹窄，故常見(jiàn)于老年人；②局麻藥中腎上腺素濃度過(guò)高，引起脊髓前動(dòng)脈持久收縮；③麻醉期中有較長(zhǎng)時(shí)間低血壓。,4. 常用局麻藥,(三) 骶管阻滯 經(jīng)骶裂孔將局麻藥注入骶管腔內(nèi)，阻滯骶脊神經(jīng)，稱骶管阻滯，是硬膜外阻滯的一種。,1. 適

12、應(yīng)證和禁忌證適用于直腸、肛門(mén)和會(huì)陰部手術(shù)禁忌證為穿刺部位感染和骶骨畸形。,2.    穿刺（1）體位：側(cè)臥或俯臥（2）定位：病人取側(cè)臥位或俯臥位。側(cè)臥位時(shí)腰背向后弓曲，兩膝向腹部靠攏。俯臥位時(shí)臀部墊一厚枕，兩腿略分開(kāi)，腳尖內(nèi)傾，腳后跟外旋，以放松臀部肌。穿刺前先摸清尾骨尖端，再沿中線向頭的方向按摸，約3—4cm處可摸到—個(gè)v形或U形凹陷，其兩旁各有一豆大骨質(zhì)隆起的骶角，此凹陷即骶裂孔。,（3）穿刺