碘對(duì)比劑

1、碘對(duì)比劑,對(duì)比劑的概念：,以醫(yī)學(xué)成像為目的，將某種特定物質(zhì)引入人體，以改變機(jī)體局部組織的影像對(duì)比度，這種被引入的物質(zhì)被稱(chēng)為“對(duì)比劑”過(guò)去曾稱(chēng)之為“造影劑”。,對(duì)比劑的種類(lèi),按對(duì)比劑的原子量和比重可分為兩類(lèi)：一類(lèi)是原子量高、比重大的物質(zhì)，如鋇劑和碘制劑，稱(chēng)陽(yáng)性對(duì)比劑；另一類(lèi)是原子量小、比重低的物質(zhì)，如各種氣體，稱(chēng)陰性對(duì)比劑。陽(yáng)性對(duì)比劑：有鋇劑和碘劑。其中碘劑可分脂溶性對(duì)比劑（碘化油）和水溶性對(duì)比劑 。水溶性對(duì)比劑又分為無(wú)機(jī)碘化物（碘化鈉

2、）和有機(jī)碘化物（又分為由腎臟排泄-泛影葡胺，歐乃派克和由肝臟排泄-口服的碘蕃酸和靜注的膽影葡胺）。陰性對(duì)比劑：空氣、二氧化碳和氧氣。按檢查名稱(chēng)分：X線對(duì)比劑、磁共振對(duì)比劑（釓—二乙三胺五醋酸Gadolinium-DTPA）、超聲學(xué)對(duì)比劑,理想對(duì)比劑的標(biāo)準(zhǔn),1，無(wú)毒性、不引起反應(yīng)。2，對(duì)比強(qiáng)、顯影清楚。3，使用方便、價(jià)格低廉。4，易于吸收和排出。5，理化性能穩(wěn)定、久儲(chǔ)不變。,碘對(duì)比劑種類(lèi),現(xiàn)臨床檢查中常使用的對(duì)比劑：水溶性碘對(duì)

3、比劑、為三碘苯環(huán)的衍生物。1，單體離子型對(duì)比劑（1）優(yōu)路芬76％、復(fù)方泛影葡胺（滲透壓2100mosm/KgH2O） （2） 安其格納芬65％、泛影葡胺：滲透壓1500mosm/KgH2O 2，雙體離子型對(duì)比劑：碘克沙酸鈉 （滲透壓600-700mosm/KgH2O ）3，單體非離子型對(duì)比劑：優(yōu)維顯300、碘海醇300、碘異肽醇300等 （ 滲透壓600-700mosm/KgH2O）4，雙體非離

4、子型對(duì)比劑：伊索顯/碘曲侖 （等滲300 mosm/KgH2）,非離子型對(duì)比劑,是三碘苯甲酸酰胺類(lèi)結(jié)構(gòu)的衍生物，采用多醇胺類(lèi)，以取得高溶度和高親水性。由于不是鹽類(lèi)，水溶液中不產(chǎn)生離子，故稱(chēng)為非離子型對(duì)比劑。 非離子型對(duì)比劑由于生物安全性高、反映發(fā)生率低而輕，越來(lái)越受到重視，但這類(lèi)對(duì)比劑主要為國(guó)外產(chǎn)品，價(jià)格昂貴。,優(yōu)點(diǎn)：1）水溶液中不產(chǎn)生離子，故滲透壓低。2）在分子結(jié)構(gòu)中引入醇基 ，提高了親水性，降低了粘稠度。固病人耐受性好，副反

5、應(yīng)少。缺點(diǎn)：上述幾種非離子型對(duì)比劑具有低滲壓高親水性和低粘度的優(yōu)點(diǎn)，但其滲透壓仍高于血液，仍可誘發(fā)神經(jīng)中毒癥狀，建議不用脊髓造影和腦室、腦池造影。現(xiàn)經(jīng)研究開(kāi)發(fā)了非離子型二聚體-伊索顯或威派克，碘含量高。在高濃度時(shí)，與血管也是等滲的，適用于全部脊髓和腦池造影CT掃描，生物安全性高。,非離子型對(duì)比劑的優(yōu)缺點(diǎn),碘對(duì)比劑適應(yīng)癥、禁忌癥,用途廣泛，有血管造影、尿路造影、CT增強(qiáng)、DSA等嚴(yán)重的肺心、肝腎功能不全、體質(zhì)狀況極差、有過(guò)敏傾向、糖尿

6、病、多發(fā)性骨髓瘤、重癥肌無(wú)力、高胱氨酸尿病人慎用。禁忌癥：對(duì)碘過(guò)敏、嚴(yán)重甲亢，妊娠及急性盆腔炎時(shí)，禁行子宮輸卵管造影。,注意：非離子型對(duì)比劑雖然具有明顯的優(yōu)勢(shì)，生物安全性高，可用于各種檢查，是高危因子的病人首選的對(duì)比劑，但從上述的適應(yīng)癥和禁忌癥中可以知道非離子型對(duì)比劑同樣可以引起一系列反應(yīng)，只是反應(yīng)發(fā)生率較低、輕度而已。特別是在CT增強(qiáng)和CTA以及DSA反復(fù)多次應(yīng)用對(duì)比劑，對(duì)比劑用量大，注射速度快，造成對(duì)比劑反應(yīng)的可能性加大，在施行檢

7、查中應(yīng)有一系列的對(duì)應(yīng)防范措施。,對(duì)比劑的藥理作用,上述離子型和非離子型對(duì)比劑都有高的水溶性及低的血漿蛋白結(jié)合力。自靜脈注入后，大量地分布于血管中（不包括腦脊液），并通過(guò)腎臟排泄，正常情況下排空時(shí)間為4小時(shí)。經(jīng)靜脈注射的對(duì)比劑，90%經(jīng)腎臟排泄，僅少量（腎小球?yàn)V過(guò)率正常時(shí)，小于2％）可經(jīng)膽道系統(tǒng)排泄；還有微量經(jīng)小腸、胃、唾液腺和汗腺排泄。注意對(duì)比劑不能透過(guò)血腦屏障。,對(duì)比劑經(jīng)靜脈注射后，其藥學(xué)濃度隨時(shí)間而變化，注射后約15秒，腹主動(dòng)脈即達(dá)

8、最大強(qiáng)化，至20秒時(shí)迅速下降至峰值的1/7。此后，由于再循環(huán)的作用，血藥濃度還有幾個(gè)小時(shí)的回升。從注射開(kāi)始至血管內(nèi)對(duì)比劑達(dá)到最高濃度（峰值）的時(shí)間，稱(chēng)為峰值時(shí)間。對(duì)比劑注射的量和速度決定注射所需時(shí)間，但對(duì)峰值時(shí)間的影響很小。對(duì)比劑進(jìn)入血液循環(huán)后，與不含對(duì)比劑的血液混合，因?qū)Ρ葎┖苌倥c血漿蛋白結(jié)合，也很少進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，所以對(duì)比劑迅速通過(guò)毛細(xì)血管壁彌散到細(xì)胞外間隙，使血管內(nèi)濃度迅速下降。,對(duì)比劑團(tuán)注的動(dòng)力學(xué)特征決定了實(shí)質(zhì)臟器的強(qiáng)化特點(diǎn)：1）臟

9、器的供血?jiǎng)用}及其分支強(qiáng)化顯影，稱(chēng)為動(dòng)脈期（灌注期，Infusion phase）；2）接著臟器均勻強(qiáng)化，實(shí)質(zhì)內(nèi)結(jié)構(gòu)可辨，稱(chēng)為實(shí)質(zhì)期；3）由于新的血液流入，使臟器強(qiáng)化減弱，只有靜脈保持輕度強(qiáng)化，稱(chēng)為靜脈期；4）最后血液和臟器的對(duì)比劑濃度基本一致，稱(chēng)為平衡期。為取得良好的增強(qiáng)效應(yīng)，提高病變的檢出率及鑒別診斷的能力，CT掃描應(yīng)在實(shí)質(zhì)期或靜脈期之前完成。,碘過(guò)敏試驗(yàn),1、  試驗(yàn)方法：（1）口服法：口服5%~10%碘化鉀5ml，每日

10、3次，共3天，觀察結(jié)果。（2）皮內(nèi)注射法：取碘對(duì)比劑0.1ml作皮內(nèi)注射，20分鐘后觀察結(jié)果。（3）靜脈注射法：取碘對(duì)比劑1ml（30%泛影葡胺1ml）于靜脈內(nèi)緩緩注射，5~10分鐘后觀察結(jié)果。,2、  結(jié)果判斷：,（1）口服者有頭暈、心慌、惡心嘔吐、蕁麻疹等癥狀為陽(yáng)性。（2）皮內(nèi)注射者局部有紅腫硬塊，直徑超過(guò)1cm為陽(yáng)性。（3） 靜脈注射者觀察有無(wú)全身反應(yīng)，如有BP、P、R和面色等改變?yōu)殛?yáng)性。有少數(shù)患者過(guò)

11、敏試驗(yàn)陰性，但在注射碘對(duì)比劑時(shí)發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，故造影時(shí)仍需備好急救藥品，作好過(guò)敏反應(yīng)的處理。,對(duì)比劑副反應(yīng)的分類(lèi)（分四度）,1、（輕度）：有打噴嚏、咳嗽、皮膚發(fā)紅、蕁麻疹，面潮紅、惡心、嘔吐、眼瞼浮腫等。2、（中度）：有輕度血壓下降以及合并心動(dòng)過(guò)速、輕度喉頭痙攣水腫引起的呼吸困難、痙攣性咳嗽等。3、（重度）：可出現(xiàn)面部水腫、咽喉及肺部水腫 、支氣管痙攣、哮喘或呼吸困難、癲癇、昏厥、癱瘓、休克（心動(dòng)過(guò)速、血壓驟降） ，甚至死亡。4、（

12、遲發(fā)性反應(yīng)）：注射碘對(duì)比劑1小時(shí)-1周內(nèi)也可出現(xiàn)各種退發(fā)性不良反應(yīng)，如：惡心、嘔吐、頭痛、骨骼肌肉疼痛、發(fā)熱等。,副反應(yīng)的高危因素,副反應(yīng)發(fā)生的原因是多方面的 主要高危因素有：（1）腎功能不全，糖尿病，多發(fā)性骨髓瘤及失水引起的血粘度增加（2）有過(guò)敏史包括對(duì)造影劑過(guò)敏，青霉素過(guò)敏，及有過(guò)敏性的疾病如：哮喘，蕁麻疹，枯草熱等（3）年齡因素：小于1歲和大于60歲的患者最好選用非離子型對(duì)比劑。補(bǔ)體激活，促使過(guò)敏毒素、組胺釋放引起平滑

13、肌收縮、血管滲出增加等反應(yīng)。,1）給藥方式：對(duì)比劑的濃度、劑量、速度和注入部位與反應(yīng)和發(fā)生有關(guān)；高濃度、大劑量和注射速度過(guò)快將增加反應(yīng)發(fā)生的機(jī)會(huì)。2）對(duì)比劑本身：對(duì)比劑反應(yīng)與對(duì)比劑的離子性、對(duì)比劑的滲透壓、粘稠度以及對(duì)比劑毒性有關(guān)。離子可引起對(duì)比劑反應(yīng)；粘稠度大在微血管內(nèi)形成異物團(tuán)，造成局部缺血缺氧，引起組胺釋放；滲透壓高：內(nèi)皮一血管屏障破壞，紅細(xì)胞損害，一過(guò)性高血容量，腎臟毒性，心臟毒性（心率不齊，房顫等）及血管擴(kuò)張；對(duì)比劑分子可引

14、起血清補(bǔ)體的激活，促使釋放過(guò)敏毒素、組織胺等，引起平滑肌收縮、微血管增滲等反應(yīng).,副反應(yīng)的發(fā)生原因,3）焦慮和恐懼作用：因?yàn)橹袠猩窠?jīng)系統(tǒng)在對(duì)比劑副反應(yīng)中起一定的作用。在造影前盡量使病人放松，消除焦慮和恐懼心理就能降低副反應(yīng)的發(fā)生率。,對(duì)比劑副反應(yīng)的預(yù)防和治療,1.了解過(guò)敏歷史與做過(guò)敏試驗(yàn)。2.對(duì)病人作好解釋工作,消除恐懼心理。3.預(yù)防藥物的使用：(1)腎上腺皮質(zhì)激素（地塞米松）：前一天及注射前30分鐘服用。（2）鎮(zhèn)靜藥：魯米那，

15、注意麻醉狀態(tài)下不能預(yù)防副反應(yīng)。（3）造影前肌注苯海拉明，抗組胺藥。4.嚴(yán)格掌握禁忌癥。5.對(duì)比劑的選擇。6.急救物品的準(zhǔn)備。,治療原則,輕度：輕者可不必給藥而密切觀查，必要時(shí)可口服或注射抗過(guò)敏藥物，如苯海拉明、異丙嗉或注射地塞米松。中度：處理方案：給予抗過(guò)敏藥物地塞米松靜注、吸氧、葡萄糖滴注。其他對(duì)癥處理：氨茶堿靜脈注射以對(duì)抗支氣管痙攣。重度：處理方案：緊急心肺復(fù)蘇，氣管內(nèi)插管、吸氧、注射腎上腺素、地塞米松，體克可靜脈滴注多

16、巴胺，可靜脈注射地西泮控制癲癇，西地蘭靜脈注射治療肺水腫及左心衰，嚴(yán)重心律失?？捎冒⑼衅芳靶穆善降人幬铩?注意點(diǎn)：,1.休克：仰臥，抬高足部，以增加回心血量。保持呼吸道通暢，用舌鉗拉出舌以免舌后墜，阻塞氣道，同時(shí)，要清除咽部分泌物，頭偏向一側(cè)，以免嗆入氣管引起窒息。給氧。建立循環(huán)：行心肺復(fù)蘇術(shù)。靜脈通道給藥。,2.給藥：腎上腺素：為敏性休克的首選藥，使心肌收縮加強(qiáng)，心率加快，心肌耗氧量增加，使皮膚粘膜及內(nèi)臟小血管收縮，但冠狀

17、血管和骨骼肌血管則擴(kuò)張，還有松馳支氣管和胃腸道平滑肌的作用。去甲腎上腺素為腎上腺素能神經(jīng)末梢釋放的主要介質(zhì)，具有很強(qiáng)的備管收縮作用，使全身小動(dòng)脈與小靜脈都收縮（冠狀血管擴(kuò)張_，外周阻力增高，血壓上升。）興奮心肌及抑制平滑肌的作用比腎上腺素弱。臨床上主要利用其升壓作用，應(yīng)用于各種休克，提高血壓，保證重要器管的血液供應(yīng)。腎上腺皮質(zhì)激素：保護(hù)心肌，舒張血管，改善微循環(huán)，增加ATP生成，改善酸中毒，并有抗毒抗過(guò)敏作用。 應(yīng)用血管收縮劑，以

18、小劑量、低濃度、短時(shí)為宜。安定：靜脈注射速度應(yīng)緩慢，1mg/分鐘，抑制呼吸的作用。靜脈注射氨茶堿，必須稀釋后緩慢注入，需用50%G.S20ml稀釋后注入，需>5分種，注射過(guò)快，濃度過(guò)高可引起頭暈、心悸、血壓驟降等嚴(yán)重反應(yīng)。,3.在搶救過(guò)程中，應(yīng)隨時(shí)注意并發(fā)癥的出現(xiàn)，要做到早發(fā)現(xiàn)、早處理。否則，不但可使病情復(fù)雜化，甚至危及生命。,血管CT增強(qiáng)時(shí)行高壓注射易打破血管而注入外組織引起化學(xué)性蜂窩組織炎或引起窄間隙處小血管閉塞而導(dǎo)致組織