碘對比劑過敏反應(yīng)臨床表現(xiàn)及相應(yīng)處理

1、2024/3/3,1,碘對比劑過敏反應(yīng)臨床表現(xiàn)及相應(yīng)處理東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院放射科2015-9-19,2024/3/3,2,發(fā)展經(jīng)歷,碘造影劑的發(fā)展經(jīng)歷了從無機碘到有機碘，從一碘、二碘至三碘，從離子型到非離子型等階段。20世紀(jì)50年代研制的離子型單體造影劑性質(zhì)穩(wěn)定，對比良好，但其滲透壓高，毒副反應(yīng)較大。20世紀(jì)80年代開發(fā)出的以歐乃派克、優(yōu)維顯為代表的非離子型單體造影劑，均為三碘苯甲酸的衍生物。與離子型單體造影劑區(qū)別在于：去掉陽離

2、子，降低滲透毒性；去掉羧基，降低神經(jīng)毒性；添加4～6個羥基，增加親水性，提高水溶度，降低粘度和化學(xué)毒性。目前已經(jīng)廣泛用于心臟、血管造影和CT增強掃描。非離子型二聚體造影劑的問世標(biāo)志著造影劑發(fā)展史上的一個里程碑，其代表藥物為威視派克，最大特點就是達(dá)到了真正意義上的和血漿等滲.,2024/3/3,3,目前國內(nèi)臨床常用的非離子型碘造影劑，包括有碘普胺（優(yōu)維顯、Iopromide、Ultravist）、碘海醇（歐乃派克、Iohexol、Omni

3、paque）、碘帕醇（碘必樂、Iopamiro）、碘佛醇（安射力、Ioversol、Optiray）、碘克沙醇（威視派克、Iodixnaol、Visipaque）、碘曲侖（伊索顯、Iotrolan、Isovist）等幾種產(chǎn)品。,2024/3/3,4,碘造影劑不良反應(yīng)的分類,碘造影劑的不良反應(yīng)在臨床上可分為兩類，一類與劑量、注入方式、速度無關(guān)，即特異質(zhì)反應(yīng)或過敏樣反應(yīng)，其癥狀與變態(tài)反應(yīng)分型中的Ⅰ型反應(yīng)（速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)，IgE抗體介導(dǎo)肥大細(xì)

4、胞釋放組胺等多種生物活性介質(zhì)）類似，根據(jù)臨床癥狀的嚴(yán)重程度又可以分為輕、中、重度三型；,2024/3/3,5,,另一類與劑量、注入方式、速度有關(guān)，即非特異質(zhì)反應(yīng)或物理化學(xué)反應(yīng)，其發(fā)生率和嚴(yán)重性隨造影劑劑量及給藥速度的增加而增加，與造影劑的滲透性、水溶性、電荷和粘滯度有密切關(guān)系，表現(xiàn)為迷走神經(jīng)反應(yīng)、造影劑腎病、心血管反應(yīng)、造影劑外滲和遲發(fā)反應(yīng)。,2024/3/3,6,過敏樣反應(yīng)定義,在接受非離子型碘造影劑血管內(nèi)注射后1小時之內(nèi)發(fā)生過敏樣反

5、應(yīng)的病例被確定為陽性病例，參照美國放射學(xué)會2004年修訂的分型標(biāo)準(zhǔn)（目前國際上尚無統(tǒng)一的分型標(biāo)準(zhǔn)），根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)分為輕、中、重度三型，并根據(jù)臨床不同分型采用不同的治療策略。,2024/3/3,7,美國放射學(xué)會2004年修訂的分型標(biāo)準(zhǔn)及處理原則,輕度過敏樣反應(yīng)：局限性蕁麻疹、皮膚搔癢、流涕、惡心、嘔吐、多汗、咳嗽、眩暈；出現(xiàn)此類反應(yīng)時，停止注射，讓患者安靜休息，做好安慰及解釋工作，讓患者松弛，深呼吸，觀察反應(yīng)發(fā)展的動態(tài)。處理方法

6、：一般不需用藥，癥狀可自行緩解，如需處理可靜脈推注地塞米松10 mg。安靜休息,吸新鮮空氣,大量飲水,服抗組織胺藥,或靜脈注地塞米松10 mg，非那根25 mg肌注,或苯海拉明25 mg。嚴(yán)密觀察30 min后方可讓患者離去。,2024/3/3,8,中度過敏樣反應(yīng)：劇烈嘔吐、廣泛性蕁麻疹、頭痛、面部水腫、喉頭水腫、輕度支氣管痙攣或呼吸困難、心悸、心動過速或心動過緩、輕度和暫時性低血壓、腹痛。此類反應(yīng)表現(xiàn)較危急，應(yīng)立即停止注射造影劑。

7、處理方法：(1)吸氧，保持呼吸道通暢，患者平躺并保持新鮮空氣，鼻導(dǎo)管給氧或面罩給氧。(2)抗過敏藥，如非那根25 mg肌注，地塞米松5～10 mg靜滴。(3)對無高血壓、心臟病、甲亢患者,用腎上腺素0.25～0.50 mg皮下或肌內(nèi)注射，危急時可稀釋后緩慢靜脈注射,地塞米松10 mg靜脈注射，可反復(fù)給藥。(4)當(dāng)血壓下降合并心動過緩(血管迷走神經(jīng)反應(yīng))時，快速滴注血漿代用品500～1 000 ml，阿托品0.5～3.0 mg，靜脈注射

8、;異丙腎上腺素0.25～0.50 mg，緩慢靜脈注射。(5)出現(xiàn)呼吸困難，痙攣性咳嗽可用氨茶堿0.25 g靜脈注射(0.25～0.50 g/次，以50%葡萄糖溶液20～40 ml稀釋后緩慢靜注，不得少于5 min注完;糖皮質(zhì)激素250～500 mg潑尼松龍，靜脈注射，5～10 min后起效。(6)必要時可靜脈給予安定10 mg以鎮(zhèn)靜。(7)喉頭水腫者用地塞米松5 mg，加腎上腺素1 mg作喉頭噴霧。(8)呼吸抑制時，給呼吸中樞興奮劑，如

9、尼克剎米(0.25～0.50 g/次，皮下或肌內(nèi)間歇靜注。,2024/3/3,9,,重度過敏樣反應(yīng)：循環(huán)衰竭：血壓下降、脈搏細(xì)速、意識模糊、知覺喪失、心臟驟停。呼吸衰竭：喉與支氣管痙攣，呼吸困難，并發(fā)肺水腫則吐大量泡沫樣或粉紅色痰。過敏性體克—面色蒼白、四肢青紫、發(fā)冷、呼吸困難、肌肉痙攣、血壓下降、心跳停止、意識喪失、可有驚厥等。上述反應(yīng)的出現(xiàn)，往往危及生命。,2024/3/3,10,處理方法：必須迅速通知有關(guān)科室及急診科醫(yī)師，就地急救

10、處理。(1)出現(xiàn)休克(心動過緩，血壓驟降)時，立即取半坐位面罩吸氧，(2)建立靜脈通道，快速滴注血漿代用品或林格氏液1 500～2 000 ml，(3)腎上腺素0.25～1.0 mg靜脈注射，每隔10～15 min檢查心功能，用藥劑量依治療效果而定，最大劑量為1 mg;(4)靜脈注射糖皮質(zhì)激素，在5～10 min后見效。多巴胺200 mg加入250 ml溶液，15～30滴/min，靜脈滴注，劑量視效果而定。(5)支氣管痙攣、喘鳴、哮喘急

11、性發(fā)作時患者置于座位，面罩吸氧，氨茶堿0.25 g靜脈注射，腎上腺素0.1～0.3 mg靜脈注射，必要時加量至1 mg，視需要給安定10 mg靜脈注射。(6)喉頭水腫出現(xiàn)可行氣管插管或大針頭穿刺氣管給氧，必要時將氣管切開。(7)肺水腫可行氣管插管，加壓給氧，并靜脈注射速尿40 mg，可給嗎啡10～15 mg靜脈注射。通過一系列對癥急救處理，癥狀緩解后還需留院治療。,2024/3/3,11,截止到2001年，美國每年有超過一千三百萬例的患

12、者在接受診查和治療的過程中會使用血管內(nèi)造影劑，據(jù)統(tǒng)計在使用高滲性離子型造影劑的人群中4%～12%的患者會經(jīng)歷過敏樣反應(yīng)，嚴(yán)重過敏樣反應(yīng)的發(fā)生率達(dá)0.16%。近年來隨著低滲性造影劑的推廣使用，過敏樣反應(yīng)的發(fā)生頻率明顯下降，Katayama等報告的日本一項337,647例樣本臨床試驗中統(tǒng)計非離子型造影劑組的過敏樣反應(yīng)發(fā)生率降至3.13%，嚴(yán)重反應(yīng)的發(fā)生率降至0.04%，男性的發(fā)生率（2.93%）雖低于女性（3.35%），但兩者之間無統(tǒng)計學(xué)差

13、異。Wolf 等報告的一項7,170例樣本的臨床試驗中，非離子型造影劑輕、中、重度反應(yīng)的發(fā)生率分別為0.58%、0.11%、0%。,2024/3/3,12,由于對比劑反應(yīng)尤其是重度反應(yīng)常和劑量無關(guān)，1ml的試驗劑量就可能產(chǎn)生致命的特異質(zhì)反應(yīng)，臨床對判斷標(biāo)準(zhǔn)的理解程度不同可致陽性結(jié)果不一定發(fā)生過敏反應(yīng)，而敏試陰性也可能在用藥后立即發(fā)生或數(shù)小時后發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，試驗的假陽性率及假陰性率均很高。在日本進(jìn)行的一項包括337，000多例的多中心

14、臨床研究結(jié)果表明：碘對比劑過敏試驗（包括離子型和非離子型）意義并不大。2013年最新版藥品說明書，“不推薦使用小劑量對比劑做過敏試驗，因為這沒有預(yù)測價值。此外，過敏試驗本身偶爾也會引起嚴(yán)重甚至致命的過敏反應(yīng)”。國外醫(yī)院已經(jīng)取消過敏試驗數(shù)十年，國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院也不作這種"過敏試驗"。取消碘對比劑過敏試驗符合藥事管理規(guī)定，也與國際法規(guī)相一致。,2024/3/3,13,碘造影劑過敏反應(yīng)的預(yù)防,1、詳細(xì)詢問既往史、現(xiàn)病史及過敏

15、史 每例患者都有應(yīng)用造影劑后發(fā)生不良反應(yīng)，甚至是嚴(yán)重過敏反應(yīng)的潛在危險性，因此需要事先詳細(xì)詢問病史。對于過敏體質(zhì)、有藥物過敏史、甲亢、嚴(yán)重肝腎功能不全、肺氣腫、活動性肺結(jié)核患者，應(yīng)謹(jǐn)慎使用含碘造影劑。2、完善搶救措施 放射科造影室必須準(zhǔn)備好搶救過敏反應(yīng)的藥品器械。常用藥品有地塞米松、苯海拉明、鹽酸腎上腺素、氫化可的松、異丙嗪、多巴胺、阿拉明、尼可剎米、氨茶堿等，搶救器械有聽診器、血壓計、吸痰器、氧氣瓶、簡易人工呼吸器。,2024/3/