麻醉病人過敏類過敏反應

1、麻醉病人過敏/類過敏反應,,圍術期的過敏反應（Anaphylaxis）,是一種嚴重的，危及生命的，全身性或系統(tǒng)性速發(fā)超敏反應。這種過敏反應可以是免疫球蛋白特異性抗體（IgE）介導的，也可以是非IgE介導的。,,而文獻報道麻醉過程中發(fā)生嚴重過敏反應者有90%～100%會出現(xiàn)低血壓和循環(huán)衰竭，37%～39%發(fā)生支氣管痙攣。據(jù)報道，麻醉藥物誘發(fā)的嚴重過敏反應致死率可達6%，是圍術期風險增高的重要因素。,,,圍麻醉期過敏反應的特點,用藥種類多，

2、過敏反應幾率高復合用藥多，致敏原難尋找過敏史比過敏反應更重要病人主訴少，診斷靠指標急救條件好，治療成功率高,麻醉病人過敏/類過敏反應的發(fā)生率David ,et al .anesth analg,2003,97:1381,難以估計目前估計值 1/3500-13000澳大利亞值 1/10000-20000挪威報道值 1/6000女性/男性 3/1,相關致敏原Laxenaire, et al. BrJ Anesth,20

3、01,87:549-558,,,,,,圍麻醉期嚴重過敏反應一例作者：吳霞，孫杰，丁正年，南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院麻醉科,患者，男，65歲，體重75kg，ASAⅡ級，心功能Ⅱ級。因“胃上皮內瘤變”入院行手術治療。患者既往有高血壓病史8年，BP最高達190/100mmHg，不規(guī)律服用降壓藥物（包括珍菊降壓片、利血平、丹參和降壓靈）。

4、 臨床麻醉學雜志2014年11月第30卷第11期,,第一次麻醉前已停用上述藥物約1個月左右，改為硝苯地平控釋片與纈沙坦氫氯噻嗪片，BP控制在140～170/95～105mmHg。術前ECG、超聲心動圖和實驗室檢查均無異常?；颊呒韧鶎η嗝顾仡愃幬镞^敏，無其他藥物食物過敏史。,,當?shù)蒯t(yī)院擬行胃癌根治術，麻醉誘導時靜脈滴注頭孢米諾鈉，同時靜脈推注咪達唑侖、芬太尼后突然出現(xiàn)

5、BP下降，神志不清，心跳驟停。經(jīng)搶救后意識恢復，轉入我院手術治療,,術前肌注阿托品0.5mg及苯巴比妥鈉0.1g，麻醉前常規(guī)開通右上肢靜脈，輸入復方乳酸鈉。 常規(guī)心電監(jiān)護，有創(chuàng)橈動脈壓（ART）160/95mmHg，HR90次/分，SpO292%。麻醉誘導過程：面罩給氧，緩慢靜推丙泊酚20mg，觀察1min無異常，繼續(xù)緩慢推注丙泊酚60mg、地塞米松10mg、咪達唑侖3rng、維庫溴銨8mg、芬太尼0.2mg。,,氣管插管

6、順利，連接麻醉機行IPPV：VT600ml，RR12次/分，I：E1：2，PETCO235～40mmHg。麻醉維持：丙泊酚44μg·kg-1·min-1、苯磺酸順式阿曲庫銨1.3μg·kg-1·min-1、瑞芬太尼0.04pg·kg-1·min-1。氣管插管后約10min，ART從130/80mmHg持續(xù)下降至90/60mmHg左右，HR未見明顯變化。給予去氧腎上腺素100～2

7、00越后，BP上升至120/80mmHg后又下降，最低降至52/39mmHg，HR降至63次/分。停止所有麻醉維持藥物，立刻給予腎上腺素數(shù)次，每次10～50μg，HR增快，BP逐漸上升。 低血壓持續(xù)10min左右。頸部和胸部可見散在皮疹。后患者生命體征平穩(wěn)，血氣分析無異常，暫停手術，拔除氣管導管，送入ICU。,,因患者要求再次手術再次行全身麻醉。入室時ART165/85mmHg，HR90次/分，SpO296%。麻醉誘導：吸

8、入3%七氟醚，靜脈緩慢推注芬太尼0.3mg、苯磺酸順式阿曲庫銨10mg。3～4min后BP持續(xù)下降至60/45mmHg，HR65次/分。緊急氣管插管，連接麻醉機行IPPV，VT600ml，RR12次/分，I：E1：2。此時患者全身潮紅，可見大量散在皮疹，氣道峰壓由12 cmH2O增至19 cmH2O左右。ECG示ST段逐漸抬高。給予反復靜脈推注腎上腺素1～5mg、去甲腎上腺素1～3mg，同時復方乳酸鈉和6%羥乙基淀粉

9、快速擴容，5%碳酸氫鈉糾酸，以及1.5g甲強龍等對癥治療。,,氣管插管后約45min，患者突發(fā)室顫，緊急胸外按壓，并以360J直流電除顫，逐漸恢復竇性心律。復蘇成功后，聽診雙肺濕羅音，血氣分析示：PaO279mmHg，BE-9.5mol/L。繼續(xù)予擴容、利尿、糾酸，持續(xù)泵注腎上腺素0.1～0.2μg·kg-1·min-1、去甲腎上腺素0.4～0.5μg·kg-1·min-1，維持BP135/75m

10、mHg，HR90～100次/分，同時給予5 cmH2O PEEP。 搶救中共用腎上腺素100mg、去甲腎上腺素50mg左右。暫停手術，待患者生命體征平穩(wěn)后，帶氣管導管入ICU，繼續(xù)對癥支持治療，4d后安全返回普通病房。,,,,1）預防為主。麻醉訪視時應詳細詢問包括過敏史在內的病史，避免使用易過敏的藥物，必要時需行體內和體外的診斷性試驗。2）做好充分術前準備，備好急救設備和藥品。3）全麻藥丙泊酚、肌松

11、藥阿曲庫銨、地塞米松等都有過敏反應發(fā)生的報道。同時幾乎所有的肌松藥都可能誘發(fā)肥大細胞和嗜堿粒細胞釋放組胺，引起類過敏或過敏反應。4）一旦發(fā)生藥物過敏，應快速輸注電解質溶液，維持有效循環(huán)容量；及時給予腎上腺素；循環(huán)受嚴重抑制時可持續(xù)靜注苯腎上腺素、去甲腎上腺素、血管加壓素和胰高血糖素；緩解支氣管痙攣；靜注腎上腺皮質激素、抗組胺藥物的聯(lián)合應用等。,麻醉藥物誘發(fā)的嚴重過敏反應,皮膚粘膜癥狀可表現(xiàn)為皮膚潮紅，各種皮疹（尤其是大風團樣丘疹），皮

12、下血管神經(jīng)性水腫，全身皮膚水腫，鼻、眼、咽喉粘膜水腫。呼吸道方面可表現(xiàn)為唾液及痰液分泌增多，喉痙攣，支氣管痙攣，肺內出現(xiàn)哮鳴音及濕啰音。循環(huán)系統(tǒng)方面可表現(xiàn)為低血壓，心動過速，或迅速進展為嚴重心律失常甚至循環(huán)衰竭。,,目前國際公認的診斷標準，即予麻醉藥物后15分鐘內出現(xiàn)皮膚粘膜表現(xiàn)、呼吸道方面表現(xiàn)和循環(huán)系統(tǒng)方面臨床癥狀中的任意兩組，且皮膚試驗陽性，為明確診斷圍術期嚴重過敏反應的患者。,,血清類胰蛋白酶的檢測在過敏反應的診斷中也起到重要

13、作用血清類胰蛋白酶在出現(xiàn)過敏反應后的0.5～1.5小時后達到高峰，在過敏反應發(fā)生12～14小時后恢復基線水平。因此需要在三個時間點（分別為過敏反應發(fā)生后即刻、發(fā)生后1～2小時和發(fā)生后24小時）分別采血檢測血清類胰蛋白酶的水平來診斷是否發(fā)生過敏反應,,過敏原的診斷主要依賴于皮膚試驗和血清學試驗。皮膚試驗包括點刺試驗和皮內試驗。皮膚試驗依然是檢測IgE介導的過敏反應的金標準，主要通過患者皮膚上的肥大細胞與可疑過敏原進行接觸來進行診斷。雖然

14、皮膚試驗的假陽性率較高，但在有過敏反應病史的病例中，陽性結果對判斷變應原有很高的價值。血清學試驗主要包括IgE介導的放射性過敏原吸附試驗（Radioallergosorbent Test，RAST）和嗜堿性粒細胞活化試驗（Cellular Allergen Stimulation Test,CAST）等。RAST可證實特異性IgE抗體的存在，用于診斷IgE介導的嚴重過敏反應特異度較高，但目前臨床上少有麻醉藥物相關的特異性IgE檢測服務，