麻醉前評(píng)估與手術(shù)決策常見問題辨析_第1頁
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1、www.themegallery.com,低血鉀患者的麻醉與手術(shù)指征能放寬嗎?,單純的低血鉀已不像過去傳統(tǒng)的認(rèn)為有界定標(biāo)準(zhǔn)(3.5mmol/L),低于該值將考慮延期手術(shù)。低血鉀和鉀缺乏是兩個(gè)不同的概念,低血鉀完全可以在機(jī)體鉀總量不缺乏的情況下表現(xiàn)出來。 低血鉀雖然理論上對(duì)機(jī)體各個(gè)系統(tǒng)的功能影響很大,但大量的麻醉臨床實(shí)踐證明,臨床表現(xiàn)出的有害性遠(yuǎn)沒有理論預(yù)計(jì)的多和嚴(yán)重。因此,對(duì)于無癥狀的慢性低血鉀(3.3-3.5 mmol/L)病

2、人無需延期手術(shù),甚至不必行鉀鹽治療。有臨床報(bào)道,反復(fù)復(fù)查血鉀不低于3.0 mmol/L、心電圖沒有改變的無癥狀患者,麻醉或圍術(shù)期心律失常的發(fā)生率并不增加。 值得提醒的是,急性血鉀降低(小于3.0 mmol/L),并伴發(fā)心臟并發(fā)癥危險(xiǎn)因素(近期心肌梗死、充血性心力衰竭、洋地黃中毒、心律失常、缺血性心臟病及高血壓長(zhǎng)期服用利尿藥及強(qiáng)心甙)的患者應(yīng)延期手術(shù),即便是輕度的低血鉀癥亦是不適宜的,應(yīng)進(jìn)行補(bǔ)鉀。,www.themegallery

3、.com,,婦女月經(jīng)期為什么需延期手術(shù)?,,,Less,More,經(jīng)期婦女常有纖溶亢進(jìn),可能會(huì)繼發(fā)術(shù)中或術(shù)后出血過多;,經(jīng)期婦女由于激素水平低下,其應(yīng)激與抗病能力均下降,可能增加術(shù)后感染率,女性激素的急劇變化可能導(dǎo)致經(jīng)期婦女自主神經(jīng)功能的調(diào)節(jié)作用失常,不利于循環(huán)系統(tǒng)功能保持穩(wěn)定。,www.themegallery.com,如何界定麻醉手術(shù)前發(fā)熱病人是否延期手術(shù)?,,,,,發(fā)熱的熱度不是界定是否延期手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn),關(guān)鍵的問題是能否

4、明確發(fā)熱的原因,是否是呼吸道感染的先兆,有無惡性高熱的誘因和征象,是否與天氣或藥物有關(guān),有無其他隱匿性感染灶,www.themegallery.com,擇期手術(shù)的病人病情控制的標(biāo)準(zhǔn),www.themegallery.com,擇期手術(shù)的病人病情控制的標(biāo)準(zhǔn),1:循環(huán)系統(tǒng): 心肌梗塞6個(gè)月內(nèi)手術(shù)者,圍手術(shù)期心肌再梗的幾率很高,所以心梗病人手術(shù)盡可能至心梗后6個(gè)月后進(jìn)行 收縮壓>180mmHg和(或)舒張壓>110m

5、mHg]則需要延期手術(shù),待??茣?huì)診調(diào)整后安排手術(shù)。主要應(yīng)該考慮的不是高血壓本身,而是高血壓的繼發(fā)性臟器功能損害是否嚴(yán)重。2:呼吸系統(tǒng): 急性呼吸道感染:術(shù)后極易并發(fā)肺不張和肺炎,擇其手術(shù)必須推遲到治愈后1-2周手術(shù)。3:代謝性疾病及內(nèi)分泌系統(tǒng) 空腹血糖維持在6.1-7.2mmol/L,最高不能超過11.2mmol/L,無酮血癥,尿酮體陰性。,www.themegallery.com,,4:凝血系統(tǒng): H

6、ct沒有確定的最小值,而決定于臨床癥狀。麻醉科建議:患者有系統(tǒng)性疾病但代償良好(ASA III級(jí)),Hct最低為24%。而患者有冠狀動(dòng)脈疾病或者其他明顯血管功能不全者,Hct應(yīng)保持在30%以上。創(chuàng)傷及潛在多器官功能衰竭者,Hct應(yīng)大于35%。 保證外科手術(shù)順利進(jìn)行的最低血小板計(jì)數(shù)為50×109/L,凝血酶原時(shí)間和部分凝血活酶時(shí)間最低活動(dòng)度為20%-40%。即----pt>3秒,APTT>10秒有意義。

7、  經(jīng)期婦女常有纖溶亢進(jìn),可能會(huì)繼發(fā)術(shù)中或術(shù)后出血過多;經(jīng)期婦女由于激素水平低下,其應(yīng)激與抗病能力均下降,可能增加術(shù)后感染率,所以婦女月經(jīng)期需延期手術(shù)。 所有的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的陽性或陰性都不能成為暫停手術(shù)界定的絕對(duì)標(biāo)準(zhǔn),但麻醉醫(yī)師可以追求一個(gè)最佳決策,從病人的根本利益出發(fā),著眼于病人的最終結(jié)果而不是既得結(jié)果,這永遠(yuǎn)是這一問題的界定原則。,www.themegallery.com,麻醉醫(yī)生決策延期手或

8、不能手術(shù)有界定原則嗎,應(yīng)該有。從循證醫(yī)學(xué)的角度評(píng)判問題,麻醉醫(yī)師亦應(yīng)“事可為為之,事不可為不為之”。所有的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的陽性或陰性都不能成為延期或不行手術(shù)界定的絕對(duì)標(biāo)準(zhǔn),但麻醉醫(yī)師可以追求一個(gè)最佳決策,從病人的根本利益出發(fā),著眼于病人的最終結(jié)果而不是既得結(jié)果,這一點(diǎn)永遠(yuǎn)是這一問題的界定原則。,www.themegallery.com,如何從循證醫(yī)學(xué)角度思考麻醉臨床問題,麻醉醫(yī)師在以往的麻醉實(shí)踐中,往往處于相對(duì)被動(dòng)的局面。手術(shù)醫(yī)師以直接手術(shù)

9、通知的形式代替了麻醉醫(yī)師的臨床決策,跨過了許多臨床實(shí)際問題,而恰恰這些臨床問題是關(guān)乎醫(yī)療安全、病人生活質(zhì)量及術(shù)后并發(fā)癥與死亡率的重要因素。 例:一位伴有缺血型心臟病、心功能III~I(xiàn)V 級(jí),同時(shí)伴有腦栓塞一側(cè)肢體活動(dòng)障礙的89 歲老年人,因患側(cè)股骨頸骨折,疼痛明顯,因此家屬迫切要求行人工股骨頭置換術(shù)。雖經(jīng)內(nèi)科治療半月,伴隨疾病病情未有顯著改善。骨外科與內(nèi)科醫(yī)師分析病例后認(rèn)為病人尚有耐受手術(shù)可能,試探手術(shù)治療,并送麻醉手術(shù)通知單同

10、時(shí)請(qǐng)麻醉科醫(yī)師會(huì)診。麻醉醫(yī)師如何決策?手術(shù)或不手術(shù)?選用何種麻醉方式?治病還是維持生存?如果從EBM 角度來分析和思考,就不能簡(jiǎn)單回答這些問題,你必須收羅所有可能的證據(jù),分析病人承[擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)與得益,評(píng)估自己的麻醉技術(shù)是否能駕馭這種手術(shù),同時(shí)充分考慮病人及家屬的價(jià)值觀。 這就是一種典型的EBM 思維和解決問題的過程,需要麻醉醫(yī)師首先要有EBM 的思維方法和豐富的相關(guān)知識(shí),并正確運(yùn)用其方法學(xué)才能達(dá)到解決問題的目的。,www.them

11、egallery.com,那么我們有必要了解什么是循證醫(yī)學(xué),循證醫(yī)學(xué)的核心思想至少有著三方面的內(nèi)容:最佳臨床證據(jù)、臨床技能和患者價(jià)值觀。 麻醉與手術(shù)前評(píng)估是對(duì)患者手術(shù)麻醉做出決策的開始,也是麻醉醫(yī)生選擇和利用最佳證據(jù)、明確自我的臨床技能、整合患者價(jià)值觀來解決臨床麻醉實(shí)際問題的開始,是關(guān)系到整個(gè)麻醉質(zhì)量的重要開端。 麻醉臨床技能是指運(yùn)用實(shí)踐技巧和既往經(jīng)驗(yàn)對(duì)麻醉患者的身體狀況、麻醉過程中呈現(xiàn)的問題、相應(yīng)干預(yù)措施的利弊等方面做

12、出判別和處理的能力。對(duì)自我臨床技能進(jìn)行評(píng)估,無形中對(duì)麻醉醫(yī)師的醫(yī)德修養(yǎng)提出更高的要求。過分依賴經(jīng)驗(yàn)、自信、高估自己對(duì)某種技能的駕馭能力都是與循證醫(yī)學(xué)思想相悖的。 循證醫(yī)學(xué)提倡以患者為中心而不是以疾病為中心,來使用與患者密切相關(guān)的臨床指標(biāo)。最佳決策不一定是完美決策,但永遠(yuǎn)優(yōu)于隨意決策。,www.themegallery.com,上面講到內(nèi)容則對(duì)我們麻醉醫(yī)生有了更多的要求,www.themegallery.com,麻醉醫(yī)生應(yīng)該做到,

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